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外科教研室制作 1 第五节： 肛漏 广州中医药大学 第一临床医学院 外科教研室
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外科教研室制作 2概述 直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管。由原发性 内口、瘘管和继发性外口三部分组成。也有仅具内口 或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的 肛窦内。外口是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止 一个？肛漏多是肛门直肠周围脓肿的后遗症。相当西 医的肛瘘。 直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管。由原发性 内口、瘘管和继发性外口三部分组成。也有仅具内口 或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的 肛窦内。外口是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止 一个？肛漏多是肛门直肠周围脓肿的后遗症。相当西 医的肛瘘。 西医学认为：肛瘘和肛周脓肿分属肛周间隙化脓性感 染的两个病理阶段，分属急性期和慢性期。 西医学认为：肛瘘和肛周脓肿分属肛周间隙化脓性感 染的两个病理阶段，分属急性期和慢性期。 特点： 局部反复流脓、疼痛、瘙痒。 特点： 局部反复流脓、疼痛、瘙痒。 多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官 —— 皮脂腺分泌旺盛有关。 多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官 —— 皮脂腺分泌旺盛有关。
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5 病因病机 肛周脓肿溃后 → 余毒未尽 → 蕴结不散 → 余毒 未尽 → 疮口不合 → 肛瘘。 肛周脓肿溃后 → 余毒未尽 → 蕴结不散 → 余毒 未尽 → 疮口不合 → 肛瘘。 虚劳久嗽 → 肺脾两虚 → 邪乘下位 → 郁久肉腐 成脓 → 溃后成漏 虚劳久嗽 → 肺脾两虚 → 邪乘下位 → 郁久肉腐 成脓 → 溃后成漏 瘘管久不收口 → 邪气留连 → 耗伤气血 瘘管久不收口 → 邪气留连 → 耗伤气血
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外科教研室制作 6现代医学认为： 有人推测，性激素的影响是肛漏发生的主要 原因。在青春期，性激素开始活跃，随即一 部分皮脂腺，特别是肛腺开始发育增殖，男 青年较女青年增生明显。由于肛腺分泌旺盛， 若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻塞，则易感 染引起肛腺炎，另外女性肛腺导管较直，不 如男性弯曲，分泌物不易淤积，所以女性肛 漏发病率较低。人到老年，与其它皮脂腺普 通萎缩的同时，肛腺也随之萎缩，故老年人 肛漏少见。 有人推测，性激素的影响是肛漏发生的主要 原因。在青春期，性激素开始活跃，随即一 部分皮脂腺，特别是肛腺开始发育增殖，男 青年较女青年增生明显。由于肛腺分泌旺盛， 若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻塞，则易感 染引起肛腺炎，另外女性肛腺导管较直，不 如男性弯曲，分泌物不易淤积，所以女性肛 漏发病率较低。人到老年，与其它皮脂腺普 通萎缩的同时，肛腺也随之萎缩，故老年人 肛漏少见。
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外科教研室制作 7 诊断 1 、临床表现： 1 、临床表现： （ 1) 主要症状 1. 流脓 - 肛门间歇性或持续性流脓，久 不收口。初期脓较多，黄稠；日久渐少， 清稀。 2. 疼痛－ a 急性感染； b 新支管形成； c 粪便流 入管道； d 外口闭合 3. 瘙痒－脓液浸渍肛周皮肤引起。
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外科教研室制作 8 诊断 (2) 查体肛检： – 视诊：可见外口、脓液。可见外口，外口凸起 较小者多为化脓性 ; 外口较大，凹陷，周围皮肤 暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核 性肛漏。 – 指诊：低位可触及硬索。高位及结核性肛漏不 易触及。 – 探针：找管道和内口。 探针
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10 (3) 分类 单纯复杂： 单纯复杂： – 单纯性肛漏：一管一内一外口 （内外漏、内盲漏、外盲漏） （内外漏、内盲漏、外盲漏） – 复杂性肛漏：三口 ↑ ；穿通两个间隙 ↑ ；两管 ↑ ；或管道 绕肛门而生，为马蹄形肛漏。 高低位：以外括约肌深部划线为标志 高低位：以外括约肌深部划线为标志以外括约肌深部 – – 低位单纯性肛漏 – – 低位复杂性肛漏 – – 高位单纯性肛漏 – – 高位复杂性肛漏
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外科教研室制作 11 (3) 分类 1975 年全国首届肛肠学术会议制定肛漏的统一分类标 准，以外括约肌深部划线为标志，漏管经过此线以上 为高位 ; 在此线以下为低位，其分类如下。 1. 低位单纯性肛漏 只有一个漏管，并通过外括约肌深 层以下，内口在肛窦附近。 2. 低位复杂性肛漏 漏管在外括约肌深层以下，有两个 以上外口，或两条以上管道，内口在肛窦部位。 3. 高位单纯性肛漏 仅有一条管道，漏管穿过外括约肌 深层以上，内口位于肛窦部位。 4. 高位复杂性肛漏 有两个以上外口及管道有分支窦道， 其主管通过外括约肌深层以上，有一个或两个以上内 口者。
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外科教研室制作 12 (4) 漏管走向规律（ Goodsall 规律） 1900 年： 4cm
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外科教研室制作 13 文献 多数肛漏符合上述规律，但也有例外。 多数肛漏符合上述规律，但也有例外。 Cirocco （ 1992 ）曾对一组肛漏病例进行回顾 性分析，以检验 Goodsall 规律。认为该规律 对后方外口的肛漏走行相当准确，特别对女 病人，有 97 ％内口位于后正中肛隐窝。但对 前方外口者预测不准，仅 49 ％有放射状瘘管 符合该规律，因 Goodsall 未意识到前方瘘管 也有起源于前正中肛隐窝。 Cirocco （ 1992 ）曾对一组肛漏病例进行回顾 性分析，以检验 Goodsall 规律。认为该规律 对后方外口的肛漏走行相当准确，特别对女 病人，有 97 ％内口位于后正中肛隐窝。但对 前方外口者预测不准，仅 49 ％有放射状瘘管 符合该规律，因 Goodsall 未意识到前方瘘管 也有起源于前正中肛隐窝。
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外科教研室制作 14 诊断 2 、实验室和辅助检查 – X 线（ 30 ％－ 40 ％）碘油造影：明确复杂性肛 瘘的分枝管道。 – 灌注色素（亚甲蓝溶液）：术中常用。
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外科教研室制作 15 鉴别诊断 鉴别诊断 肛门部汗腺炎、毛囊炎：肛门周围皮肤 的汗腺、毛囊炎症，常可在肛周皮下形 成瘘管、外口、流脓。无内口。 肛门部汗腺炎、毛囊炎：肛门周围皮肤 的汗腺、毛囊炎症，常可在肛周皮下形 成瘘管、外口、流脓。无内口。 骶前畸胎瘤溃破：指诊及 X 线检查。 骶前畸胎瘤溃破：指诊及 X 线检查。
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外科教研室制作 16 治疗 辨证施治 辨证施治 (1) 内治法 (1) 内治法 1. 湿热下注 肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门 胀痛，局部灼热。肛周有溃口，按之有索状物 通向肛内。舌红，苔黄，脉弦或滑。治宜清热 利湿，方用二妙丸合萆薢渗湿汤加减。
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外科教研室制作 17 治疗 辨证施治 辨证施治 (1) 内治法 (1) 内治法 – 2. 正虚邪恋 – 肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口 皮色暗淡，漏口时溃时愈，肛周有溃口，按之 质较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物 通向肛内，伴有神疲乏力。舌淡，苔薄，脉濡。 治宜托里透毒，方用托里消毒饮加减。
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外科教研室制作 18 治疗 辨证施治 辨证施治 (1) 内治法 (1) 内治法 3. 阴液亏虚 肛周溃口，外口凹陷，漏道潜行， 局部常无硬索状物扪及，脓出稀薄，可伴有潮 热盗汗，心烦口干。舌红，少苔，脉细数。常 见于结核性肛漏。治宜养阴清热，方用青蒿鳖 甲汤加减。肺虚者，加沙参、麦冬 ; 脾虚者，加 白术、山药。
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外科教研室制作 19 2 、其它疗法：手术疗法 —— 首选 手术：将漏管全部切开，必要时可将瘘管周围 的瘢痕组织作适当修剪，使之引流通畅，创口 逐渐愈合。手术成败的关键，在于正确地找到 内口，并将内口切开或切除。 手术：将漏管全部切开，必要时可将瘘管周围 的瘢痕组织作适当修剪，使之引流通畅，创口 逐渐愈合。手术成败的关键，在于正确地找到 内口，并将内口切开或切除。 禁忌证：肛门周围有皮肤病患者 ; 漏管仍有酿脓 现象存在者 ; 有严重的肺结核病，梅毒或极度虚 弱者 ; 有癌症者。 禁忌证：肛门周围有皮肤病患者 ; 漏管仍有酿脓 现象存在者 ; 有严重的肺结核病，梅毒或极度虚 弱者 ; 有癌症者。 – 挂线疗法 —— 高位肛漏。 挂线疗法 – 切开疗法 —— 低位肛漏。 切开疗法
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外科教研室制作 20挂线疗法 此法治疗具有简便、经济，不影响肛门功能， 瘢痕小，引流通畅等优点。其机理在于利用结 扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收 缩力，使局部组织的血循受阻，而发生缺血性 坏死，缓慢切开，给断端以生长和与周围组织 产生炎症性粘连的机会，从而防止了肛管直肠 环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。目前多以 橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。 此法治疗具有简便、经济，不影响肛门功能， 瘢痕小，引流通畅等优点。其机理在于利用结 扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收 缩力，使局部组织的血循受阻，而发生缺血性 坏死，缓慢切开，给断端以生长和与周围组织 产生炎症性粘连的机会，从而防止了肛管直肠 环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。目前多以 橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。 适应证 适用于距离肛门 4cm 以内，有内外口 的低位肛漏 ?( 高位 ); 亦作为复杂性肛漏切开疗 法或切除疗法的辅助方法。 适应证 适用于距离肛门 4cm 以内，有内外口 的低位肛漏 ?( 高位 ); 亦作为复杂性肛漏切开疗 法或切除疗法的辅助方法。
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外科教研室制作 21挂线疗法 术后处理 术后须保持大便通畅，必要时可 给予润下剂 ; 术后疼痛可给予止痛剂 ; 每天便 后用苦参汤或 1:5000 高锰酸钾溶液坐浴，再 换药 ; 一般挂线后，橡皮筋在 7 天左右可以脱 落，若 10 天以后不脱落，可以剪开，若结扎 橡皮筋较松，需要再紧线 1 天 ; 伤口必须从基 底部开始生长，防止表面过早粘连封口形成 桥式愈合，管道切开后，改用矾纱条换药至 收口 ; 肛漏在切开或挂开后，可有少量脓水流 出，四周肿胀逐渐消散，如仍有较多脓水， 应检查有无支管或残留的管道 ; 如有局部感染， 给予抗生素或清热解毒药物内服。 术后处理 术后须保持大便通畅，必要时可 给予润下剂 ; 术后疼痛可给予止痛剂 ; 每天便 后用苦参汤或 1:5000 高锰酸钾溶液坐浴，再 换药 ; 一般挂线后，橡皮筋在 7 天左右可以脱 落，若 10 天以后不脱落，可以剪开，若结扎 橡皮筋较松，需要再紧线 1 天 ; 伤口必须从基 底部开始生长，防止表面过早粘连封口形成 桥式愈合，管道切开后，改用矾纱条换药至 收口 ; 肛漏在切开或挂开后，可有少量脓水流 出，四周肿胀逐渐消散，如仍有较多脓水， 应检查有无支管或残留的管道 ; 如有局部感染， 给予抗生素或清热解毒药物内服。 桥式愈合
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外科教研室制作 23切开疗法 适应证 低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏。 适应证 低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏。 操作 取截石或侧卧位，腰麻或局麻下，常规 消毒，先在肛门内塞人一块盐水纱布，再用注 射器从漏管外口注入 1 ％亚甲蓝 ( 美蓝 ) 溶液， 如纱布染色，则有助于寻找内口，也便于在手 术时辨认漏管走向 ; 将探针从漏管外口轻轻插入， 然后沿探针方向切开皮肤和皮下组织及漏管外 壁，使漏管部分敞开，再将有槽探针插入漏管 的残留部分，逐步地用同样的方法切开探针的 表面组织，直到整个漏管完全切开为止。漏管 全部敞开后，用刮匙将漏管壁上染有亚甲蓝的 坏死组织和肉芽组织刮除，修剪创口皮肤和皮 下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通畅。 操作 取截石或侧卧位，腰麻或局麻下，常规 消毒，先在肛门内塞人一块盐水纱布，再用注 射器从漏管外口注入 1 ％亚甲蓝 ( 美蓝 ) 溶液， 如纱布染色，则有助于寻找内口，也便于在手 术时辨认漏管走向 ; 将探针从漏管外口轻轻插入， 然后沿探针方向切开皮肤和皮下组织及漏管外 壁，使漏管部分敞开，再将有槽探针插入漏管 的残留部分，逐步地用同样的方法切开探针的 表面组织，直到整个漏管完全切开为止。漏管 全部敞开后，用刮匙将漏管壁上染有亚甲蓝的 坏死组织和肉芽组织刮除，修剪创口皮肤和皮 下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通畅。
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外科教研室制作 24切开疗法 手术时注意点 若漏管在肛管直肠环 下方通过，可以一次全部切开漏管。 若漏管通过肛管直肠环上方，必须 加用挂线疗法。即先切开外括约肌 皮下部、浅部及其下方的漏管，然 后用橡皮筋由剩余的管道口通人， 经内口引出，缚在肛管直肠环上， 这样可避免因一次切断肛管直肠环， 而造成肛门失禁。 手术时注意点 若漏管在肛管直肠环 下方通过，可以一次全部切开漏管。 若漏管通过肛管直肠环上方，必须 加用挂线疗法。即先切开外括约肌 皮下部、浅部及其下方的漏管，然 后用橡皮筋由剩余的管道口通人， 经内口引出，缚在肛管直肠环上， 这样可避免因一次切断肛管直肠环， 而造成肛门失禁。
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外科教研室制作 25 结果 肛漏手术后结果的好坏与肛漏 的类型及术者经验有关。 Golighter 认为对低位肛漏，各 种治疗方法都有效，但对高位 肛漏则处理较复杂，常有并发 症发生。 肛漏手术后结果的好坏与肛漏 的类型及术者经验有关。 Golighter 认为对低位肛漏，各 种治疗方法都有效，但对高位 肛漏则处理较复杂，常有并发 症发生。
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外科教研室制作 26肛漏术后并发症 1. 复发：多因术中未能找到内口，未能切除原发 性肛隐窝内口，一般复发率为 10 ％，若方法正确， 仍有复发，则应考虑是否有特异性感染，如结核、 克隆氏病。 1. 复发：多因术中未能找到内口，未能切除原发 性肛隐窝内口，一般复发率为 10 ％，若方法正确， 仍有复发，则应考虑是否有特异性感染，如结核、 克隆氏病。 2. 肛门失禁：早期暂时性肛门失禁常发生。多由 于炎症、组织畸形、疼痛及敷料有关；若括约肌 受损，则有不同程度肛门失禁，如 : 排气失禁、 稀便失禁及成形便失禁。因此对侵犯多层括约肌 的肛漏，最好行挂线处理，或分期手术。 2. 肛门失禁：早期暂时性肛门失禁常发生。多由 于炎症、组织畸形、疼痛及敷料有关；若括约肌 受损，则有不同程度肛门失禁，如 : 排气失禁、 稀便失禁及成形便失禁。因此对侵犯多层括约肌 的肛漏，最好行挂线处理，或分期手术。 3. 慢性癌变：偶有在肛管处发生癌变的报告。癌 肿多位于肛门或直肠周围组织处，多为粘液腺癌， 迄今国内文献已收集到 150 余例，其处理与原发 性肛管直肠癌相同。 3. 慢性癌变：偶有在肛管处发生癌变的报告。癌 肿多位于肛门或直肠周围组织处，多为粘液腺癌， 迄今国内文献已收集到 150 余例，其处理与原发 性肛管直肠癌相同。
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外科教研室制作 27预防与调摄 1. 经常保持肛门清洁，养成良好卫生习 惯。 1. 经常保持肛门清洁，养成良好卫生习 惯。 2. 发现肛门周围脓肿，宜早期切开排脓， 一次性手术治疗可以防止后遗肛漏。 2. 发现肛门周围脓肿，宜早期切开排脓， 一次性手术治疗可以防止后遗肛漏。 3. 肛漏患者应及早治疗，避免外口堵塞 后引起脓液积聚，排泄不畅，引发新的 支管。 3. 肛漏患者应及早治疗，避免外口堵塞 后引起脓液积聚，排泄不畅，引发新的 支管。 4. 术后应防止出血，换药宜认真仔细， 防止创口假性粘合 ( 桥形愈合 ) ，肛漏不 愈。 4. 术后应防止出血，换药宜认真仔细， 防止创口假性粘合 ( 桥形愈合 ) ，肛漏不 愈。
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