慢性咳嗽的診斷與治療 胸腔病院 張祐泟 醫師. 最常見的呼吸道的症狀便是 ” 咳嗽 ” 咳嗽是一種劇烈的呼氣行為 ( explosive expiration) 咳嗽的功能 : 防止吸入異物 促進呼吸道的分泌物的排出.

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1 慢性咳嗽的診斷與治療 胸腔病院 張祐泟 醫師

2 最常見的呼吸道的症狀便是 ” 咳嗽 ” 咳嗽是一種劇烈的呼氣行為 ( explosive expiration) 咳嗽的功能 : 防止吸入異物 促進呼吸道的分泌物的排出

3 引起咳嗽的接受體主要位於氣管壁 (trachea) 的後側、咽頭 (pharynx) 、氣管脊 (carina) 、 主支氣管 (main bronchus) 末端的呼吸道，咳嗽的接受體較少 經由接受器傳來的訊息會傳入迷走神經 (vagus nerve) ，最後傳到延髓 (medulla of brain)

4 咳嗽反射傳出的神經會有下列反應： 橫膈和肋間肌收縮，相對於肺是負壓 空氣進入肺部形成一個壓力 聲門關閉 腹肌收縮引起橫膈放鬆 接下來聲帶放鬆，聲門打開，氣體咳出 此過程可將呼吸道內的刺激物咳出

5 引發咳嗽的機轉有兩種 : (1) 刺激呼吸道的感受器：痰液、分泌物、 吸入異物、腫瘤 (2) 引發咳嗽的接受器的敏感度降低， enhanced “ cough sensitivity”

6 常見咳嗽的原因 : 上呼吸道的一般病毒感染 ( 感冒 ) 咽喉炎 鼻炎併鼻涕倒流 氣管炎 肺炎 肋膜炎

7 急性或慢性咳嗽 ? 咳嗽在 3 星期內的為急性咳嗽 咳嗽大於 3 星期的為慢性咳嗽 在一般而言，常將慢性咳嗽解讀為找不到 呼吸道疾病但卻經常咳嗽，實際上應有其 一定的原因

8 慢性咳嗽的原因 慢性咳嗽在一般免疫力正常的人常見的原因為 : Post nasal drip syndrome (PNDS) Asthma Cough-variant asthma Gastro-esophageal reflex disease (GERD) Chronic bronchitis Bronchiectasis Angiotension converting enzyme inhibitor (ACEI)

9 慢性咳嗽的原因 Bronchogenic carcinoma Left ventricular failure Aspiration due to pharyngeal dysfunction Sarcoidosis

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11 鼻涕倒流 Post nasal drip syndrome (PNDS): Upper airway cough syndrome Sinus X-ray 可幫助是否有鼻竇炎 咳嗽欲清出鼻腔後的分泌物 異物卡在鼻腔或咽喉處 常有季節性的問題，秋冬或是季節轉換時 特別明顯

12 鼻涕倒流 經常吞嚥的動作 聲音沙啞甚至破音 慢性喉嚨不舒服甚至喉嚨痛 呼吸不順暢 咽喉的黏膜上有 cobblestone 前額有壓迫感

13 鼻涕倒流 鼻涕倒流引起咳嗽的機轉： 鼻腔或鼻竇的分泌物刺激咽喉下方 吸入這些發炎物質到下呼吸道 呼吸道的阻塞 不恰當的呼吸過程使下呼吸道太乾燥

14 鼻涕倒流 治療 : 抗組織胺 類固醇鼻噴劑 解充血藥 (Decongestant): Pseudoephedrine, oxymetazoline 抗生素 鼻竇按摩

15 氣喘 針對 221 個慢性咳嗽的病患做研究，其中 39% 罹患氣喘 ( Thiadens et al. 1998) 夜咳明顯 喘不過氣的感覺 喘鳴音 清晨較咳 運動完會咳 季節變換時較咳，尤其是天氣突然變冷，開花 的季節

16 氣喘 診斷 : 詢問其病史 幼兒時是否有異位性皮膚炎 過敏性鼻炎 抽血檢查 : IgE 、 eosinophil count 肺功能的檢測

17 氣喘 治療 : 減少過敏原的接觸 支氣管擴張劑 (β 2 agonist ) 類固醇吸劑，必要時針劑或口服類固醇 避免 β-blocker 藥物

18 咳嗽變異性氣喘 Cough – variant asthma 屬於氣喘的其中一型 主要的症狀為乾咳 沒有喘鳴音 常持續 6 到 8 週 常於運動後更咳 冷空氣或一些過敏原也會誘發咳嗽

19 咳嗽變異性氣喘 任何人於任何時間都可能發生 年輕人及小孩較多 也可能進展成氣喘

20 咳嗽變異性氣喘 診斷： methacholine challenge test : positive X-ray, lung function test: normal 治療： 如同氣喘：支氣管擴張劑、吸入性類固醇 經過 6 到 8 週大部分會漸漸改善

21 胃食道逆流 Gastro-esophageal reflux disease GERD 胸口灼熱感、胃酸逆流 上腹部不舒服 有時口水會變多

22 胃食道逆流 胃食道逆流引起咳嗽的機轉： 酸液在遠端食道刺激到咳嗽傳導神經 微吸入酸性物質到氣管引發咳嗽

23 胃食道逆流 引起胃食道逆流的常見原因 : (1) 飲食或藥物增加胃酸分泌 (2) 腹壓增強、肥胖 (3) 滑脫性疝氣、食道裂孔疝氣 (4) 唾液分泌減少，失去中和胃酸的作用

24 胃食道逆流 診斷 : 胃鏡 測試胃中酸鹼值 ( pH monitor) 藥物治療的反應看看： proton-pump inhibitors (PPI)

25 胃食道逆流 如何改善胃食道逆流 : 睡覺前少進食 避免一些食物：甜分較高、不容易消化的 糯米類、晚餐後喝茶或咖啡 更年期婦女服用黃體素或女性賀爾蒙 睡覺姿勢的改變，身體提高 15 到 30 度 輕鬆、自在的生活

26 胃食道逆流 戒菸：尼古丁會進一步降低食道括約肌的 張力 避免嚼食口香糖和吃硬糖，在咀嚼過程中 會吞下過多空氣，因而增加打嗝和胃脹氣 少量多餐 避免過度肥胖 避免穿太緊的衣服

27 嗜酸細胞性支氣管炎 Eosinophilic bronchitis 呼吸道的發炎反應，肥胖細胞 ( mast cell) 聚集於氣管的表皮範圍 superfacial airways 。 Asthma: inflammatory cell at smooth muscles of the airways

28 嗜酸細胞性支氣管炎 肺功能基本上是正常的 Methacholine 的刺激反應是正常的 病理機轉尚不清楚 Fujimura (thorax 2003):atopic cough 乾咳 Eosinophilic tracheobronchitis Hypersensitivity without bronchial hyper- responsiveness

29 嗜酸細胞性支氣管炎 典型的發現：痰液中有嗜酸性球 氣管壁上有嗜酸性發炎細胞 Bronchoalveolar lavage 若有嗜酸性球，則 更有說服力 治療上以類固醇反應都不錯

30 慢性支氣管炎 Chronic obstructive pulmonary disease Chronic bronchitis & emphysema 慢性咳嗽是慢性支氣管炎的症狀之一 黏稠的痰、喘、倦怠無力、自感發燒或畏 寒 急性發作時：痰的顏色會變黃、痰量也會 變多、喘也會加劇

31 慢性支氣管炎 慢性支氣管炎 : 咳嗽後的暈倒 (post-tussive syncope) 也偶而可見、尤其是在陣發性咳 嗽後 (paroxysmal cough) 若是長期咳嗽有黏稠的痰：需與支氣管擴 張做鑑別診斷 若是喘但較少咳嗽及痰時：需與心臟疾病 作鑑別診斷，尤其是躺下來會更喘時

32 慢性支氣管炎 治療： 吸菸者，盡快戒菸 避免環境中的汙染源及刺激物 疫苗的注射 ( 流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗 ) 治療呼吸道感染的問題 拍痰及痰液之引流 適當的營養

33 慢性支氣管炎 治療： Inhaled corticosteroid (ICS) β 2 agonist Inhaled ipratropium Mucolytics & expectorants

34 支氣管擴張症 Bronchiectasis 支氣管不可逆的擴張現象 重複呼吸道感染是造成支氣管擴張症最主 要的原因 其他病因： cystic fibrosis, ciliary dyskinesia, recent pneumonia, tuberculosis, immunodefficiency disorders, rheumatoid arthritis

35 支氣管擴張症 慢性咳嗽有痰是最常見的臨床表現 有時會伴有咳血 有些會合併喘鳴的現象 症狀較嚴重者，體態偏瘦 診斷： chest CT 肺功能：大部分沒問題 ( 除非合併 asthma 、 COPD)

36 支氣管擴張症 治療 : 維持良好的免疫力 補充適量的水分以減少痰液的黏稠度 適量的營養 胸腔照護：拍痰 支氣管擴張劑：使痰液更容易排出 類固醇吸入劑也可考慮使用：呼吸道阻力下降， 痰液容易排出 有細菌感染時，必須使用抗生素

37 惡性腫瘤 Bronchogenic carcinoma 雖然肺部腫瘤經常會咳嗽，但是有些肺部 腫瘤卻不太會咳嗽 Central airways: squamous cell carcinoma, small cell carcinoma 較會咳 Peripheral airways: adenocarcinoma 可能 較不會咳 肺部腫瘤可能的症狀有：咳血 ( 腫瘤細胞壞 死 ) 、體重減輕

38 惡性腫瘤 診斷 : 胸部 X 光、電腦斷層、氣管鏡、 echo- guided biopsy 、 CT-guided biopsy 、胸腔 鏡、開刀

39 血管緊張素轉化酶抑製劑所引起之咳嗽 ACE-inhibitor –induced cough 機轉尚不清楚，有人提出此藥所抑制的 enzyme 會降解一些胜肽類： bradykinins 、 tachykinins 、 substance P 、 neurokinin A ； 以上的胜肽類累積會咳嗽 ACE-inhibitor 所引起咳嗽的機率： 15-60% 可能吃完幾個小時就會咳嗽

40 血管緊張素轉化酶抑製劑所引起之咳嗽 Sulindac 、 Indometacin (NSAID) 可減低咳嗽 之症狀 β -blocker ：會增加呼吸道的阻力

41 血管緊張素轉化酶抑製劑所引起之咳嗽 ACE-inhibitor –induced cough 較易發生在女性、非抽菸者、較高劑量 較不相關的 : 年齡、治療的時間長短、是否 有慢性呼吸道疾病 一般而言，停止使用 ACE-inhibitor ，咳嗽就 減少了，停用後 4 星期就完全不咳

42 血管緊張素轉化酶抑製劑所引起之咳嗽 治療 : 停掉 ACE-inhibitor 以其他藥物取代、如 calcium channel blocker

43 精神性咳嗽 ( 習慣性咳嗽 ) Psychogenic cough ( habit cough) 常見於小孩及青少年 女性比男性略多 常合併喘、過度換氣、聲帶功能異常、合 併各種呼吸聲、喉嚨緊緊的感覺 和鼻涕倒流不容易區隔 若是小孩及青少年，其症狀在學校更明顯 需精神科醫師幫忙會診

44 精神性咳嗽 ( 習慣性咳嗽 ) 治療： Benzodiazepines group Aerosol form of lidocaine Anticholingeric drugs: ipratropium (Atrovent) 、 tiotropium ( Spiriva) Guaifenesine

45 心衰竭引起之咳嗽 Heart failure induced cough 心衰竭在呼吸道的症狀： 喘不過氣 咳嗽 喘鳴音

46 心衰竭引起之咳嗽 心衰竭的常見原因： Coronary artery disease High blood pressure (hypertension) Atrial fibrillation Damaged heart valves Cardiomyopathy Diabetes mellitus Anemia

47 心衰竭引起之咳嗽 左心衰竭時，肺靜脈壓力上升，血液會往 肺泡方向擠壓，而引起咳嗽 治療心衰竭潛在的問題才能改善呼吸道的 症狀

48 肺結核 Pulmonary tuberculosis 慢性傳染病 在初感染時，大約 95 ％的人會因自身的免 疫力而未發病 只有 5 ％的人在初感染後，結核菌會經由血 行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核

49 結核病 WHO 的定義 (1) 疑似結核個案：呈現結核病症狀與病徵 之任何人 ( 咳嗽 > 3 週 ) (2) 結核病個案：細菌學證實或由醫師診斷之 病人 (3) 確診結核個案：結核菌培養陽性之病人

50 結核病的病程 一般而言，從感染到初發病灶出現，或對 結核菌素測驗 ( 皮膚測驗, PPD test) 呈現 有意義反應，大約須 4 ～ 12 週；而從感染後 6 ～ 12 個月是病程繼續進行到肺結核的最危 險期。 無論如何，一旦受到感染，終其一生均可 能為一潛在發病源。

51 結核病的診斷 如何診斷結核病？ 驗痰 ( 3% saline induction, bronchoscopic suction, brushing, washing,biopsy) 影像學 ( CXR, CT) 病理學報告 臨床症狀的表現 以抗結核藥治療後之反應

52 結核病的治療 結核病的治療，通常需要六個月以上的時 間，不是幾個星期就可以完全治好的，診 治醫師在整個過程中，必須定期追蹤細菌 學檢驗、胸部 X 光檢查，並隨時注意臨床症 狀的變化，迅速妥善處理藥物的副作用， 以增進病人服藥順從性，提升完治率，如 此才能有效控制結核病。

53 謝 謝 聆 聽