胃 炎 Gastritis 中山大学附属第二医院消化内科 Department of Gastroenterology ， the Second Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University 钟 英 强.

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1 胃 炎 Gastritis 中山大学附属第二医院消化内科 Department of Gastroenterology ， the Second Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University 钟 英 强

2 胃炎与胃病 (Gastritis and Gastropathy) § 胃炎 : 胃黏膜的炎症、伴上皮损 伤和细胞再生 § 胃病：上皮损伤和细胞再生，而 黏膜的炎症轻微或无

3 胃炎临床分类 1. 急性胃炎 (Acute gastritis ) 2. 慢性胃炎 (Chronic gastritis ) 3. 特殊型胃炎 (Special gastritis )

4 食管 胃底 胃体 胃窦 十二指肠球部 降段

5 溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层 黏膜肌层

6 急性胃炎（ acute gastritis ） 是指胃黏膜的急性炎症，有充血、水肿、糜烂、 出血的改变，一过性病变 包括：急性 H.Pylori 感染性胃炎、急性感染相 关性胃炎、急性糜烂出血性胃炎 急性糜烂出血性胃炎 (Acute erosive hemorrhagic gastritis) 胃黏膜糜烂、出血 （急性胃黏膜病变） 糜烂与一过性浅溃疡

7 病 因 1 药物： NSAID 、铁剂、氯化钾口服液、抗 肿瘤药及抗生素等 2 急性应激：严重的脏器疾病、大手术、大 面积烧伤、休克或颅内病变 3 酒精 4 缺血：动脉硬化、腹腔动脉栓塞治疗后 5 胆汁反流 6 感染及毒素：细菌、病毒、寄生虫和 HP

8 病 理 1 黏膜固有层有中性粒细胞为主 的浸润 2 不同程度的上皮细胞丧失，并 见血液渗入 3 腺体歪曲

9 临床表现 1 有明确的病因：不洁饮食史 2 恶心、呕吐、腹胀 3 腹痛、反酸 4 消化道出血：呕血和黑便 5 可合并肠炎：腹泻 6 体检可有上腹压痛 7 胃镜：黏膜水肿、糜烂、出血

10 诊 断 1 确诊有赖于急诊胃镜检查 2 病因明确者可进行临床诊断 Emergency gastroscopy

11 治疗原则 1 病因、原发 病治疗 2 抗酸治疗 3 保护胃黏膜药物 4 消化道出血的治疗 5 抗感染 6 对症治疗

12 慢性胃炎 （ Chronic gastritis ） 1 是指胃粘膜的慢性炎症性病变 2 炎症活动时，以中性粒细胞或 淋巴细胞浸润为主 3 炎症静息时，以淋巴细胞和浆 细胞的浸润为主，嗜中性粒细 胞和嗜酸性粒细胞可少量存在

13 临床分类 （ Update Sydney system 1. 慢性浅表性胃炎 2. 慢性萎缩性胃炎 Chronic atrophic gastritis 3. 特殊类型慢性胃炎

14 病因和发病机制 1. 幽门螺杆菌（ Helicobacter pylori, Hp ）感染： 最主要的病因 : 定植因子和损伤因子 2. 自身免疫：壁细胞损伤后产生壁细胞抗体和 内因子抗体，终致壁细胞数减少，胃酸分泌 减少， VitB 12 吸收不良，导致恶性贫血 3. 饮食和环境因素：高盐饮食、缺乏新鲜果菜 4. 其他：十二指肠液反流、酒精、 NSAID 和生 物性因子反复作用

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17 病 理（一） 1. 慢性胃炎的主要病理学特征：炎症、萎缩 和肠化生 2. 浅表性胃炎：炎性细胞浸润局限于胃小凹 和粘膜固有层的表层，腺体则完整无损 3. 萎缩性胃炎 : 腺体破坏、萎缩、消失，粘膜 变薄。随着腺体的萎缩，炎性细胞亦逐渐 消失，表面上皮细胞萎缩并失去分泌粘液 能力

18 慢性浅表性胃窦炎 胃窦炎伴平坦性糜烂 胃窦炎伴隆起性糜烂

19 萎缩性胃炎，大细胞性重度贫血，空腹胃液 PH 值 6.0 正常胃体皱襞 正常胃底黏膜皱襞与黏液湖

20 病 理（二） 4. 肠腺化生：指胃腺转变成肠腺样，含杯状细胞 5. 假性幽门腺化生：是指胃体腺转变成胃窦幽门 腺的形态，假性幽门腺化生常沿胃小弯向上移 行，可见于萎缩性胃炎和老年人。假性幽门腺 化生也可下移至十二指肠球部，为 HP 在那里寄 居创造条件 6. 不典型增生 (Dysplasia ) ：胃小凹处上皮常可发 生增生，增生的上皮和肠化上皮可发生发育异 常，表现为不典型的上皮细胞，核增大失去极 性，增生的细胞拥挤而有分层现象，粘膜结构 紊乱，有丝分裂象增多 7. 癌前病变：中度以上不典型增生

21 临床表现 1. 病程迁延，大多症状不明显 2. 动力障碍：上腹饱胀不适，无规律性隐痛、 嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕 吐；易饥，胃结肠反射障碍 3. 溃疡样疼痛 4. 消化道出血，多为少量出血 5. 预警症状：多见 A 型胃炎，明显厌食和体重 减轻，可有贫血，有典型恶性贫血时，可出 现舌炎、舌萎缩和周围神经病变如四肢感觉 异常，特别是在两足 6. 体检可有上腹部轻压痛

22 实验室和其他检查 1. 胃液分析： A 型胃炎均有胃酸缺乏，严重 者，用五肽促胃液素试验，无胃酸分泌。 B 型胃炎不影响胃酸分泌，如 G 细胞丧失， 酸分泌降低 2. 血清学： A 型胃炎时血清促胃液素，抗壁 细胞抗体（ 90 ％）和抗内因子抗体（ 75 ％） 常升高，维生素 B12 低下。 B 型胃炎促胃泌 素下降，视 G 细胞的破坏程度而定。血清 中也可有抗壁细胞抗体的存在（ 30 ％）， 但滴度低

23 3. 胃镜及活检 （ 1 ）按新悉尼标准（ 96 年）：充血渗出性胃 炎、 平坦糜烂性胃炎、隆起糜烂性胃炎、 萎缩性胃炎、出血性胃炎、反流性胃炎和 皱襞增生性胃炎七种 （ 2 ）我国标准（ 2000 年共识）：主要分为 2 种： 慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎；如同 时存在平坦或隆起糜烂或胆汁反流，可在 上述基础上加伴糜烂；病变范围：胃窦、 胃体和全胃

24 4. HP 检测 （ 1 ）非创伤性方法：血清 HP 抗体测定； 13 C 或 14 C 尿素呼气试验；粪 HP 抗原检测 （ 2 ）创伤性方法：活检标本快速尿素酶 试验；活检标本微氧环境下培养；活检标 本涂片或常现病理切片中寻找 HP

25 诊 断 1. 确诊依赖胃镜检查和活检 2. 检测有无 HP 感染 3. 如怀疑为 A 型胃炎，应检测血中抗 壁细胞抗体、内因子抗体，并有恶 性贫血时可见巨幼细胞贫血，作血 清 VitB 12 测定和 VitB12 吸收试验 诊断书写格式 慢性浅表性胃炎伴糜烂，胃窦为 主， HP 阳性

26 鉴别诊断 1 功能性消化不良（ FD ） 2 消化性溃疡 3 胃癌 4 慢性胆囊炎和胆石症 5 慢性胃炎不同病因间鉴别

27 胃角溃疡（ A1 期） 早期胃癌 胃底间质瘤 进展期胃癌

28 治疗原则 1. 根除 HP 感染；常用含有铋剂或 PPI 加 2 种抗生 素组成的三联疗法  HP 感染需根除治疗的指征 （ 1 ）慢性胃炎伴糜烂、中重度萎缩、中重度肠化 生、不典型增生 （ 2 ）有胃癌家族史 （ 3 ）伴糜烂性十二指肠炎者 （ 4 ）症状经常规治疗疗效差者

29 2. 抗酸药或抑酸药 （ 1 ）抗酸药 （ 2 ） H2 受体拮抗剂 （ 3 ） PPI ：奥美拉唑、兰索拉唑

30 3. 胃黏膜保护药 （ 1 ）胶体铋 （ 2 ）铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶 （ 3 ）硫糖铝 4. 动力药（见下表） 5. 中药 6. 抗抑郁和镇静药：用于睡眠差、 有明显精神因素者

31 胃 肠 动 力 药胃 肠 动 力 药 代表药作用机理部位血脑 屏障 副作用局限性 第 1 代 胃复安 多巴胺受 体阻断剂 上能锥体外系 发育不全 者限用 第 2 代 吗丁啉 多巴胺受 体阻断剂 上可能 锥体外系 高泌乳素 不宜长 期服用 第 3 代 莫沙必利 5 羟色胺受 体激动剂 全无耐受性 第 3 代 六味安消 中药（大 黄） 全无结肠黑病 变 不宜长 期服用

32 7. 自身免疫性胃炎的治疗： B 型萎缩性 胃炎者不宜提倡摄入醋类酸性饮食， 甚至应使用抗酸药以减少 H + 的反弥散； A 型胃炎无特异治疗。有恶性贫血时， 注射维生素 B12 8. 胃粘膜肠化和不典型增生：作耐心 解释，消除其恐癌心理。定期随访， 药物，手术：重度不典型增生

33 预 后 1. 重度不典型增生为癌前病变，予预 防性手术切除 2. 约 l ％未作治疗的萎缩性胃炎可能 发展为胃癌，而 A 型萎缩性胃炎伴 恶性贫血者胃癌发生率则较高 3. HP 相关性胃炎偶见发生胃 MALT 淋巴瘤

34 特殊类型胃炎 Special gastritis 1 感染性胃炎 2 化学性胃炎 3 肥厚性胃炎 4 其他

35 感染性胃炎 急性化脓性胃炎 Acute purulent gastritis 1. 多见与免疫低下者 2. 病情凶险，可扩展为全壁性炎症，可发 生穿孔 3. 常见致病菌为溶血性链球菌、葡萄球菌、 大肠杆菌 4. 抗感染治疗，必要时行外科手术治疗

36 化学性胃炎（一） 残胃炎特点 1. 胃大部分切除术后，特别是 BII 式者，易 发生残胃炎和吻合口炎 2. 与胆汁反流、缺乏促胃液素的细胞营养 作用 3. 内镜下呈充血、水肿、糜烂、息肉样隆 起，少数并发残胃癌 4. 治疗：抗酸药、胃动力药和黏膜保护剂

37 化学性胃炎（二） 急性腐蚀性胃炎特点 1. 有服用强酸或碱史 2. 并发腐蚀性食管炎：强碱食管损伤较胃 重，而酸则相反 3. 强酸致凝固性坏死，强碱致液化性坏死， 胃部有充血、水肿、糜烂和出血，重者有 急性穿孔 4. 存活者可致食管或幽门疤痕性狭窄 5. 本病的诊断主要靠病史，禁止做胃镜检 查和插胃管

38 急性腐蚀性胃炎的急救措施 1. 立即给鸡蛋清或牛奶稀释 2. 对强碱者，禁用酸中和 3. 对强酸者，可应用抗酸药 4. 静脉输液 5. 抗生素 6. 镇静药与镇痛药，慎用吗啡类药 7. 保持呼吸道通畅 8. 密切监护 9. 急诊手术：急性穿孔

39 巨大肥厚性胃炎 特点：胃体黏膜皱襞肥厚巨大 分类： Menetrier 病和肥厚性高 酸分泌性胃病

40 Menetrier 病的特点 1. 胃体、底黏膜皱襞肥厚巨大 2. 黏液细胞增生，壁细胞和主细胞减少，胃 小凹延长扭曲和囊性扩张，黏膜层增厚 3. 胃酸少 4. 黏液增多和低蛋白血症 5. 病因不明，多见 50 岁以上的男性 6. 无特效治疗，可试用抗胆碱药和 H2 受体 阻断剂，有 严重低蛋白血症者可做全胃切除

41 肥厚性高酸分泌性胃病的特点 1. 胃体黏膜全层肥厚巨大，壁细胞和主细胞 显著增多 2. 高胃酸，常伴 DU 痘疮样胃炎特点 1. 组织学表现为淋巴细胞性胃炎 2. 内镜下表现为多发的中心凹陷的隆起样糜 烂 3. 临床可有恶心、呕吐、腹痛，偶有贫血和 低蛋白血症 4. 需活检并定期复查胃镜

42 正常胃黏膜皱襞 男， 51 岁， 2005-9-19

43 小结 重点与难点 1 胃炎的临床表现 2 诊断要点 3 急性与慢性胃炎的鉴别诊断 4 慢性胃炎需要根除 H. Pylori 治疗的指征

44 自学的内容 1HP 的致病性机制 2NSAID 的致病性机制 3HP 感染的的临床和科研诊断标准 4 根除 HP 的常见方案和判断标准

45 主要参考书 1 陈灏珠主编 : 实用内科学,12 版, 人民卫生 出版社 2 郑芝田主编 : 胃肠病学, 第 3 版, 人民卫生 出版社 3 胡伏莲主编 : 幽门螺杆菌 的基础与临床