球囊暂时阻断技术术前评价脑 功能状态及外科治疗颈动脉相 关肿瘤 天津医科大学肿瘤医院头颈肿瘤一科 张文超.

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1 球囊暂时阻断技术术前评价脑 功能状态及外科治疗颈动脉相 关肿瘤 天津医科大学肿瘤医院头颈肿瘤一科 张文超

2 研究背景 头颈外科晚期及复发性头颈部鳞癌逐渐增多 晚期肿瘤或颈动脉体瘤侵犯颈动脉处理 挽救性手术是最佳的治疗方法 切除肿瘤，修复外形，改善生活质量 实施颈动脉切除有着重要意义 如缺乏有效的术前评估 脑神经并发症 17 ％ ～ 30 ％ 死亡率可达 64 ％。 需要术前准确评估切除颈动脉耐受性

3 病例情况 15 例患者术中可能切除颈动脉 性别 男性 12 例 女性 3 例 年龄 33-68 岁，中位年龄 44 岁 住院时间： 11-104d ，中位时间 33 天 左侧 8 例，右侧 7 例。

4 病例情况

5 颈内动脉暂时阻断 (temporary balloon occlusion ， TBO) 术前 镇静剂 肝素，可以滴注维持 术中 保持患者清醒 2% 利多卡因 5ml 分别局麻 穿刺双侧股动脉，分别引入导管鞘 导管至主动脉弓造影明确颈总动脉开口位置 超滑导丝引导至患侧颈总动脉造影 显示肿瘤的侵犯、压迫部位 血供情况及可能存在的供血血管

6 颈内动脉暂时阻断 (temporary balloon occlusion ， TBO) 交换球囊导管至患侧颈内动脉，插入 SIM 导管用超滑导丝 引导至对侧颈内动脉 透视下缓慢充盈球囊阻断患侧颈内动脉血流并行对侧颈内 动脉造影 患侧颈内动脉完全阻断后，将造影导管插至健侧颈动脉 可见双侧大脑前、中动脉是否显影，前后交通支（ willis 环）代偿 供血情况 静脉期可见矢状窦、横窦、乙状窦、颈内静脉显影情况 将 SIM 导管撤至双侧椎动脉造影 可见双侧椎动脉的粗细、走行情况 观察并记录球囊阻断前后的神经系统的变化 患者出现神经体征，立即释放球囊

7 实验评价指标 球囊阻塞过程中的神经系统检查 以下任何一项呈阳性，该评价结果为阳性 患者的运动、感觉、语言及意识状态变化 病理反射 与神经系统损害相关的主诉 若患者能通过颈动脉 30min 球囊阻塞，该实验为阴性 Willis 环前后交通是否通畅 测定阻断前后颈动脉残端动脉压的变化 本组均在术中进行残端动脉压测定，小于 65 mmHg 为阳性 术中止血带暂时阻断颈总动脉及颈外动脉、甲状腺上动脉，动 脉测压套装穿刺远端颈动脉通过换能器测远端平均动脉压

8 TBO 辅助选择术式 尽量采用分离并保留颈动脉术式 TBO 评价阴性，不能保留颈动脉者可直接结扎 或动脉重建 TBO 评价阳性，不能保留颈动脉者应行动脉切 除后即刻重建术 手术原则 行颈内 - 颈总动脉分流及肝素化 6-0 无创缝线连续缝合人工血管 - 颈动脉吻合 必要时应用肌皮瓣

9 结 果结 果 临床神经系统检查 3 例阳性 病例头晕、视物恍惚、一过性黑朦、对侧手臂无 力、麻木 对侧上肢、下肢肌力下降为Ⅰ - Ⅱ级 Babinski(±) 即刻排空球囊，患者症状随即缓解 12 例阴性病例 30min 的阻断过程中未出现神经功能障碍

10 结果 脑血管造影结果 TBO 显示 12 例患者 willis 环沟通良好 阻断患侧颈内动脉后，对侧颈内动脉造影显示阻 断侧大脑前动脉、大脑中动脉显影良好 2 例患者表现为阻断颈内动脉后，大脑各动 脉分支均无明显代偿血流 1 例患者交通支变异、细小 颈动脉残端动脉压 切除颈动脉且无神经功能障碍症状的患者残 端动脉平均压为 70mmHg 以上

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16 手术结果 1 例 TBO 试验阳性病例放弃外科治疗 患者高龄 脑血栓形成病史 晚期复发性肿瘤破溃 一般状况极差 2 例 TBO 阳性患者行颈动脉体肿瘤及颈动脉的切除，人造血管重 建颈动脉 3 例 TBO 阴性术中切除肿瘤及受累颈动脉，未行颈动脉重建 1 例 TBO 阴性口底癌患者 首次手术去除肿瘤保留颈动脉 术后口腔瘘，感染后发生颈动脉破裂 急症手术结扎颈动脉，未发生脑部并发症 8 例 TBO 阴性患者术中将肿瘤与颈动脉分离，成功保留颈动脉 切除或重建颈动脉的患者手术后均未出现明显的神经功能障碍

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25 大脑血管解剖及术前评价颈动脉的必要性 血运通过大脑底动脉环即 Willis 环以等量血液 供应大脑两侧半球 Willis 环完整性的变异 Willis 环完整型 44.31 %(74/167) 前循环完整后循环不完整型占 41.92%(70/ 167) 前循环不完整后循环完整型占 6.59 %(11/ 167) 前、后循环均不完整型占 7.19 %(12/167) Willis 环代偿功能还取决于侧支的潜在代偿能 力，这些变异有可能在颈动脉阻断后产生脑 供血不足

26 TBO 方法评价 1970 年 Serbinenko 率先利用带球囊的导管进行 血管内的动脉阻断 广泛用于血管外科 阻断可靠、明确、安全且有很好的重复性 本组病例中 3 例直接结扎颈总动脉 提高了阴性评价的标准，以大于 65 mmHg 为阴性 均为 TBO 评价阴性且残端动脉压均大于 70mmHg 未出现任何神经功能障碍 TBO 试验对手术方案的制定、降低手术风险、预 防并发症的发生具有重要的意义

27 TBO 方法评价 注意事项 阻断应在局麻下进行保持患者清醒 属有创伤性检查 : 可能损伤内膜 球囊放置 颈内动脉，远离颈动脉窦 如果受试者的动脉已被侵及，则球囊应放置在病灶近端的 颈内动脉，以免会捅破颈动脉或损伤内膜形成血栓 实验结束时，可再次评估了解阻断处的颈动脉

28 颈动脉的切除与重建 颈动脉重建原则 分流术 -- 保证大脑持续供血 显微外科技术 对由于皮肤缺损暴露的重建颈动脉采用肌皮 瓣给予良好的覆盖与保护，最常用的是胸大 肌肌皮瓣 术区避免与开放的消化道、气管切开相通， 防止感染

29 TBO 技术完善 TBO 可以有效评价颈动脉切除耐受性，辅助进行颈动 脉术式选择 文献报道仍有患者出现术后并发症 我们主张即使 TBO 评价实验阴性，如有条件亦应重建颈动脉 术前 TBO 评价为阳性，则应有充足准备切除颈动脉后即刻血管 重建 以 TBO 为基础，进行脑血流灌注及脑的代谢性和功能 性损伤探测，试验更为准确的颈动脉评价方法 单光子发射断层成像 (single photonemission computed tomography ， SPECT) 正电子发射断层成像 (positron emission tomography ， PET)

30 Thank you