急性脑卒中患者医疗救治技术方案 王拥军教授 国家卫生计生委神经内科医疗质量控制中心 首都医科大学附属北京天坛医院神经内科.

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1 急性脑卒中患者医疗救治技术方案 王拥军教授 国家卫生计生委神经内科医疗质量控制中心 首都医科大学附属北京天坛医院神经内科

2 急性脑血管病 —— 时间就是大脑

3 每天都在发生的真实的急性脑血管 病患者诊治的场景

4 临床医疗过程的不匹配 病人 转运 / 分诊 转运 / 分诊 诊断 / 资料 诊断 / 资料 决定 药物 / PCI 药物 / PCI 症状识别 对诊断焦虑 不愿就医 就诊混乱 地理位置 个人转运 EMS 转运 分诊错误 病史和体检 EKG 实验室 影像 卒中小组会诊取药 混合 给药 导管室配合

5 急性脑卒中救治体系急性脑卒中救治规范

6 急性脑卒中救治体系急性脑卒中救治规范

7 区域脑血管病急救网络规划

8 期待每天都在发生的理想的急性脑 血管病患者诊治的场景

9 组织化卒中医疗 —— 卒中中心  概要 多学科的、合作的和整合的医疗计划 目的是提供给病人最佳医疗服务 最佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的 措施  益处 缩短到院和 CT 检查的时间 快速神经科评价 更多的病人收入急性卒中单元 缩短治疗时间 减少死亡率和致残率

10 卒中中心框架组成  与患者治疗相关的元素  院前急救系统衔接  急诊科、急性卒中小组  影像科、检验科  制作成文的治疗方案  神经外科支持  卒中单元  康复治疗  管理系统和支撑系统的元素  医院管理层的支持  卒中中心执行主任，协调系统运行  建立卒中质量持续改进和患者结局 的卒中登记数据库，及时反馈  建立面向卒中相关专业人员和公众 的教育项目  加入卒中中心建设或认证的项目  加入国家或省级的卒中医疗质量改 进项目

11 卒中中心医疗质量评测指标监测 绩效 编号 绩效名字缺血性卒中 TIA 出血性卒中 1 rt-PA 治疗★ 2 48 小时内抗栓治疗★★ 3 吞咽困难筛查★★ 4 深静脉血栓预防★★ 5 康复评价★★ 6 出院时抗栓治疗★★ 7 合并心房颤动抗凝★★ 8 出院时降胆固醇治疗★★ 8a8a 出院时他汀治疗★★ 9 戒烟建议★★★ 10 卒中教育★★★

12 急性脑卒中救治体系急性脑卒中救治规范

13 急性脑卒中患者医疗救治总体流程图

14 可疑卒中患者急诊初筛和处理流程图

15 卒中急诊流程 ——“ 黄金 1 小时 ” 到院到给药时间 ≤60 分钟 : “ 黄金 1 小时 ” 评价和治疗急性卒中 T=0 疑似卒中 患者到达 医院急诊 或门诊 就诊 ≤10 min 接诊医生 开始评估 ( 包括病史， 实验室检查 NIHSS 评分等 ) ≤ 15 min 急性卒中 小组到达 评估病情 ≤ 25 min 启动 头 CT 扫描 ≤ 45 min CT & 实验室 检查结果 回报 ≤ 60 min 合适患者 给予 rt-PA 静脉药物 治疗

16 分诊 – 登记患者信息 – 挂号 – 分诊 院前急救系统 – 将患者直接送至医师诊室 – 与急诊护士交接 接诊护士 – 开通静脉 – 采血 – 生命体征 – 体重估计 临床评估 – 病史 – 用药史和过敏史 – 发病时目击者 – 发病时间或最后看起来正常时间 – 既往史 临床评估 –NIHSS – 神经科查体 实验室 –PT/PTT, CBC, Creatinine – 其他 影像室 – 去除监护 – 搬运患者至 CT 检查床 –CT 扫描 – 从 CT 室回诊室 – 重连监护 溶栓药物准备 – 下 tPA 医嘱 – 计算 tPA 记录 – 准备 tPA 静脉给予 tPA 60 分钟内需要完成的工作 —— 明确人员职责，各部门工作平行进行

17 简化流程 CT 室 重症监护室或 急诊抢救室 急救医生向 急诊医生 汇报病史 神经系统 体征检查 抽血化验， 建立静脉通道 同时进行 卒中单元 / 病房 导管室 MR 室

18 知情同意 文字图

19 溶栓路径

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21 出血性卒中急诊初步评价 1. 临床评价是否存在 全身或神经系统的 急性并发症 气道受阻或呼 吸困难 心律失常 急性心肌缺血 高血压 痫性发作 2. 评价 CT 检查是否 存在下列情况 急性颅内压增 高 脑组织移位 （中线结构疝） 脑干变形 血肿的占位效 应和体积 3. 评价是否需要神经 外科急行血肿清除 术 小脑出血＞ 3 厘米者，伴 神经功能继续恶化或脑干 受压和 / 或脑室梗阻引起脑 积水 脑叶血块距离脑表面 1cm 年轻患者（中－大的脑叶 出血和神经功能恶化） 可疑血管畸形（ AVM/A 瘤）

22 出血性卒中的病因评价 乳突区皮下淤血，熊猫眼，眶部出血 面部、颅骨或颈椎骨折 1. 外伤证据，尤 其是意识状态欠 佳患者 既往服用溶栓药物、抗凝药物、抗血小板聚集药物史 既往出血性疾病病史或家族史 2. 寻找潜在出血 素质的证据 动脉瘤家族史 临床表现为严重头痛而无其他症状 神经功能缺失症状：一侧动眼神经麻痹、下肢轻瘫、轻偏瘫或失语 CT 示出血：出血仅限于蛛网膜下腔或蛛网膜下腔内的局部血肿 蛛网膜下腔出血局限于中脑环池可能并非动脉瘤破裂所致 MRI 或增强 CT 可发现大动脉瘤 3. 寻找颅内动脉 瘤的证据

23 出血性卒中的病因评价 头痛或痫性发作史 颅内或颈部血管杂音听诊，尤其是年轻患者 出血可位于任何部位，但尤以脑叶白质多见 MRI 以及增强 CT 可见供血 / 引流血管 4. 寻找血管畸形 的证据 高血压可为颅内出血的重要原因，但血压升高可继发于出血性卒中 寻找高血压性视网膜病变、肾功能障碍或左室肥厚的证据 寻找急性重症高血压的医疗原因 5. 寻找高血压的 证据 老年患者 CT 见多发脑叶出血提示淀粉样血管病 既往阿尔茨海默病史的老年患者脑出血病因通常为淀粉样血 管病 CT 显示矢状窦旁多发出血提示静脉窦血栓 6. 寻找其他病因

24 卒中急救的关键要素  分诊护士  急诊值班医生  责任护士  影像科 （ CT 、 MRI ） 医 生  卒中小组（神内、神经 介入、神外）  急诊化验室  急诊药房  急诊住院处  导管室人员  病区主任  病区护士  信息中心  科室质控、监督委员会

25 卒中急救的关键要素 1. 急诊绿色通道工作流程图 2. 绿色通道相关人员职责 3. 急诊初筛知情同意书 4. 急诊绿色通道 CT/MR 临时报告 5. 溶栓知情同意书 6. 其他知情同意书 7.rtPA 动脉溶栓操作规程 8.rtPA 静脉溶栓操作规程 9. 急诊多模式影像操作规程 10. 责任护士的操作规程 11. 试验病例报告表（ CRF ） 12. 药物存放规程 13. 卒中 / 溶栓登记数据库

26 卒中急救的关键要素

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28 卒中救治的关键要素

29 脑卒中质量改进过程 基线卒中治疗率 收集基线资料 分析出院率 评价基线情况 质量改进团队复习 总结报告 尝试新的策略 质量改进 团队识 别应该改进的领域 应用改良的操作规程 质量改进团队致力应用 改良的操作规程科室的质量评价和改进制度

30 急性脑卒中救治体系急性脑卒中救治规范

31 国家卫生和计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心 NATIONAL CENTER OF QUALITY IMPROVEMENT IN NEUROLOGY, HEALTH AND FAMILY PLANNING COMMISSION, P.R.CHINA 谢谢！