上海交通大学医学院附属仁济医院 急诊科 急性意识障碍. 定义 意识 意识是大脑高级神经中枢活动的综合表现。包括： 意识内容：清醒状态下对自身和环境的认知功能。 觉醒状态：主要指精神活动，包括语言、记忆、视 觉、情感、知觉、计算等。

Presentation on theme: "上海交通大学医学院附属仁济医院 急诊科 急性意识障碍. 定义 意识 意识是大脑高级神经中枢活动的综合表现。包括： 意识内容：清醒状态下对自身和环境的认知功能。 觉醒状态：主要指精神活动，包括语言、记忆、视 觉、情感、知觉、计算等。"— Presentation transcript:

1 上海交通大学医学院附属仁济医院 急诊科 急性意识障碍

2 定义 意识 意识是大脑高级神经中枢活动的综合表现。包括： 意识内容：清醒状态下对自身和环境的认知功能。 觉醒状态：主要指精神活动，包括语言、记忆、视 觉、情感、知觉、计算等。

3 病理生理学基础 意识与网状结构及大脑皮质关系十分密切 觉醒状态主要与网状结构有关 意识内容与大脑皮质有关

4 发病机制 大脑皮质 皮质网状束 丘脑特异性 反馈 核团 神经 上行网状 冲动 丘脑下部 激活系统 激活系统 (ARAS) 内脏感觉 冲动、体液 刺激 各传导束 脑干网状结构 各种感觉冲动 病理生理学基础

5 定义 急性意识障碍 主要是对周围环境的意识障碍，系由急性全身性疾病所致。

6 病因分类 产生意识障碍的病因多种多样，大致分为： 1. 全身各种躯体疾病：如心脏疾病、肺部疾病、肝脏疾病等. 2. 感染中毒性疾病：如败血病、伤寒及各种药物中毒等。 3. 脑器质性疾病：如颅脑外伤、颅脑肿瘤、脑血管疾病、癫痫发作等。 4. 急性发作的各种功能性疾病：如癔症、急性精神分裂症等。

7 临床表现分类 嗜睡状态 混浊状态 昏睡状态 昏迷状态 朦胧状态 漫游性自动症 谵妄状态 精神错乱状态 梦幻状态

8 临床表现 嗜睡状态： 意识清晰度轻微降低，以各种心理过程的反应迟钝为特征。 在安静的环境下，病人常处于嗜睡状态，对轻微刺激可能没反 应，但吞咽、瞳孔、角膜反射、痛觉反应均存在。病人尚能做 一些简单动作，亦可被唤醒，但刺激一消失即又复入睡。意识 恢复后则对当时情况记忆模糊、片断。

9 临床表现 混浊状态： 意识清晰度显著降低，精神活动极为缓慢，对外界刺激阈 显著增高，除强烈刺激外，很难引起反应。吞咽、角膜和对光 反向尚存在，但可出现伸舌、舔唇、强握、吸吮等原始动作。 意识障碍消退后则大部分遗忘。

10 临床表现 昏睡状态： 又称浅昏迷。意识并未完全丧失，但意识清晰度降低较以 上二者深，周围及自我定向力全部受损。对一般刺激不能引起 反应。病人无主动行为，二便失禁，思维及言语功能消失，无 认知和记忆活动。深反射亢进或出现病理反射。意识恢复后呈 顺行性遗忘。

11 临床表现 昏迷状态： 意识完全丧失。注意、记忆、思维及语言功能消失，对任 何刺激都无反应，无自主运动。生理反射如压眶、角膜、对光、 睫毛等反射极度减弱或消失，可出现病理反射。意识一旦恢复， 昏迷过程则全遗忘。

12 临床表现 朦胧状态： 不仅意识清晰程度降低，而且意识范围缩小或狭窄。病人 的活动集中较狭窄的范围内，对一定范围内的各种刺激能够感 知，并能作出正确的反应，能完成某种连续的行动。此类病人 有定向障碍，可伴有幻觉、错觉及妄想、精神运动性兴奋和冲 动行为而危及周围人或自身安全。朦胧状态可突发突止，发作 过后常可进入深度睡眠状态。当意识恢复后对病中体验可有部 分或全部遗忘

13 临床表现 漫游性自动症： 一种特殊形式的意识范围狭窄性发作。病人在意识障碍中 常出现一些无目的的、且与当时处境极不相适应的、甚至毫无 意义的复杂的动作或行为，如刻板地进行开门、关门动作，或 在室内外无目的地进行徘徊等。此症状都是突然发生，突然消 失。清醒后记忆丧失。

14 临床表现 谵妄状态： 以意识内容改变为主的意识障碍。不仅意识清晰度明显降 低，同时产生大量的错觉和幻觉。幻觉以视幻觉为主，语言性 幻听较少见。病人可有伤人或自伤行为。病人的判断及指向性 思维受损，周围定向障碍，自我定向尚保存。意识障碍日轻夜 重，呈波动性。一般保持数小时至数月不等。意识恢复后病人 对病中经历常部分或全部遗忘。

15 临床表现 精神错乱状态： 怀谵妄状态基本相同，亦属意识内容的障碍，但较谵妄状态 为重，病人的周围意识和自我意识的丧失。思维极度不连贯， 喃喃自语，可有片断的纪觉和妄想。情感表现茫然、迟钝、恐 怖、焦虑。行为兴奋不安，乱动，做一些杂乱无章无目的的小 动作。一般持续数日、数周或更长。亦见有昼轻夜重之特点。 意识恢复后全部遗忘。

16 临床表现 梦幻状态： 是在意识清晰度降低的同时，出现以假性幻觉为主的错觉、 幻觉与妄想性质的幻想性体验，病人似乎处于梦境之中但自我 定向一般不受损害。病人既参与梦纪状态的体验，但又往往以 旁观者的身份出现。此种状态可持续数周至数月之久。

17 尽可能向陪送者询问下述情况： 起病缓急 有无头颅外伤史 有无经常服用安眠药物史，有无残留毒物，药物 有无饮酒 室内有无火炉及通风情况。 有无糖尿病及降糖药物使用情况，有无慢性肾炎、肺心病、高血 压、肝脏病、癫痫等病史 有无传染病史 发生障碍前，患者曾说有何不适 病史

18 作系统的全面检查，但对下述检查应更加注意 生命体征（ T 、 P 、 R 、 BP ） 神经系统检查（瞳孔、眼球运动、脑膜刺激征、神经反射检查等） 眼底检查 有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、紫绀、头部外伤、呼出气体的气味 体格检查

19 常见疾病分类 脑器质性疾病 躯体疾病 中毒 功能性精神疾病所伴发的急性意识障碍

20 常见疾病 脑器质性疾病 颅内感染所致的急性意识障碍 颅脑外伤及脑肿瘤 脑血管疾病（大面积脑梗、脑出血等） 癫痫

21 常见疾病 躯体疾病 内脏疾病 （肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病） 感染 血液疾病 内分泌疾病 （糖尿病酮症酸中毒，高渗昏迷、甲亢危象等） 代谢和营养疾病 其他躯体疾病

22 常见疾病 中毒 医用药物中毒 急性酒精中毒 有机磷农药中毒 急性工业物质中毒 食行中毒

23 常见疾病 功能性精神疾病所伴发的急性意识障碍 精神分裂症 躁狂状态 癔症 反应性精神病

24 血液检查： 血常规、尿常规、血糖、血酮、血气分析、肝功能、肾功能、肌 钙蛋白、心肌酶谱、淀粉酶、出凝血、 D 二聚体等 心电图 床边胸片、肺 CT 、肺 CTA 头颅 X 线平片、头颅 CT 、脑血管造影、腰穿等 辅助检查

25 急诊处理的原则 1 2 3 4 尽力维持生命体征 必须避免各脏器的进一步损害 进行周密的检查来确定意识障碍的病因 进行病因和对症的综合治疗

26 具体措施 １ 保持气道通畅，以保证充足的氧气供应 应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻，并用吸引器吸 走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要时需插入气管套管， 用麻醉机给氧，但气管套管最多只能维持 72h ，否则会造 成喉头水肿。 72h 后要作气管切开术，用人工呼吸器维持 呼吸。

27 具体措施２ 维持循环血量 应立即输液以保证入量和给药途径。如血压下降，要及 时给多巴胺和阿拉明类药物，平均血压应当维持在 10.67kPa(80mmHg) 或以上。

28 具体措施３ 维持血糖 在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检 查。葡萄糖以高渗为主，一方面可减轻脑水肿，另一方面 可纠正低血糖状态保证病人的能量供应。但对疑为高渗性 非酮症糖尿病昏迷的病人，需要等血糖结果回报后再给葡 萄糖。

29 具体措施４ 保持电解质、酸碱和渗透压平衡 电解质、酸碱和渗透压不平衡状态对脏器都会产生进 一步损害，特别是对心和脑，因此必须根据化验结果予以 适度的纠正。

30 具体措施５ 脱水疗法 意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法 很重要。目前最常用的是 20% 甘露醇，静脉快速滴注。 合并有心功能不全的病人，也可用速尿。外伤引起的脑水 肿，可酌情考虑短期静滴氟美松或氢化考的松。

31 具体措施６ 控制抽搐 不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病都会引起抽搐发 作，癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害， 因此必须及时处理。目前首选药物是安定， 10 ～ 20mg 静注，抽搐停止后再静滴苯妥英钠 0.5 ～ 1g ，或苯巴比 妥钠 0.2 肌肉注射，剂量可在 4 ～ 6h 内重复应用。 10% 水化氯醛 20-30ml 鼻饲或保留灌肠。

32 具体措施７ 预防继发性感染 应勤翻身、勤擦澡，必偠时留置尿管，以预防吸入性 肺炎、泌尿系感染和褥疮。

33 具体措施８ 治疗感染和控制高热 应作咽拭子、血、尿、伤口培养，选择广谱抗生素。 高热会影响脑功能，可采用物理降温方法，如睡冰毯、戴 冰帽，或使用人工冬眠。

34 具体措施９ 控制兴奋状态 意识障碍病人有时会出现冲动伤人或自伤行为，此时应 适当给予安定类药物或抗精神病药物，使病人安静，然后才 能进行常规诊治。

35 具体措施 10 注意营养 除了静脉输液和葡萄糖外，能吞咽的可少量多次喂以易 消化的食物。如吞咽困难或不能吞咽的，则可用鼻饲管鼻饲 牛奶、豆浆或混合奶，也可喂食菜汤、肉汤等。维生素 B 族 有营养神经的作用，应予以补充。

36 具体措施 11 促进脑细胞代谢 应用能量合剂，常用药物有三磷酸腺苷、辅酶 A 、细胞 色素 C 和适量维生素 C 等。

37 具体措施 12 原发疾病的治疗

38 Glasgow-Pittsburgh 昏迷计分表 分级评分分级评分 Ⅰ睁眼动作 3 两侧反应不一样 3 1 自动睁眼 4 4 大小不等 2 2 言语呼唤睁眼 3 5 无反应 1 3 刺痛睁眼 2 Ⅴ脑干反射 4 刺痛后不睁眼 1 1 全部没有消失 5 Ⅱ言语反应 2 睫毛反射消失 4 1 有定向力 5 3 角膜反射消失 3 2 对活混乱 4 4 头眼及眼前庭反射消失 2 3 不适当用语 3 5 上述反射均消失 1 4 不能理解语言 2 Ⅵ抽搐 5 无语言反应 1 1 无抽搐 5 Ⅲ运动反应 2 局部性抽搐 4 1 能按吩咐做肢体活动 6 3 阵发性大发作 3 2 肢体对疼痛有局部反应 5 4 持续性发作 2 3 肢体有屈曲逃避反应 4 5 松弛状态 1 4 肢体有异常屈曲 3 Ⅶ自主呼吸 5 肢体伸直 2 1 正常 5 6 肢体无反应 1 2 周期性 4 Ⅳ对光反射 3 中枢过度换气 3 1 正常 5 4 不规则或低换气 2 2 迟钝 4 5无5无 1

39