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狂 犬 病 rabies
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zxb 06:50 学习目标 狂犬病的处理要点、常见护理诊断及医护合作 性问题和护理措施 狂犬病的病原学和流行病学 狂犬病的发病机制与病理、辅助检查 掌握 理解 了解
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zxb 06:50 案例 男， 70 岁，农民 流行病学史：患者曾于 1 年前被犬咬伤左脚，伤口未处理，未 注射狂犬病疫苗，该犬为一成年犬，现仍存活； 1 月前再次被 犬咬伤右脚，伤口出血，未消毒及清洗，未注射狂犬病疫苗。 该犬为患者邻居饲养的 2-3 月大小幼犬，咬伤患者后被处死。 3 天前出现饮水难以下咽，咽喉部紧张感，伴头晕、心慌，体 温上升（最高 38.8 ℃），此后恐水症状加重，闻水声即喉头挛 缩，对风敏感，伴流涎，情绪烦躁不安，偶有躁动，胡言乱语， 但认知力、定向力正常 查体：体温： 38.4 ℃，脉搏： 100 次 / 分，呼吸： 19 次 / 分，血 压： 110/65mmHg 。神志尚清，烦躁不安，查体不合作 血常规 :WBC:56.72×10 9 /L ， NE%:89% ， PLT:57×10 9 /L ， HGB:94g/L
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zxb 06:50 概 述概 述 狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒所致， 以侵犯中枢神经系统为主的急性动物源 性严重传染病。 人狂犬病通常是由病兽以咬伤方式传 给人而引起感染。 临床表现为特有的恐水、恐声、怕风、 恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。 发病后 100% 死亡。
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zxb 06:50 病原学 RNA 病毒；弹状病 毒；嗜神经性 紫外线、高锰酸钾、 碘酊、乙醇、 100°2 分钟灭活 野毒株 → 兔脑细胞传 代 50 代 → 固定毒株 → 狂犬病疫苗
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zxb 06:50 流行病学 1. 传染源 带狂犬病毒的动物是本病的传染原， 家畜中以犬为主，其次为猫 / 猪和牛、 马等； 我国狂犬病的主要传染源是病犬，一 些貌似健康的犬的唾液中可带病毒， 带毒率可达 22.4% ，也能传播狂犬病。
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zxb 06:50 流行病学 2. 传播途径 病毒主要通过咬伤传播。 也可由带病毒犬的唾液，经各种 伤口侵入，少数可在宰杀病犬、 剥皮、切割等过程中被感染。
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zxb 06:50 3. 易感人群： 人类普遍易感 发病因素： 咬伤部位 创伤程度 伤口处理情况 注射疫苗与否 流行病学
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zxb 06:50 流行病学 3. 易感人群 人群普遍易感。人被犬咬伤后发生率为 15%-30% 被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关 ①咬伤部位：头、面 / 颈、手指处被咬伤后发病机会多 ②咬伤的严重性：创口深而大者发病率高 ③局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会较少 ④衣着厚受染机会少； ⑤及时 / 全程、足量注射狂犬疫苗者发病率低， 0.15 ％； ⑥被咬者免疫功能低下或免疫缺陷者，发病机会多
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zxb 06:50 流行病学 4. 流行特征： 无明显季节性 发展中国家 > 发达国家 农村 > 城市 儿童 > 成人, 多见于 5-14 岁儿童
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zxb 06:50 发病机理 病毒不入血，发病过程 可分为三个阶段
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zxb 06:50 横纹肌细胞内繁殖 咬伤部位 神经末梢 沿周围神经轴索向心性扩散 中枢神经系统 病毒 周围神经离心性扩散 侵入全身组织器官 ( 眼、肾脏、唾液腺等 ) 背根神经节大量繁殖 1 局部组织 内繁殖期 3 向各器官 扩散期 2 侵入中枢 神经系统期 每小时移 动 1-3 毫米
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zxb 06:50 局部组织内繁殖期：在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖， 约 4-6 日内侵入周围神经； 从周围神经侵入中枢神经期：沿周围神经的轴索向 心性扩散上行达脊髓背根神经节后，大量繁殖，侵 入脊髓和中枢神经系统，主要是脑干及小脑等； 向周围器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩 散，侵入各组织与器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅 神经等处较多。
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zxb 06:50 迷走、舌咽、舌下脑神经核受损，吞咽肌和呼吸肌 痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难； 交感神经受累，唾液分泌和出汗增多； 迷走神经节、交感神经节、心脏神经节受损，心血 管功能紊乱或猝死。
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zxb 06:50 病理改变 主要病理改变：急性弥漫性脑脊髓炎 特征性病理改变：神经细胞质中可见嗜 酸性包涵体（内基小体）
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zxb 06:50 主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回 和脑干部位（ 中脑、脑桥和延髓）和小脑为重，脑 膜多正常； 脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。脊髓病变以 下段较明显，外观有充血、水肿、微小出血等 ； 肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到嗜酸性包涵体， 即内基（内格里）小体（ Negri body ），是本病特 异且具有诊断价值的病变 ； 唾液腺腺泡细胞、胃粘膜壁细胞、胰腺腺泡和上皮、 肾上腺髓质细胞等可呈急性变性。
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zxb 06:50 内基小体特点 内基小体为圆形或卵圆形嗜酸性小体，大 小为 1 － 20um ，一般在 5 － 10um 之间，见于 胞浆内任何部位或树突中，可有一个或多个， 其形状与所在部位有关。包涵体所在细胞可 无明显病变，或可仅有尼氏体减少。
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zxb 06:50 临床表现 潜伏期长短不一， 5 日至 19 年或更长 一般 l ～ 3 个月。 典型临床经过分为 3 期 前驱期 兴奋期 麻痹期 next
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zxb 06:50 临床表现： 前驱期 前驱期 非特异性表现：低热、倦怠、头痛、 恶心、全身不适，继而恐惧不安， 烦躁失眠。 特异表现： 对声、光、风等刺激敏感而有喉头 紧缩感。 伤口附近及其神经通路上出现痒、 痛、麻及蚁走等异样感觉。本期持 续 2-4 天。 back
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zxb 06:50 临床表现： 兴奋期 兴奋期 表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情、恐水、 怕风、阵发咽肌痉挛、呼吸困难 恐水为本病的特征。典型患者虽渴极而不敢饮 见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可 引起咽喉肌严重痉挛。 外界多种刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛。 常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发 作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉 挛致呼吸困难和发绀。 体温常升高 (38 ℃ -40 ℃ )
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zxb 06:50 交感神经功能亢进： 表现为大量流涎 / 乱吐唾液，大汗淋漓， 心率加快，血压上升。 病人神志多清晰，可出现精神失常 幻视幻听等。 本期约 l-3 天。 临床表现： 兴奋期 back
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zxb 06:50 麻痹期 患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性 瘫痪，由安静进入昏迷状态。最后因 呼吸、循环衰竭死亡。 该期持续一般 6-18 小时。 全病程 ≤6d 临床表现： 麻痹期 back
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zxb 06:50 实验室检查 BR:WBC↑ 、 N↑ CSF ：无菌性脑脊液改变 免疫学检查： 病毒抗原、抗体 脑组织内氏小体＋
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zxb 06:50 治疗和护理 对症综合治疗为主： 1. 一般治疗 单室严格隔离病人，防止唾液污染 镇静、维持水电平衡 2. 维持呼吸、循环 加强监护治疗，包括给氧，必要时气管切开，有 心动过速、心律失常、高血压等可用 β 受体阻 滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。
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zxb 06:50 管理传染源 以犬的管理为主。 已有 50 多个国家和地区采取捕杀野犬、 管理和免疫家犬和对进口动物检疫等 措施，已达到消灭或基本消灭了人狂 犬病。 病死动物应予焚毁或深埋处理。 预防
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zxb 06:50 伤口处理 应尽快用 20 ％肥皂水或 0.1 ％新洁尔灭 ( 季胺 类消毒液 ) 反复冲洗至少半小时 ( 季胺类与肥 皂水不可合用 ) 力求去除狗涎，挤出污血。 冲洗后用 70 ％酒精擦洗及 2% 碘酊反复涂拭 伤口一般不予缝合或包扎，以便排血引流。 伤口底部和周围行局部浸润注射抗狂犬病免 疫球蛋白或免疫血清（皮试） 预防破伤风及细菌感染。 预防
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zxb 06:50 预防接种 １．疫苗接种： 暴露后预防：凡被犬咬伤者、或被其它可疑动物 咬伤、抓伤者、或医务人员的皮肤破损处被狂 犬病病人唾液玷污时均需作暴露后预防接种。 暴露前预防：用于高危人群，即兽医、山洞探险 者、从事狂犬病毒研究的实验人员和动物管理 人员。目前主要使用安全有效的细胞培养疫苗。 预防
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zxb 06:50 预防注射方法 暴露后预防：共接种 5 次，每次 1 个剂量， 肌注，于 0 、 3 、 7 、 14 和 30 日完成，如 严重咬伤，可全程注射 10 针，于当日至 第 6 日每日一针，随后于 10 、 14 、 30 、 90 日各注射一针。 暴露前预防：接种 3 次，每次 2 ml ，肌注， 于 0 、 7 、 21 日进行； 2-3 年加强注射一次 预防
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zxb 06:50 预防 ２．免疫球蛋白注射： 抗狂犬病毒免疫血清 ( 简称马抗血清 ) 为 401U ／ kg ，总量一半在伤口行局部浸润 注射，剩余剂量作臂部肌肉注射。 皮肤过敏试验，过敏者可脱敏注射。 人抗狂犬病毒免疫球蛋白 (HRIG) ，用量 为 201U ／ kg* 次，
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zxb 06:50 我们和人类是好朋友
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