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乙型肝炎诊治对策 北京地坛医院 陈志海. 病例一 某一家三口来诊,女儿, 20 岁,体 检化验发现肝炎指标异常,无任何 不适。

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1 乙型肝炎诊治对策 北京地坛医院 陈志海

2 病例一 某一家三口来诊,女儿, 20 岁,体 检化验发现肝炎指标异常,无任何 不适。

3 女儿化验结果

4 女儿初步诊断:慢性 HBV 携带者 诊断标准:血清 HBsAg 和 HBV-DNA 阳性, HBeAg 阳性,但 1 年内连续随访 3 次以上,血 清 ALT 和 AST 均在正常范围,肝组织学检查 一般无明显异常 处理:做彩超检查, 3 — 6 个月随访一次,可 以做肝脏活检穿刺检查,暂时不需要治疗

5 母亲化验结果

6 母亲初步诊断:慢性 HBV 携带者 诊断标准:血清 HBsAg 和 HBV-DNA 阳性, HBeAb 阳性,但 1 年内连续随访 3 次以上,血 清 ALT 和 AST 均在正常范围,肝组织学检查 一般无明显异常 处理:做彩超检查, 3 — 6 个月随访一次,可 以做肝脏活检穿刺检查,暂时不需要治疗

7 父亲化验结果

8 病例二 某女性, 45 岁,自外地来京做保姆。无不 适主诉,体检发现肝炎指标异常,来诊。 结果如下:

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10 诊断:非活动性 HBsAg 携带者 诊断标准:血清 HBsAg 阳性、 HBeAg 阴性、 抗 -HBe 阳性或阴性, HBV-DNA 低于最低检 测限, 1 年内连续随访 3 次以上, ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示病变轻微。 处理:做彩超检查, 3 — 6 个月随访一次, 暂时不需要治疗。

11 病例三 某男性, 35 岁。 8 年前体检发现乙肝,肝功 异常,长期服用保肝药物,肝功有时正常, 有时异常,轻度异常时较多。 ALT 最高 200 U/L 。一周前化验 ALT 85 U/L , DBil 正常。

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13 诊断:病毒性肝炎,慢性乙型,轻度 治疗:保肝治疗,抗病毒治疗(干扰素、拉米 夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定特点 不同,价格不同,根据患者意愿选其一) 思考题: 1 .如果患者 HBeAg 为阴性,如何诊断及处理? 2 .如果患者为 25 岁,近期其妻子想怀孕怎么办?

14 病例一、二、三理论依据 HBV 感染的自然史一般可分为 3 个期,即免疫耐 受期、免疫清除期和非活动或低复制期 免疫耐受期的特点是 HBV 复制活跃,血清 HBsAg 和 HBeAg 阳性, HBV-DNA 滴度较高 ( >10 5 拷贝 /ml ), ALT 水平正常,肝组织学无 明显异常(病例一中女儿、母亲即属于免疫耐 受期)

15 免疫清除期表现为血清 HBV-DNA 滴度 >10 5 拷 贝 /ml ,但一般低于免疫耐受期, ALT/AST 持 续或间歇升高,肝组织学有坏死炎症等表现。 (病例三即为免疫清除期) 非活动或低复制期表现为 HBeAg 阴性,抗 - HBe 阳性, HBV-DNA 检测不到( PCR 法)或 低于检测下限, ALT / AST 水平正常,肝组织 学无明显炎症。(病例二属于非活动复制期)

16 病例四 某男性, 40 岁,业务职员。 1 周来自觉明显乏 力,食欲下降,恶心,呕吐两次,呕吐物为 胃内容物。尿黄如浓茶色,大便少,无异常。 自觉轻度畏寒,未测体温 查体:皮肤巩膜中度黄染,肝掌( — ),蜘 蛛痣( — ),肝脏肋下可及 2cm ,肝区叩痛 ( + ),脾肋下未及,移动性浊音( — )。 亲属中无肝炎患者,少量饮酒。

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18 初步诊断:急性乙型肝炎 处理:完善各项检查。卧床休息,清淡饮食。 补液,可予胸腺肽、还原型谷胱甘肽、甘草酸 单铵盐或二铵盐等药物治疗,不需要抗病毒治 疗。 预后:一般在一个半月左右肝功恢复正常、 HBsAg 阴转,病毒清除。如果六个月内 HBsAg 仍未能阴转,表示成为慢性 HBV 感染。

19 病例四理论依据 HBV 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因 素 在围生(产)期和婴幼儿时期感染 HBV 者中, 分别有 90% 和 25% ~ 30% 将发展成慢性感染。 在青少年和成人期感染 HBV 者中,仅 5% ~ 10% 发展成慢性,一般无免疫耐受期,早期 即出现免疫清除

20 病例五 某男性, 50 岁,体检发现肝功轻度异常, 乙肝指标阳性,无不适主诉,来诊 彩超检查:肝脏右叶缩小,左叶增大, 肝包膜不光滑,肝内回声不均。脾厚 5.0cm ,肋下 2.0cm 。 胃镜检查:食道静脉轻度曲张

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22 诊断:乙型肝炎肝硬化,代偿期处理:保肝,抗病毒,抗纤维化治疗 理论依据:代偿期肝硬化可有轻度乏力、食 欲减退或腹胀症状, ALT 和 AST 可异常,但 尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高 压征,如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲 张,但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹 水和肝性脑病等

23 病例六 某男性, 45 岁, 2 周来自觉腹胀,体力下降, 食欲下降,双下肢水肿 体检面色晦暗,轻度黄疸,肝掌( + ),蜘 蛛痣( + ),肝脏肋下未及,剑下可及 2cm , 质地硬,无触痛,脾肋下可及 4cm ,移动性 浊音( + )

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25 彩超检查:肝脏缩小,肝包膜不光滑,肝内 回声不均。脾厚 5.0cm ,肋下 5.0cm 。 胃镜检查:食道胃底静脉重度曲张,门脉高 压性胃病

26 诊断:乙型肝炎肝硬化 失代偿期 活动性 腹水 处理:保肝、抗病毒、补充白蛋白、利尿治疗 理论依据:失代偿期肝硬化患者常发生食管胃 底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重 并发症。多有明显的肝功能失代偿,如血清白 蛋白< 35g/L ,胆红素> 35μmol/L , ALT 和 AST 不同程度升高,凝血酶原活动度 PTA < 60%

27 谢谢


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