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贫血的实验室检查
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项目介绍 贫血相关： Fe 、 TIBC 、 Ferritin 、 TfR 、 sTfR 、 Folate 、 VB12 、 EPO 溶血相关： Coomb’s 、 Ham’s 、糖水试验、 FHb 、 PK 、 G-6-PD 、 Rous 、红细胞渗透脆性、 冷热溶血试验、冷凝集素效价 其他：尿卟啉、尿卟胆原、红细胞游离锌 卟啉
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贫血在各地区不同人群发病 Data from World Health Organisation
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老年人贫血最常见原因调查 Prevalence : Men:11% Women:10.2% Blood, May 2004
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铁代谢图
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它们是如何测定的 Fe Fe 的显色反应，生化 TIBC Ferritin 免疫发光，抗体 Tf sTfR EPO
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TIBC 的两种测定方法的不同 TIBC UIBC 定量加入测定余量 当转铁蛋白不能释放铁时？
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缺铁性贫血 Fe 降低 TIBC 增高 Tf 增高 TS% 降低 SFt 降低
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铁利用障碍 慢性病贫血：慢性感染，慢性炎症，肿瘤 等。 存在铁代谢障碍 慢性系统疾病性贫血（继发性贫血）：肝 病、肾病、内分泌疾病等 不存在铁代谢障碍
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(1) 红细胞的寿命缩短；单核巨噬系统破坏，肿瘤或感染引 起溶血，炎症血管损伤 (2) 细胞因子的干扰，导致患者 EPO 分泌不足及骨髓对贫血 的反应有障碍； EPO 低导致骨髓反应性低 (3) 铁的释放及利用障碍；细菌消耗铁，乳铁蛋白 Fe 降低 TIBC 降低 Tf 降低 TS% 正常或降低 SFt 升高 早期，正细胞正色素贫血 后期，消耗多补充少，小细胞低色 素贫血
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铁调素 Hepcidin ： 测定 ELISA 定量测定，肝组织 mRNA 小分子肽体外不稳定，即时测定或超低温保存。 Hepdidin 的调控与十二指肠隐窝细胞的铁池， 膜铁转运蛋白， β2M/HFE/TfR1 复合物，缺氧机 制等等 现今的研究方向
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2000 年 Alexander Krause 等首先从人血液中分离纯化 了这一多肽，称之为肝脏表达的抗菌多肽（ LEAP-1 ）
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alginate 藻酸盐（增 稠粘附） 组织修复（心衰）
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2001 年 Christina H. Park 等从人尿中也分 离到这一多肽并将其命为 Hepcidin
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铁蛋白 Ferritin 分为轻链 (L-Ferritin ， LFt) 和重链 (H-Ferritin ， HFt) 两种形 式，存在于原核和真核生物中， 在各种组 织和细胞中广泛表达； 24 个亚基形成球形结构，中央 孔穴可容纳 4 500 个 Fe 3+ 。 铁蛋白的主要功能是使铁离子 的储存维持在溶解状态并且对 细胞无害；对于人类来说，它 是一个铁缺乏和铁过载的缓冲 区
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铁蛋白与年龄 大部分正常的成人血清铁蛋白水平的范围在 10–300 ng/mL ( µ g/L) 内，可浓度随年龄和性别而变化。 出生后第一个月的血清铁蛋白水平会激增，这是与骨髓 红血球生成作用的抑制相吻合的。 2 或 3 个月时红血球生成作用恢复活性，血清铁蛋白的 浓度随之降低。 6 个月时浓度会降至非常低的水平并在整个儿童期维持 此水平。 直到青春期开始都不会存在性别上的差异，而青春期时 的铁蛋白会升高，尤其是男性。女性的年龄与血清铁蛋 白水平呈明显正相关的关系，而男性并不存在此种关系
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铁蛋白次单体 2010 年， HFt 与受体 TFR 结合并内吞入胞，成人的 LFt 没有这种能力。 将小鼠 HFt 基因敲除后，发现胚胎死 亡：推测失导 致细胞内游离铁过度蓄积而产生的细胞毒是小鼠 致死的病因。
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铁过载 Ferritin 与 CRP 在慢性炎症及肿瘤患者中，铁蛋白的升高 并不反应铁储量的增加
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CASE 1 缺铁贫血 F,60
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CASE 2 慢性病贫血
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CASE 3 慢性病伴缺铁贫
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CASE 4 铁过载（遗传性血色病）
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CASE 5 透析病人（肾性贫血，继发 性贫血） M,59 SITIBCTSSF 10.3.29573851565 10.12.28161839202 11.1.25112124924 11.2.144317924284 11.2.246425026245
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常规口服补铁，提升机体对 EPO 反应性 摄入不足（代谢性酸中毒，口服药物影响 吸收） 丢失多（透析失血，经常化验抽血） 使用 EPO ，铁用量增加
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FeTIBCTSFerritinsTfR IDA 低高低低高 慢性病贫血低低正常或低高低或正常 铁过载高低高高低 慢性病 +IDA 低？？？高
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可溶性转铁蛋白受体 细胞表面受体溶解在血清中比例一定 红血球生成增多时升高. 铁过剩时减少. 区别 IDA 和 ACD. 不可替代铁蛋白
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IDA 及 ACD 各组各项铁指标和 MCV 测 定结果比较 组别例数 SI （ mg/L ） TIBC （ mg/L ） TS （ % ） SF （ ug/L ） sTfR （ nmol/L ） MCV （ fl ） 对照组 2881.7±30.6309.5±112.527.0±12.43.3±26.815.6±4.185.7±8.4 IDA2919.6±10.1 * 433.4±108.0 * 5.5±2.3 * 4.3±2.8 * 67.2±40.3 * 68.0±11.3 * ACD12760.7±28.7286.2±102.121.1±9.8627.3±423.3 △△ 15.9±3.086.3±10.3 ACD22946.4±24.3 △ 325.0±211.011.9±5.6 # 320.5±156.0 ## △△ 43.8±26.581.0±12.4 组间比较 F 值 20.0523.3725.614.6621.1212.68 注：与其他各组比较， * P<0.01 ；与对照组比较， △ P<0.05, △△ P<0.01 ；与 ACD1 组比较， # P<0.05 ， ## P<0.01 67/1.82=36.8 ， 15/2.79=5.37 ， 43/2.5=17.2
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sTfR/log Ferritin 的应用 贫血 生化或临床感染指标 转铁饱和度低于 16% 排除其他原因引起的贫血 铁蛋白＜ 14ng/ml 铁蛋白 14 － 300ng/ml 铁蛋白高于 3 ００ n/ml 可溶性转铁蛋白受体检测 STFR/Log 铁蛋白 高 STFR/Log 铁蛋白 低 慢性消耗性疾病伴缺铁性贫血 慢性消耗性疾病性贫血 缺铁性贫血
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叶酸和 RBC 叶酸 叶酸 DNA 和 RNA 合成和细胞的正常生长的重要辅酶 – 在 深色蔬菜, 柑橘, 菌菇, 豆, 蛋和牛奶中发现 – 在小肠中吸收，储存在肝中 – 胎儿发育必需的
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叶酸 叶酸不足 – 原因 摄入量不足或吸收不良 B12 缺失阻止叶酸进入红细胞 肝脏疾病或者酒精中毒 怀孕期间需求量增加 – 综合症 导致巨幼细胞性贫血 导致精神方面疾病 早期缺失和开放性神经管缺损有关 (ONTD)
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它们是如何测定的 Folate RBC Folate 叶酸结合蛋白 + 小鼠抗叶酸结合 蛋白 VB12 VB12 结合蛋白质变性 -- 氰钴胺 + 内因子，小 鼠抗内因子
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叶酸代谢 食物中的叶酸不稳定，加热光照都会分解， 实际摄入率不超过 45% 人工合成 蝶酰谷氨酸 PGA 蝶酰多聚谷氨酸 胆汁和 γ- 谷氨基羧肽酶 蝶酰单谷氨酸和二谷氨酸 N5- 甲基四氢叶酸 叶酸受体 生素 B12 依赖的蛋氨酸合成酶 四氢叶酸（利用） 谷氨酸盐（储存） 空肠 吸收 入血
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Folate ：短期、即时的叶酸水平 例 ：青春期儿童， RBC Folate ：最能反映长期以来的叶酸储存 状况 例：部分习惯性流产或不孕
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341 例原因不明复发流产史和各种出生缺陷妊娠 史为病例组和 40 例同期育龄期健康妇女为正常组
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维生素 B12 与内因子抗体 恶性贫血特征表现为维生素 B12 缺乏、巨红细胞性 贫血、神经疾病以及具有抗内因子自身抗体的胃 炎。 第一个过程是制造内因子的胃腔壁细胞的损耗。 第二个过程发生在自身抗体封闭了吸收维生素 B12 所需的内因子上的结合位点。
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EPO 是由肾小管间质细胞分泌的, 作用于骨髓造血细胞, 促进红系祖细胞增生, 分化最终成熟的糖蛋白激素. 对机体供氧状况发挥重要的调控作用. 人自体 EPO 与重组 EPO(rhEPO) 测定是相同
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EPO EPO 下降常见于 : 肾衰 \ 晚期肾疾 \ 早产贫血症 \ 甲状腺功能减退贫 血症 EPO 升高可见于 : ACD( 慢性感染 \ 自身免疫疾病贫血 \ 类风湿性 关节炎 \AIDS\ 恶性肿瘤 ) 病人 EPO 水平高于非 ACD 贫血患者 真性红细胞增多症 EPO 水平低 继发性红细胞增多症 EPO 水平升高
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EPO 与贫血的关系 EPO 与人体内正常的血红 蛋白的水平有固定的比例 关系 如果血红蛋白低于 120g/L ， 那么 EPO 就会增加 Blood, 1982; 60: 1241-1246
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溶血
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对于血管内外溶血的实验室鉴别 Ret% 、尿胆原 TBIL 、 DBIL 、 IBIL FHb 、 Rous
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实验室检查对溶血原因的检查 自身免疫性溶血性贫血 AIHA ： Coomb’s 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH ： Ham’s 、糖水试验， CD55/59 ，荧光标记的嗜水气单胞菌溶素变异体 (Flaer) 阵发性冷性血红蛋白尿 PCH ：冷热溶血试验、冷凝 集素试验、 Coomb’s （ IgM 、 IgG ） 遗传性球形红细胞增多症 HS ：红细胞渗透脆性、 酸 化甘油溶血试验 AGLT PK 缺乏：丙酮酸激酶定量测定、丙酮酸激酶定性 G-6-PD 缺乏： G-6-PD 酶活性半定量测定
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溶血的实验室检查 肯定溶血的依据 确定主要溶血部位 寻找溶血原因
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血管内溶血时，血浆游离血红蛋白（ FHb ）浓度增 高。血红蛋白中亚铁血红素有类似过氧化氢酶的作 用，过氧化氢经过血红蛋白中亚铁血红素催化，产 生氧，氧化 TBHBA （ 2.4.6- 三溴间羟基苯甲酸）与 4- 氨基安替比林生成红色醌亚胺色素，吸收峰为 505nm 。根据显色深度，可测出血浆游离血红蛋白 的含量。 正常值： <50mg/L 意义 : 血管内溶血时明显增加（ 60~650mg/L ） 血浆游离 Hb 测定（敏感）
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尿含铁血黄素试验（ Rous test) 普鲁士蓝反应
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直接抗人球蛋白试验（ Coombs’test ） 直接抗人球蛋白试验（ DAT ） 测 RBC 表面结合的抗体（更重要，价值高） 受检者 RBC 悬液（ 2-5% ） + 等量抗人球蛋白试剂 37 ℃ 15min 孵育 低速离心后观察凝集否 注意前带后带效应
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凝胶柱式 coombs 试验
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遗传性球形红细胞增多症 (hereditary spherocytosis, HS) 遗传性红细胞膜缺陷性疾病 发病率 1/5000 （北欧） 常染色体显性遗传 半数以上病例有阳性家族史 编码红细胞膜骨架蛋白的基因突变 膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋 白缺陷 / 缺无致 RBC 双凹结构丧失。
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缺陷可能在于 1) 肌动蛋白 - 收缩蛋白 - band 3 复合物 ; 2) 收缩蛋白 - 4.1 – 血型糖蛋白复合物； 3) 双分子层和收缩蛋白间的连接。
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RBC 渗透脆性试验 检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的 抵抗力 正常参考：开始溶血 0.44-0.48 完全溶血 0.28-0.32 HS 病人：开始溶血 0.60 完全溶血 0.40
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NaCl 溶液，浓度梯度 配制 0.60 至 0.24 ， 10 管 可上下扩展， 12 管 红细胞开始溶血 红细胞完全溶血
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红细胞葡萄糖 6- 磷酸脱氢酶（ G6PD ）缺陷 症 最常见的遗传性红细胞酶缺陷性疾病 发病率：非洲和地中海区域 10% ，在中国主 要见于南方，北方少见 红细胞的氧化性损伤所致 药物、 缺氧、 感染、 发热、 酸中毒或食蚕豆.
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磷酸戊糖 旁路 在红细胞中保证 谷胱甘肽的还原 状态。（防止膜 脂过氧化； 维持 血红素中的 Fe2+;
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红细胞从血浆中摄取葡萄糖是其能量的唯 一来源，红细胞内葡萄糖代谢途径有二： 葡萄糖无氧酵解：提供细胞 90%-95% 能量 磷酸戊糖旁路：保护红细胞免受氧化损伤， G-6-PD 酶参与
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G6PD 催化 G6P 转化为 6PG 时，有 NADPH 生成，因此 NADPH 的量反映了 G6PD 活性。 NADPH 产生后，在 PMS 递 氢的促进下，将 NADPH 的 H 传递给氧化型 NBT （黄色）， 使之转变为还原型 NBT （蓝色）。蓝色的深浅与 NADPH 生成量相一致，用分光光度计 650nm 比色（ S1 ）。 6PGD 也有将 NADP→NADPH 的作用，目前国内尚没有 6PGD 缺乏个体报道，所以同法测定 6PG 生成的 NADPH 的 量（ S2 ），通过 S1/S2 判断 NADPH 生成的相对含量。 G6PD/6PGD 比值法
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G-6-PD 6-PG
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PNH PNH 异常血细胞的共同特点是细胞膜表面 缺乏一组膜蛋白，这种膜蛋白都通过糖 肌醇磷脂（ GPI ）连接在膜上，统称 GPI 锚 连蛋白 PNH 是造血干细胞的异常，累及多种血细 胞，正常细胞与异常克隆竞争。 GPI 锚连蛋白缺失，使得细胞表面的补体 调节蛋白缺乏。异常细胞对补体敏感。
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酸溶血试验（ Ham`s test ）
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冷凝集素效价测定 应将受检血清对倍稀释 10~12 管（ 1:1024 以上）再做冷 凝集素测定。
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正常值： <1:32 意义： >1:32 见于冷凝集素综合征（ >1:1000 ）、 病毒感染（传单）（ <1:1000 ）、淋巴瘤、 CLL 、 疟疾、黑热病。
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卟啉病 卟啉病（ porphyrin ）是由于血红素生物合 成途径中的酶缺乏引起的一组疾病。卟啉 或其前体如 δ- 氨基 -r- 酮戊酸（ ALA ）和卟胆 原（ PBG ）生成，浓度异常升高，并在组织 中蓄积，由尿和粪中排出。
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血红蛋白合成过程中新形成的原卟啉，就 是我们常说的游离原卟啉，正常人体内的 游离原卟啉占总卟啉的 10% ，大部分以锌卟 啉形式存在。
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卟啉病的相关实验室检查 尿卟啉 尿卟胆原 粪卟啉 红细胞游离锌卟啉 血原卟啉
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