PEPTIC ULCER 消化性溃疡 武汉大学人民医院消化内科 于红刚 ＭＤ. An excoriated segment of the GI mucosa, typically in the stomach (gastric ulcer) or first few centimeters of the.

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1 PEPTIC ULCER 消化性溃疡 武汉大学人民医院消化内科 于红刚 ＭＤ

2 An excoriated segment of the GI mucosa, typically in the stomach (gastric ulcer) or first few centimeters of the duodenum (duodenal ulcer), which penetrates through the muscularis mucosa

3 Epidemiology 全球性常见病, 约 10% 的人口一生中患过 此病 可见于任何年龄，中年最常见 男多于女， DU 多于 GU

4 Etiology H. pylori NSAID Gastric acid and pepsin Genetic factor Others Peptic ulcer related disease

5 Etiology

6 H. pylori 感染 成为消化性溃疡重要病因的证据： a. 患者的 H. pylori 检出率高于非患者 （ DU :90%-100%, GU :80-90% ） b. 根除 H. pylori 可促进溃疡愈合 c. 根除 H. pylori 后显著降低溃疡复发率 (50-70% 5% )

7 “Leaking Roof” Hypothesis 粘膜屏 障受损 胃酸 “雨”“雨” “ 屋顶 ” 粘膜防御

8 H. pylori 在十二指肠溃疡形成中的作用 遗传因素 胃酸分泌增加 十二指肠胃上皮化生 Hp 定居在化生的胃上皮 duodenitis duodenal ulcer gastritis Hp 感染 Hp 移行 粘膜屏障破坏

9 NSAID 致溃疡机制 NSAID 细胞毒作用 细胞内聚集 粘膜受损 local effect

10 NSAID 致溃疡机制 Systemic effect NSAID COX-2 COX- 1 Inflammatory reaction 促进 PGE 合 成 粘液和碳酸氢盐分泌 粘膜血流

11 Gastric Acid and Pepsin 对胃粘膜的自身消化最终导致溃疡形成 No acid, no ulcer 部分酸分泌增加可能由 H.pylori 引起 GU 患者基础酸排量和最大酸排量多正常或偏 低，原因： GU 者多伴粘膜萎缩，壁细胞减少， 但粘膜的保护功能下降明显，故低酸亦溃疡

12 attack factor 幽门螺杆菌感染 NSAID 胃酸 / 胃蛋白酶 吸烟 defense factor 粘液 - 碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流 前列腺素 上皮细胞新生 攻击因子增强 + 防御因子减弱 攻击因子增强 防御因子减弱

13 Clinical Manifestation Chronic Periodic rhythmic Sign: tenderness point below xiphoid process

14 Special types Complex ulcer Pyloric canal ulcer Postbulbar ulcer Macrosis ulcer Peptic ulcer in aged Silence ulcer

15 特殊类型的溃疡 复合溃疡： DU 与 GU 并存 幽门管溃疡：药物治疗反应差，多呕吐，易 梗阻、出血和穿孔 球后溃疡：夜间及背部放射痛多见，药物治 疗反应差，易出血 巨大溃疡：＞２ cm ，药物治疗反应差，易 穿透或穿孔 老年人消化性溃疡：症状不典型，溃疡大， 易误诊为癌 无症状性溃疡：见于 15% 溃疡患者，老年 多见，出血穿孔为首发症状

16 Gastroscope and Biopsy 确诊消化性溃疡首选 可直视下取组织作病理学检查及 H.pylori 检测 阳性率及特异性高于钡餐

17 分 期镜 下 表 现 活动期 （ A 期） A1 期 白苔、小出血、炎性水肿 A2 期 黄或白苔、无出血、炎性水肿减轻 治愈期 （ H 期） H1 期 肿胀消失、粘膜呈红色、伴新生毛 细血管 H2 期 溃疡变浅变小、周围粘膜发生皱褶 瘢痕期 （ S 期） S1 期 白苔消失、新生红色粘膜出现 S2 期 红色渐变为白色

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19 Barium Meal Examination 适于胃镜检查禁忌或不愿接受胃镜检查 者 直接征象：龛影 niche sign 间接征象：局部压痛、球部激惹和球部 畸形、大弯侧痉挛性切迹

20 H. pylori Detection 消化性溃疡诊断的常规检查项目，决定治 疗方案 侵入性检测法：快速尿素酶试验、组织学 检查、培养 非侵入性： 13 C, 14 C 尿素呼气试验 ; 免疫学 诊断（粪便查 Hp 抗原，血清查 Hp-IgG 抗 体）

21 Diagnosis Important clue: Chronic, Periodic, rhythmic pain of upper abdominal Final diagnosis: gastroscope, Barium meal examination

22 Differential Diagnosis

23 functional dyspepsia chronic cholecystitis and cholelithiasis gastric cancer pancreatic cancer Zollinger-Ellison syndrome

24 Functional Dyspepsia 间断或持续上腹不适或疼痛等上腹部症 状达 3 个月以上 缺乏临床、生化、内镜、超声等检查的 阳性发现 缺乏糖尿病、进行性系统性硬皮病等继 发病因

25 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别 鉴别点良性溃疡恶性溃疡 年龄 病史 临床表现 粪便隐血 胃液分析 X 线钡餐检查 胃镜检查 青中年居多 较长 周期性胃痛明显 无上腹包块 全身表现轻，制酸药可缓解疼痛， 内科治疗效果良好 可暂时阳性 胃酸正常或偏低，但无真性缺酸 龛影直径 <2.5cm ，壁光滑，位于 胃腔轮廓之外；龛影周围胃壁柔 软，可呈星状聚合征 溃疡圆或椭圆形, 底平滑, 边光滑, 白或灰白苔, 溃疡周围粘膜柔软, 可 见皱襞向溃疡集中 多见于中年以上 较短 呈进行性发展 可有上腹包块 全身表现（如消瘦）明显，制酸 药一般效果差，内科治疗无效 持续阳性 缺酸者较多 龛影常 >2.5cm, 边不整, 位于胃腔 轮廓之内 ; 龛影周围胃壁强直, 呈结 节状, 向溃疡聚集的皱襞有融合中 断现象 溃疡形状不规则, 底凹凸不平, 边缘 结节隆起, 污秽苔, 溃疡周围因癌性 侵润而增厚、强直，可有结节、 糜烂、出血

26 Zollinger-Ellison Syndrome 胰腺非 β 细胞瘤, 体积小 (<1cm), 半数恶性 高胃酸： BAO 〉 15mmol/h MAO>60mmol/h BAO/MAO>60% 高促胃液素血症：空腹血 Gastrin>200pg/ml 溃疡：不典型部位, 难治性、多发性 diarrhea

27 Complication Bleeding Perforation Pyloric obstruction Canceration

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29 General Treatment Avoid exertion Stop smoking and drinking Less NSAID

30 Drugs 抑酸药 粘膜保护剂 制酸剂

31 GH2H2 M PP H+H+ K+K+ 丙谷胺雷尼替丁哌仑西平 PPI 抑制胃酸分泌药物的作用机理

32 H 2 Receptor Antagonist 药物名称用 法对 DU 疗效（ 4W ） Cimetidine400mg bid or 800mg qn 80% Ranitidine150mg bid or 300mg qn 90% Famotidine20mg bid or 40mg gn94% Nizatidine150mg bid or 300mg qn >90% roxatidine75mg bid or 150mg qn 93.5% 副作用：乏力、头痛、嗜睡、腹泻、肝功能受损、粒细胞减少、性欲减退

33 Proton Pump Inhibitor 作用机理：抑制壁细胞微泌管上的 H + --K + ATP 酶，阻止胞浆内 H + 与管腔内 K + 的 交换，从而抑制胃酸的分泌。在 体外对 Hp 有较强的抑制作用 常用药物：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、 雷贝拉唑、埃索美拉唑 副 作 用：无严重不良反应。轻微口干、头 痛、乏力、皮疹

34 Mucosa Protectant Sucralfate 硫糖铝 colloidal bismuth subcitrate 胶体次枸橼酸铋 Misoprostol 米索前列醇

35 Antiacid 可溶性： 碳酸氢钠、碳酸钙 不溶性： 氢氧化铝、氧化镁、三硅酸镁、磷酸 镁 ( 洁维乐 ) 、铝 - 镁合剂、胃舒平、 胃得乐、达喜

36 H. pylori 根治的指征 Hp 阳性的疾病 必须 支持 不支持 不明确 消化性溃疡 √ 低度胃恶性 MALT 淋巴瘤 √ 早期胃癌术后 √ 胃炎伴明显异常 √ 计划长期使用或正使用 NSAID √ 有胃癌家族史 √ 预防胃癌 √ 无危险因素的个人希望治疗者 √ 功能性消化不良 √ 胃十二指肠以外疾病 √

37 外科手术指征 大出血内科治疗无效 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡疑有癌变 正规内科治疗无效的溃疡

38 Summary Etiology ： H. pylori, NSAID, gastric acid and pepsin, genetic factor and others Clinical Manifestation ： Chronic, Periodic, rhythmic pain of upper abdominal Diagnosis ： history, gastroscope, Barium meal examination Treatment ： PPI, mucosa protectant, Hp radical cure, surgery Concept ： Zollinger-Ellison syndrome, complex ulcer, postbulbar ulcer, functional dyspepsia

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