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麻醉性镇痛药 高县人民医院麻醉科 余得水. 2 定义:疼痛是由现实或潜在的组织损 伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验 体会:治疗疼痛,感觉与情感并重 国际疼痛学会 ( IASP )

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1 麻醉性镇痛药 高县人民医院麻醉科 余得水

2 2 定义:疼痛是由现实或潜在的组织损 伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验 体会:治疗疼痛,感觉与情感并重 国际疼痛学会 ( IASP )

3 3 1999 : IASP 提出 “ 疼痛不仅是一 种症状,也是一种疾病 ” 2000 : WHO 提出 “ 慢性疼痛是一 类疾病 ” ,并将疼痛列为 “ 第 5 大生 命体征 ” 2007 :中国建立 “ 疼痛科 ”

4 4 Pain relief is a basic human right. 免除疼痛是患者的基本权利! 治疗疼痛,医务人员的责任!

5 5 疼痛并没有得到及时有效的控制,尤以亚洲国家严重, 普遍存在阿片成瘾恐惧症。 WHO已经联合IASP和国际麻醉剂控制委员会一起 呼吁降低阿片成本,改善对医用阿片类药物过分控制的 现状。 IASP发起年度性 “ 世界镇痛日 ” 活动,目的是使 “ 免除 疼痛 ” 的理念深入人心,进一步加深对 “ 免除疼痛是基本 人权 ” 的认识。

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8 8 2002-2006 年中国 / 美国吗啡消耗量

9 镇痛药 —— 是一类主要作用于中枢 神经系统,在意识清醒和其他感觉存 在的情况下选择性消除或缓解疼痛、 发热的药物。 麻醉性镇痛药 —— 若反复使用极 易产生依赖性的镇痛药,称为麻醉性 镇痛药。(属 “ 麻醉药品 ” 管理范畴)

10 在美国未被列入控制药物, 在我国未被列入麻醉药品 吗啡 芬太尼 美沙酮 哌替啶 布桂嗪 可待因 布托啡诺地佐辛 喷他佐辛 曲马多 绿色镇痛 — 药物滥用倾向低 精二药物 麻醉药物

11 临床应用的镇痛药分类 分类代表药物 阿片生物碱类镇痛药吗啡、可待因、罂粟碱 人工合成镇痛药哌替啶、芬太尼、美沙 酮 其他镇痛药布桂嗪、曲马多

12  轻度:一般可以忍受,能正常生活,主 要应用非甾体类抗炎药、止痛药(如阿司 匹林、扑热息痛、消炎痛、布洛芬等);  中度:为持续性疼痛,睡眠受到干扰, 食欲有所减退,主要应用弱阿片类药物 ( 如 可待因、曲马多、布桂嗪等 ) ;  重度:为睡眠和饮食受到严重干扰,疼 痛加剧,需要使用强阿片类药物 ( 如吗啡、 哌替啶 ) 。  WHO( 世界卫生组织 ) 的癌痛三 阶梯治疗方案可以使 85% 癌症患 者的疼痛得到有效缓解, 75% 以 上晚期患者的疼痛得以解除。

13 WHO 将癌症镇痛药物分为三个阶梯,对需用第三 阶梯药物镇痛的患者应使用强阿片类联合非阿片 类,再酌情使用辅助药 。 目前临床常用的强阿片类药物有盐酸哌替啶注射 液(度冷丁)、硫酸吗啡控释片(美施康定)及芬 太尼透皮贴(多瑞吉)等,三种药物分别通过肌 注、口服或直肠给药以及皮肤吸收三种不同的途径 给药。经合理利用可以缓解大多数( 80% )晚期癌 症患者的疼痛症状 。

14 我院麻醉药品使用调查分析: 吗啡用于其他镇痛药无效的急性锐痛,如 严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼 痛; 哌替啶用于各种剧痛,如创伤性疼痛、手 术后疼痛、麻醉前用药,或局麻与静吸复 合麻醉辅助用药等。

15 为何度冷丁不适于长期慢性癌痛 ? 度冷丁 是人工合成的阿片受体激动剂; 效力仅为吗啡的 1 / 10~1 / 8 ,肌内注射后 10 分钟出现镇痛作用,止痛作用维持时间短 ( 约 2 ~ 4 小时 ) ;

16 它在体内会产生一种名为去甲哌替啶的毒性 代谢物,对中枢神经系统有着明显兴奋毒 性; 在体内代谢缓慢,半衰期长,经常应用会产 生蓄积,依据蓄积浓度的高低分别产生战粟 感、震颤、抽搐、癫痫样惊厥大发作等严重 神经毒性症状。

17 注射 度冷丁 后,血中与随后脑内浓度迅速上升,容 易达到引起 “ 飘 ” 感的高浓度,是该药易发生流弊的主 要原因。 近20年来全球度冷丁的医疗消耗量呈下降趋势, 不少国家特别是发达国家已不用或少用度冷丁来缓解 慢性疼痛,我国许多医生长期习惯于给癌痛患者开写 度冷丁处方,造成我国度冷丁医疗消耗量不但不降, 反而呈上升的状况。当代提倡以吗啡作为缓解重度癌 痛的主要用药而非度冷丁,因此不易用于癌症患者长 期止痛治疗。

18 德国癌症治疗专家贝恩德教授说,目前,欧洲 多家权威部门一致推荐: 吗啡是治疗中至重度癌痛的首选药,口服是癌 痛治疗的最佳给药途径。 度冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛,它只可用 于短时急性疼痛,长期使用可导致中枢神经系 统毒性、肾脏损害等。

19 根据世界卫生组织和国家食品药品监督管理局指出的 癌症治疗三阶梯方案的要求,吗啡是治疗重度癌症的 代表性药物,我国国家食品药品监督管理局 1998 年 颁布的文件 ( 国药监安 ) ( 1998 ) 160 号规定,对癌症 病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况 决定剂量,这项规定体现三阶梯用药原则和吗啡类药 物的个体化给药原则 ( 即不受药典中关于吗啡极量限 制 ) 。

20 【药理毒理】 a) 本品为纯粹的阿片受体激动剂,有强大的镇痛作用,同 时也有明显的镇静作用,并有镇咳作用(因其可致成瘾 而不用于临床)。 b) 对呼吸中枢有抑制作用,使其对二氧化碳张力的反应性 降低,过量可致呼吸衰竭而死亡。 c) 本品兴奋平滑肌,增加肠道平滑肌张力引起便秘,并使 胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。可使外周血管 扩张,尚有缩瞳、镇吐等作用(因其可致成瘾而不用于 临床)。

21 【药代动力学】  皮下和肌内注射吸收迅速,皮下注射 30 分钟 后即可吸收 60% ,吸收后迅速分布至肺、肝、 脾、肾等各组织。  成人中仅有少量吗啡透过血、脑脊液屏障, 但已能产生高效的镇痛作用。可通过胎盘到达 胎儿体内。

22  消除 T1/2 为 1.7 ~ 3 小时,蛋白结合率 26% ~ 36% 。一次给药镇痛作用维持 4 ~ 6 小时。  本品主要在肝脏代谢, 60% ~ 70% 在肝内与葡 萄糖醛酸结合, 10% 脱甲基成去甲基吗啡, 20% 为游离型。  主要经肾脏排出,少量经胆汁和乳汁排出。

23 【不良反应】 1 . 连用 3 ~ 5 天即产生耐药性, 1 周以上可成 瘾,需慎用。但对于晚期中重度癌痛病人, 如果治疗适当,少见依赖及成瘾现象。 2. 恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便 秘、排尿困难、胆绞痛等。偶见瘙痒、荨麻 疹、皮肤水肿等过敏反应。

24 3 .本品急性中毒的主要症状为昏迷,呼吸深 度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称,或呈针尖 样大,血压下降、发绀,尿少,体温下降,皮 肤湿冷,肌无力,由于严重缺氧致休克、循环 衰竭、瞳孔散大、死亡。

25 【中毒解救】 可采用人工呼吸、给氧、给予升压药提高血 压, β- 肾上腺素受体阻滞药可减慢心率、补充 液体维持循环功能。静脉注射拮抗剂纳洛酮 0.005 ~ 0.01mg/kg ,成人 0.4mg 。亦可用烯丙 吗啡作为拮抗药。

26 【禁忌】 呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损 伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、 甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥 大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未 纠正控制前、炎性肠梗等病人禁用。

27 【孕妇及哺乳期妇女用药】 本品可通过胎盘屏障到达胎儿体内,少量经 乳汁排出,故禁用于婴儿、孕妇、哺乳期妇 女。本品能对抗催产素对子宫的兴奋作用而 延长产程,故禁用于临盆产妇。

28 新型的镇痛药物 : 美施康片 奥施康定片 多瑞吉透皮贴

29 硫酸吗啡缓释片(美施康定, 30mg / 片) 美施康定片是吗啡控释片剂,每 12 h 一次,属 强效阿片类镇痛药,主要用于晚期癌症病人镇 痛。

30  特点: 1. 释药持久,成瘾性小,止痛效果好; 2. 镇痛时间 8 - 12 h ,口服给药,副作用 小 ; 3. 释药等时等量,缓解疼痛维持时间长 ; 4. 反复给药无药物蓄积作用 。

31 羟考酮控释片 ( 奥施康定, 10mg∕ 片) 1. 羟考酮控释片是一种新的剂型,属于纯阿片受 体激动剂; 2. 每 12 小时口服一次,适用于中重度疼痛需要 服用阿片类药物数天的患者; 3. 由于羟考酮控释片具有双相吸收模式,在一小 时之内出现镇痛作用,在 12 小时内可以稳定 控制疼痛。

32 芬太尼透皮长效控释贴剂 ( 4.2mg /贴 ) 1. 其镇痛疗效为吗啡的 75 ~ 100 倍,哌替啶的 1000 倍,可持续 72h 平稳镇痛; 2. 患者的依从性好,极少发生精神依赖,使用方 便、简单,毒副作用小; 3. 对合并胃肠道疾病,不能口服者尤其适用,可 作为口服强阿片类药物外的替代治疗; 4.WHO 已将其归属为第三级镇痛药。

33 【通 用 名】地佐辛注射液 【英 文 名】 Dezocine Injection 【主要成分】 (-)-[5R-(5,11,13S*)]- 13- 氨基 - 5,6,7,8,9,10,11,12- 八氢 -5- 甲基 -5,11- 亚甲基苯并环癸烯 - 3- 醇 【分 类】:阿片受体激动 - 拮抗剂 地 佐 辛 ( 1990 ) (新型桥环氨基四氢萘) 喷他佐辛 (1967 ,镇痛新 ) 地佐辛结构式 主要激动 κ 受体发挥镇痛作用 对 μ 受体具有激动和拮抗双重作用,无 μ 受体依赖性。

34 强效镇痛 快速持久有效 对心功能血压无影响 联合镇痛效果好 地佐辛独特作用 安全性高

35 用法用量

36 注意事项 阿片类过敏者禁用 胆囊患者慎用 脑颅内压高或损伤者慎用 焦亚硫酸钠过敏禁用 支气管哮喘者慎用

37 谢 谢! 再 见!


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