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肺血栓栓塞症的诊断和治疗进展 广东省人民医院呼吸科 陈正贤
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PTE （ -DVT ）的诊断
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肺栓塞诊断前瞻性研究 （ PIOPED 1 1100 例） 肺栓塞 非肺栓塞 呼吸困难 79 ％ 81 ％ 胸痛 58 ％ 55 ％ 咳嗽 44 ％ 48 ％ 咯血 16 ％ 8 ％ 晕厥 9 ％ 7 ％ Charles A.Hales 教授 哈佛大学 麻省总医院
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PTE-DVT 临床可能性评估 是否缺乏可解释上述临床表现（结合临 床体征、胸部 X 线片、心电图等检查）的 其他诊断？ 是否存在发生 PTE 的危险因素？
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可能性 如果两者都有，临床高度可疑 PTE 其中一条符合，临床中度可疑 PTE 两者都无，临床低度可疑 PTE 。 此种评估方法简便、易操作、实用性强 British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British thoraxic society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thoxax, 2003,58:470-483.
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PTE 临床可能性预测 7 项评分 1 ） 临床有 DVT 症状、体征 3.0 分 2 ）心率＞ 100 次 /min 1.5 分 3 ）制动（连续卧床时间超过 3d ）或 4 周前行手术 1.5 分 4 ）既往 DVT 或 PTE 1.5 分 5 ）咯血 1.0 分 6 ）恶性肿瘤 1.0 分 7 ） PTE 与其他疾病相比，诊断可能性相同或更大 3.0 分 低度可能性＜ 2 分；中度可能性 2-6 分；高度可 能性＞ 6 分
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DVT 临床可能性预测 1 ）恶性肿瘤进展期 1.0 分 2 ）瘫痪或近期下肢石膏固定 1.0 分 3 ）大手术或卧床时间大于 3d 或 4 周内 1.0 分 4 ）沿深静脉径路局部触痛为 1.0 分 5 ）腓肠肌、腘窝、大腿肿胀为 1.0 分 6 ）与无症状侧下肢对比，小腿周径增大 ≥1cm 1.0 分 7 ）患侧下肢凹陷性水肿在 1.0 分 8 ）无浅表静脉曲张为 1.0 分 9 ）有与 DVT 同样可能性的其他诊断为 － 2.0 分 低度可能性＜ 1 分；中度 1-2 分；高度可能性＞ 2 分。
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评分方法项目繁锁、不易记忆，也容 易计算错误。
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血浆 D- 二聚体检测 对 PTE-DVT 有重要的排除诊断价值，应在临床可能性评估后进行。 结果为阴性时能可靠地排除 PTE 或 DVT ，一般无须再进行有关 PTE-DVT 特异性检查。 对可疑大面积 PTE 或临床评估 PTE-DVT 高度可能患者，应尽快直 接进行超声心动图、 CT 肺动脉造影或核素肺扫描等检查以明确诊 断。 因此在临床评估属低、中度可能性的疑似 PTE-DVT 患者，结合血 浆 D- 二聚体检查正常，可排除 PTE-DVT ，使诊断简化。 Bates SM, Kearon C, Crowther M, et al. A diagnostic strategy involving a quantitative latex D-dimer assay reliably excludes deep venous thrombosis. Amm Inter Med, 2003,138:787-794
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床边超声心动图 可疑急性大面积 PTE 的首选检查，应在就诊后 1h 内完成。如超声 心动图显示右心、肺动脉主干及左右肺动脉近端附壁血栓，可立 即确认 如显示 PTE 的间接征象及血流动力学改变，包括右心房、右心室 增大，室间隔运动异常，肺动脉高压，卵圆孔开放等，支持 PTE 诊断，并作鉴别诊断。 经食道超声适用于接受呼吸机治疗、手术时、不能左侧卧位或可 疑 PTE 引起心跳骤停的患者。 下肢深静脉超声作为诊断 DVT 的首选检查，一般可明确诊断，但 对无临床症状的可疑患者一次下肢超声检查阴性应在 5-7d 后进行 复查 。
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核素肺通气 / 灌注扫描 属功能性检查，敏感性高，但特异性低，仅能在约半数患 者中明确诊断或排除 PTE 。 核素肺扫描结果正常可排除 PTE ； 结果显示 PTE 高度可能，临床表现也为高度可能可以确诊 结果显示 PTE 中度或低度可能的非诊断性显像，不能确诊或 排除 PTE ，需要进一步进行其他影像学检查确诊。 主要适用于既往没有严重的心肺疾病或 PTE 病史，且胸部 X 线片正常的可疑 PTE 患者，否则易造成 PTE 过诊。
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肺动脉造影是诊断 PTE 的金标准 对于肺亚段 PTE ，有 1/3 的病例，不同的医师诊 断结果不一致。 肺动脉造影可增加肺动脉压力，对严重肺动脉 高压患者不适用，且造影剂有一定的肝、肾不 良反应，部分患者可发生严重并发症。 目前肺动脉造影主要用于经无创检查不能确诊 的可疑 PTE 患者， 介入、手术治疗的病情复杂的患者提供最佳解 剖学和血流动力学资料。 Diffin DC, Leyendecker JR, Johnson SP, et al. Effect of anatomic distribution of pulmonary embolism J Intern Med, 2001,250:262-264.
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CT 肺动脉造影（ CTPA ） 诊断方法上的革命，特异性 95% 以上，是可疑非大面 积急性 PTE 的首选检查（应在就诊的 24h 内完成）。 属形态学检查，可显示 PTE 的直接征象，还可显示 PTE 引起的心、肺间接征象。 不同医师间诊断的一致性好（ 85% ） 。 有助于诊断和鉴别诊断， 有助于发现心内血栓和评估 PTE 的严重程度。 新一代多排螺旋 CT 和 CTPA 图三维重建提高了诊断准 确性，还使亚段动脉栓塞敏感生增高，达 95% 以上。 安全性好。除对碘过敏者外，几乎所有患者均能耐受 CTPA ，操作快捷，仅需 10-15min ，可急诊检查。 Collonb D, Paramelle PJ, Calapue O, et al. Severity assessment of acute pulmonary embolism: evaluation using helical CT. Eur Radiol, 2003,12:1508-1514.
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CT 静脉造影（ CTV ） 是急性或慢性 DVT 的诊断方法 CTPA 检查后一定时间进行 扫描范围从隔肌下缘至小腿腓肠肌上缘 简化诊断过程，并且提高了 PTE-DVT 诊 断水平，特别是亚段 PTE 诊断的准确性 缺点是患者接受放射剂量大，扫描时间 较长。
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PTE-DVT 的治疗
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现代溶栓治疗特点（ 1 ） 放弃小剂量长时间静脉滴注溶栓药物治疗方法，改用中等 剂量或较大剂量、高浓度较短时间内静脉药物滴入，使效 果明显增强，出血发生率降低 很少患者接受肺动脉造影，多数患者进行无创检查，避免 了溶栓治疗后穿刺部位血肿 对血压正常超声心动图提示右心室负荷增加的急性 PTE 也可 溶栓治疗 一般不进行经导管肺动脉局部溶栓治疗。 The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic theyapy. Evidence-Besed Guidelines. Chest, 2004,126:172S-423S.
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现代溶栓治疗特点（ 2 ） 急性大面积 PTE ，特别是血液动力学不稳定（后者病死率高 达 50% ），是溶栓治疗的绝对适应症。 对于超声心动图显示右心室功能障碍的次大面积 PTE ，多数 主张溶栓治疗，但尚有争议。 伴顽固性严重低氧血症或呼吸衰竭的 PTE 患者可作为溶栓治 疗的另一适应证。 对某些病情危重不能接受溶栓治疗或无充分时间进行静脉溶 栓的患者，可考虑导管抽吸碎栓术及血栓切除术。 Arcasoy SM, Vachani Anil. Local and systemic thrombolytic therapy for acute venous thromboembolism. Clin Chest Med, 2003,24:73-91.
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现代溶栓治疗特点（ 3 ） 右心内血栓溶栓治疗可使患者病死率明显降低，因急性 PTE 而心脏停搏的患者，溶栓治疗可使患者恢复血液循环并长期 复活。 2001 年抗栓溶栓指南强调只对于有严重肿胀或发绀可能形成 肢体坏疽的下肢近端急性大块静脉栓塞的患者推荐溶栓治疗。 对发病 7d 内的新鲜血栓和非闭合性血检溶栓效果较好，可减 少致命性 PTE 发生、 DVT 复发及降低血栓栓塞后综合征的发 生，出血发生率与 PTE 溶栓治疗时相似。 Ruiz-Bailen M, Aguayo-de-hoyos E, Serrano-Corcoles MC, et al. Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonary embolism: a case series. Resuscitation. 2001,51:97-101.
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抗凝治疗基本治疗方法 中度或高度临床可能者，在影像学检查前即应给予抗凝治 疗。 目前常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林。 LMWH 作用强，不良反应少，无需实验室检测，可用于院 外抗凝治疗。 2004 年 ACCP-7 强调确诊后可开始口服抗凝药，建议在 LMWH 或 UFH 治疗第 1-3 天开始口服华法林，目标 INR 应在 2.0-3.0 之间。
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用药时间 对存在暂时危险因素的患者，推荐口服抗凝药 物 3 个月。 对于肿瘤合并 PTE-DVT 患者，推荐 LMWH 使用 至少 3-6 个月。 特发性 PTE-DVT 首次发作，抗凝药物应使用至 少 6-12 个月。 对复发 PTE-DVT 患者应长期抗凝治疗。 新型抗凝药物有如下优点： 1 ）选择性高。 2 ） 非动物源性，无携带病原危险。 3 ）可固定剂 量口服或皮下给药，无需监测。 4 ）疗效、安 全性更加优化。
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下腔静脉滤器（ IVC ）的使用 对大多数 DVT 不推荐在抗凝治疗基础上 常规使用 IVC 。 目前认为， IVC 主要用于存在抗凝治疗禁 忌证或出现并发症，或尽管充分抗凝治 疗血栓仍复发者，如放置时推荐临时使 用。 White R, zhou H, Kim J, et al A population-based study of the effectiveness of inferior vava filter use among patients with venous thromboembolism. Arch Intern Med, 2000,160:2033-2041.
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预 防 PTE-DVT 症状隐匿。约 50%-80%DVT 无 临床表现，致死性 PTE 患者死亡时，被确 诊的不到 1/2 。 PTE 患者病死率极高，发病 3 个月内高达 17% 。 LMWH 可使 PTE-DVT 的发生率降低 63% 重视不够，预防措施也不规范。 Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevent of VTE in acutely ill medical patients. N Engl J Med, 1999,341:793-800
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预防机械性措施 可计量压力的弹力袜（ ES ） 间断充分压迫装置（ IPC ）可促使血管内 皮纤维蛋白溶解，因此可用于高出血风 险患者或作为在药物抗凝基础上的辅助 预防措施。 小剂量肝素（ LDUH ）联合 ES 、 IPC 组更 有效 Kamran SI, Downey D, Ruff RL, Pneumatic sequential compression reduces the risk of deep rein thrombosis in stroke patients. Neurology, 1998,50:1683-1688.
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药物预防（ 1 ） 预防应以抗凝血酶药物为主，不主张单独阿司 匹林预防。 LMWH 的安全性好，其预防效果与 UFH5000IU ， 2 次 /d 相似。 对有危险因素的小手术、年龄 40-60 岁或有危险 因素的非大型手术的中度危险患者，推荐使用 UFH5000IU ， 2 次 /d 或 LMWH≤3400IU/d 。 对年龄大于 60 岁或有危险因素的非大型手术患 者，年龄大于 40 岁或有危险因素需大型手术的 高危患者，推荐使用 UFH5 000IU ， 3 次 /d 或 LMWH ＞ 3 400IU/d 。
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药物预防（ 2 ） 对有多种危险因素的极高危患者，推荐选用戊聚糖 钠、 LMWH 或维生素 K 拮抗剂，预防用药至少 10d 。 大多数 ICU 患者都需要使用 LDUH 或 LMWH 进行预 防性抗凝。 ACCP-7 首次公布对长途旅行者静脉血栓栓塞症预 防的建议：如果飞行时间超过 6h ，无论有无 PTE- DVT 危险因素，旅行者都应该进行腓肠肌仲缩、避 免穿使下肢和腰部紧身的衣裤、避免脱水，对有 PTE-DVT 危险因素者应考虑使用 ES 或旅行前皮下 注射一剂 LMWH 。 静脉血栓栓塞的预防不再推荐的抗凝药物包括：达 那肝素（ danaparoid ）、重组水蛭素和低分子右旋 糖酐等，也不主张采用调整剂量的 UFH 进行预防性 抗凝治疗。
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谢谢
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