長期照護營養 ( 維持 ) 不良議題 台大醫院北護分院家庭醫學科 黎家銘醫師  臺灣大學預防醫學研究所碩士  臺灣大學醫療機構管理研究所碩士  臺灣大學醫學士  臺灣大學醫學院家庭醫學科兼任講師  臺大醫院兼任主治醫師  臺灣老年學暨老年醫學會秘書長  前紐約西奈山醫學院老人醫學科研究員.

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1 長期照護營養 ( 維持 ) 不良議題 台大醫院北護分院家庭醫學科 黎家銘醫師  臺灣大學預防醫學研究所碩士  臺灣大學醫療機構管理研究所碩士  臺灣大學醫學士  臺灣大學醫學院家庭醫學科兼任講師  臺大醫院兼任主治醫師  臺灣老年學暨老年醫學會秘書長  前紐約西奈山醫學院老人醫學科研究員  jeremyli2005@gmail.com

2 黎家銘 大綱  長照個案營養狀態流行病學  老人營養狀態評估  體重減輕評估  營養不良之處置  選用腸道配方飲食考慮事項

3 教學目標  瞭解營養狀態評估方法  瞭解體重減輕評估方法  瞭解營養不良之處置

4 營養不良的影響  死亡率增加  住院日期較長  疾病併發症多  認知功能惡化  生活功能下降  生活品質惡化

5 台灣機構住民營養狀況 ( 實證護理 2005;1:112-122 ) 實證護理

6 台灣機構與社區住民營養狀態比較 (Arch Gerontol Geriatr. 2007 ;44(3):315-23.) Arch Gerontol Geriatr.

7 埔基醫療雜誌 2011;3:1-5

8 不同年齡層的平均營養攝取 (Am J Clin Nutr 1995;62(S5):1072S-80S)

9 相同體重 ，隨年齡增加體脂肪率增加 ( Am J Gastroentrol 2013;108:1252)

10 營養不良篩檢 (J Parenter Enteral Nutr 2012;36:275)  熱量攝取不足  體重減輕 ( 一個月 5% 、六個月 10%)(MDS)  肌肉量減少  皮下脂肪減少  體液滯留導致體重下降不明顯  功能下降 ( 握力減少 )  American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)

11 體重減輕  定期測量體重、臀圍  一個月 5% 、六個月 10%  嚴重減輕：一個月 10% 、六個月 15%  BMI≥30 的人，可從體重減輕得到好處  BMI<30 的人，若是有體重減輕，死亡率比 較高  過瘦： BMI 女性 : <18.5; 男性 : <20.5( 美 國標準 )

12 臥床者的人體學測量  男性身高 :85.10+1.73× 膝長 -0.11× 年齡  女性身高 :91.45+1.5 × 膝長 -0.16× 年齡 ( 長庚醫學 2001;249:547-556)  男性體重 :-33.813+1.032 × 臀圍  女性體重 :-42.673+1.059 × 臀圍  上臂中圍：手肘與前臂成 90 度，量尖峰突到 鷹嘴突中點的臂圍  小腿圍：足底平置，膝蓋彎曲，量小腿最粗 的腿圍

13 截肢者的體重減少比例  手 :0.7%  前臂與手 :2.3%  整隻手臂 :5%  腳 :1.5%  小腿與腳 :5.9%  整隻腿 :16%

14 膝長測量 上臂中圍 http://www.researchgate.net/ https://www.phenxtoolkit.org/toolkit_content/thumb/anthro pometrics/Mid_Upper_Arm_Circumference_Exhibit1.jpg

15 Mini-Nutritional Assessment ( 短版迷你營養評估 MNA-SF) (http://www.nestle.com.tw/brands/nutritionhealth/know/know01)  近三個月進食量減少 : 嚴重 0 ，明顯 1 ，沒變化 2  近三個月體重減輕 : ＞ 3kg:0 ，不知道 :1 ， 1~3kg:2 ，沒有變化 :3  活動力 : 臥床或坐輪椅 :0 ，可站，但無法走 :1 ，可 以行走 :2  壓力或疾病 : 是 :0 ，否 :2  精神問題 : 嚴重失智憂鬱 :0 ，輕微失智 :1 ，無 :2  BMI ＜ 19:0 。 19~21:1 。 21~23:2 。＞ 23:3  小於或等於 11: 請營養師評估

16 Minimal Nutrition Assessment (MNA) (http://www.nestle.com.tw/brands/nutritionhealth/know/know01)

17 主觀性整體評估表 (Subjective Goal Assessment)SGA

18 營養評估 ABCD  Anthropometric ：人體測量  Biochemistry ：生化與血液測量 生化 : 白蛋白 <3.5 ，總膽固醇 <160 ，前白蛋白 血液 : 貧血，淋巴球總數 <1200  Clinical ：臨床狀況  Dietary ：飲食

19 營養不良的原因 1: 社會因素  獨自吃飯，食慾會下降  老人貧窮比例較高  功能下降  多樣性不足

20 營養不良的原因 2: 疾病因素  癌症 :9% ，尤其是消化道  憂鬱症，尤其是長照機構  吞嚥困難 中風 神經疾病 : 失智、巴金森氏症、運動神經元疾病 … 食道 : 鬆弛不能、硬皮症  內分泌 : 甲狀腺亢進、新發生糖尿病  心臟衰竭、末期腎病、慢性阻塞性肺疾  消化道疾病 : 消化性潰瘍、腸切除史  牙齒與口腔問題

21 營養不良的原因 3: 藥物 ( Am J Gastroentrol 2013;108:1252)  口乾：抗膽鹼、抗組織胺、抗憂鬱劑、巴金森氏症 用藥  改變味覺：麻醉止痛藥、盤尼西林、 Captopril 、 口服降血壓藥、精神科藥物  降低食慾 : Captopril 、 NSAID 、毛地黃、抗組織 胺、鎮靜劑、三環抗鬱劑、抗癲癇藥、中樞神經刺 激劑、抗生素  噁心：抗癌藥  認知功能惡化：抗精神性藥物、抗膽鹼成分  便秘：麻醉止痛藥、鈣離子阻斷劑、抗膽鹼

22 非自願性體重減輕評估  定時記錄體重、臀圍、臂中圍、小腿圍  評估胃口與進食量 : 與之前比較的進食量、 進餐次數、點心次數、有否吃飽  病史詢問  理學檢查  生化 : 血糖、電解質、甲狀腺、血球  CRP : 懷疑有惡病質 Cachexia

23 非自願性體重減輕 (Am J Med 2003;114:631)  1/3 最後診斷為癌症  預測因子 超過 80 歲 WBC>12,000 / mm3 ALP>300 UI/L LDH>500 IU/L  作者建議檢查項目 :CBC, ESR, Albumin, Liver function, LDH, 腹部超音波  吃一點就會飽 : 考慮胃鏡檢查

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26 營養不良介入  治療根本原因  飲食與進食環境調整  協助進食  停止營養限制 ( 如糖尿病餐、痛風餐 )  肌力訓練  增加運動量  考慮配方飲食  全面性介入

27 治療 - 熱量需求  女性 354.1-(6.91xage)+PAC x (9.36xkg + 7.26xcm)  男性 661.8-(9.53xage)+PAC x (15.91xkg+5.39xcm)  PAC (Physical activity coefficient): Sedentary:1 、 Low activity:1.12 、 Active:1.27 、 Very active:1.45  Harris Benedict equation BEE 男 :66+(13.7xkg)+(5xcm)-(6.8xage) BEE 女 : 655+(9.6xkg)+(1.85xcm)-(4.7xage) 住院病人 TEE: BEEX1.2  標準體重 X25-35 大卡 / 公斤體重 / 天  體重過輕 : 先以目前體重計算  水份 : ~30 毫升 / 公斤 ( 限水者除外 )

28 治療 - 蛋白質需求 ( JAMDA 2013;14:542-559)  1.0-1.2 g/ 公斤體重 / 天、總熱量 13%-16% 25 to 30 g protein / 餐 其中含 2.5 to 2.8 g leucine 白胺酸  急性疾病： 1.0-1.2 g/ 公斤體重 / 天  嚴重疾病、傷害、嚴重營養不良 ： 2g/ 公斤體重 / 天  eGFR<30 ，未洗腎： 0.8g/ 公斤體重 / 天

29 食物改變  質地改變 : 軟質、煮爛、切小塊、半流質 …  色香味俱全、多元化  食物濃縮化 : 粥加蛋花、麻油、菜泥、碎肉.. 麵包餅乾加果醬、花生醬、奶油 … 湯裡加澱粉質 : 南瓜、馬鈴薯、淮山、豆類 …  溫度保持  增加濃稠度 : 快凝寶、輕鬆吞、米麥粉 …  營養補充品

30 進食過程與環境改變  進食前控制疼痛  進食前口腔清潔  舒適安靜的群體用餐環境  協助進食  家人陪伴  增加次數  隨時可以有東西吃

31 食慾刺激劑  Megestrol acetate(800mg/ 天 ) (JAGS 2000;48:485) 護理之家，有體重減輕的住民 胃口改善、自覺較健康 3 個月後體重增加 61.9% V.S. 21.7% 體重增加沒有顯著差異 副作用：水腫、心衰竭惡化、靜脈栓塞、腎上腺 抑制、低血鈉  Dronabinol ( 大麻衍生物 ): 台灣沒有

32 Mirtazapine(Remeron) (JAGS2002;50:1461)  回溯研究，護理之家憂鬱症居民  使用 4 個月， Remeron / Zoloft 劑量都是 25mg

33 評估腸道配方飲食的基準 -1  熱量密度 1 、 1.5 或 2 大卡 / 毫升  蛋白質含量 ＜ 20 % 或＞ 20 %  投予途徑 管灌 / 口服  價格 資料來源：臨床營養學 首要考慮事項

34 評估腸道配方的基準 -2  滲透壓  乳糖含量  蛋白質來源 ( 酪蛋白、黃豆 、胜肽、胺基酸 )  水解程度 ( 聚合？元素？ )  脂肪含量 資料來源：臨床營養學 次要考慮事項  脂肪來源 ( 長鏈或中鏈三酸 甘油酯 )  纖維含量  維生素及礦物質含量  臨床研究確認  劑型 ( 液態或粉末 )  衛福部查驗登記的特殊營 養食品 感謝台大北護分院簡妙凌營養師提供本投影片

35 Take home message  長照住民營養不良的盛行率較社區民眾高  營養不良造成不良預後  定期追蹤體重、臀圍是營養評估第一步  迷你營養調查評估可篩檢高風險住民  改善營養不良需要全面性介入  藥物介入效果有限  腸道飲食需要個別化設計

36  感謝聆聽，請惠賜意見 !