中山大学公费医疗管理办公室 二○一四年十二月 中山大学广州校区学生 医保待遇政策宣传. 参 保 参保范围：非在职全日制本科生、研究生均 要参保 注意： 1. 在职研究生、少数民族专项计划生、外校交 换生默认不参保，如需参保，请提交参保申 请书至公医办 2. 休学学生、延期研究生，需到公医办办理参 保手续.

Presentation on theme: "中山大学公费医疗管理办公室 二○一四年十二月 中山大学广州校区学生 医保待遇政策宣传. 参 保 参保范围：非在职全日制本科生、研究生均 要参保 注意： 1. 在职研究生、少数民族专项计划生、外校交 换生默认不参保，如需参保，请提交参保申 请书至公医办 2. 休学学生、延期研究生，需到公医办办理参 保手续."— Presentation transcript:

1 中山大学公费医疗管理办公室 二○一四年十二月 中山大学广州校区学生 医保待遇政策宣传

2 参 保 参保范围：非在职全日制本科生、研究生均 要参保 注意： 1. 在职研究生、少数民族专项计划生、外校交 换生默认不参保，如需参保，请提交参保申 请书至公医办 2. 休学学生、延期研究生，需到公医办办理参 保手续

3 缴费标准 个人缴纳： 152 元 ※ 政府资助： 366 元 ※  学生医保年度：当年的 1 月 1 日至 12 月 31 日。 自 2015 年起，未参保的新入学学生，入学当 年参加下一年度医保的，自当年 9 月 1 日开始 享受相应的城乡居民医保待遇。

4 居民医保卡 -- 在校区门诊部、普通门急诊转诊就医时无需出示医 保卡 -- 到定点医疗机构办理门特、门慢、产前门诊、住院 登记时必须出示居民医保卡。在其出示居民医保卡 前，就医所发生的医疗费用由参保人员自行承担 -- 急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场 出示医保卡，参保人的亲属应当在入院三日内为其 补办示证手续

5 -- 符合计生政策生育政策，办理门诊产检登记或分 娩、终止妊娠住院登记时，除医保卡外，须出示有 效的《广东省计划生育服务证》或《婚育证明》 -- 居民医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制 卡回执及有效身份证件替代居民医保卡。

6 就医须知  享受医疗待遇范围： 普通门（急）诊 产前门诊 指定慢性疾病 门诊特定疾病 住院

7 1. 学校指定的各校区首诊医疗机构  北校区：中山大学附属第一医院北校区门诊部  南校区：中山大学附属第二医院南校区门诊部  东校区：中山大学附属第一医院东校区门诊部  珠海校区：中山大学附属第五医院珠海校区门诊部 普通门（急）诊管理

8 2. 普通门（急）诊医疗待遇  参保学生在学校校区门诊部就诊所发生的基本医疗 费用，按实际收费标准个人支付 10% ，普通门诊专 项资金支付 90% 。诊治完毕后个人只需缴纳应缴部 分费用。

9 3. 报销范围  学生普通门（急）诊医疗报销参照《广州市基本医 疗保险普通门诊统筹药品目录》、《广州市基本医 疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录》及有关规定执 行，详见中山大学学生医保信息网。  对未列入开支范围及不符合报销范围的不得在普通 门诊专项资金中列支。对普通门（急）诊医疗费中 超出范围和超标准的费用由患者全部自费。

10 4. 普通门（急）诊转诊、异地急诊就诊 （ 1 ）转诊  经校区门诊部同意转诊到指定定点医疗机构所发生的门 （急）诊基本医疗费用 （ 2 ）异地急诊  法定假期、寒暑假期间在户籍所在县级以上公立医疗机 构，或实习期在实习地所在县级以上公立医疗机构所发 生的急诊基本医疗费用

11 （ 3 ）转诊后或异地急诊后报销程序及标准  先由学生参保人自费结算，后凭就诊门诊病历、正 式的医疗收费票据、门诊费用清单和医保卡，在就 诊日期后 2 个月内，向学生所在校区门诊部申请零 星报销。经审核后，对基本医疗范围内的合理部分， 由专项资金按 60% 比例报销。  门诊专项资金每年最高支付限额 1000 元 / 人。

12  普通门诊流程 学生需门诊治疗 持校园卡、医保病历到 所在校区门诊部 挂号、诊查、治疗 病情需要转诊到 指定定点医院  自费结算医 疗费用 学生只 需交纳 个人应 交部分  诊治 完毕  回校区门 诊部进行 相关报销 定点医院门诊就医

13 产前门诊 参保学生在符合计划生育政策规定的生育 期内，可在我市生育保险定点医疗机构中选 定 1 家进行产前门诊检查，所发生的符合规定 的产前门诊检查医疗费用，居民医疗保险基 金按 50 ％的标准支付，支付限额为每孕次 300 元 / 人。

14 指定慢性病  指定慢性病共 17 种，包括：高血压病、冠心病、糖 尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼 疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以 上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性 活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性 肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻 塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁 狂发作、抑郁发作及双相障碍）。

15  参保人患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确 诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构就医。具备治疗资格  参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，居民 医保基金最高支付 50 元 / 人 月。居民医保基金每月 最高支付限额标准当月有效，不累积、不滚存。  患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中三种 指定慢性病，享受相应的门诊医疗待遇。

16 门诊特定疾病待遇（ 2015 年政策尚未出台） 项目类别起付标准 每月最高支付限额 （元） 急诊留观 480 元 / 年度 —— 恶性肿瘤化疗、放疗 无 尿毒症血透、腹透 肾移植术后抗排异治疗 6000 肝脏移植术后抗排异治疗 5500 血友病治疗 —— 慢性丙型肝炎治疗 3000 重型 β 地中海贫血 3500 慢性再生障碍性贫血 5000 家庭病床 120 元 / 期 ——

17 门慢、门特申请流程 参保人患门诊指定慢 性病、门诊特定项 目疾病 医保信息系统登记 主诊医生填写《诊 断证明书》 副主任以上医师 或科主任签 名 医务部门审核盖章 市医保局审核 定点医疗机构门诊治疗 此审核过程系统自动 处理，参保人无需亲 自前往

18 基本医疗费用 生育或终止妊娠 生育或终止妊娠住院费用 （符合计生政策） 疾病 意外事故 1 ）支付范围： 住院 生育费用 生育或终止妊娠 生育或终止妊娠住院费用 （符合计生政策） 疾病 意外事故

19 住院起付标准及共付段支付比例 医院等级起付线 基金支付比例 统筹基金支付个人支付 一级 300 元 85 ％ 15 ％ 二级 600 元 75 ％ 25 ％ 三级 1000 元 65 ％ 35 ％  患精神病的参保学生在我市基本医疗保险指定精神病专科医院不设 起付标准；在综合医院精神病专科病区住院治疗需支付起付标准。  精神疾病在中大附属三院治疗，门慢可定点，住院全自费。

20 精神病定点医疗机构 序号医院名称待遇类别医院级别 1 广州白云心理医院（白云区白云大道北 586 号）精神病床日一级 2 广州市精神病医院（荔湾区明心路 36 号）精神病床日三级 3 白云精神病康复医院（同和握山新村 17 号）精神病床日二级 4 广州市民政局精神病院（佛山南海东秀路 143 号）精神病床日三级 5 广州市精神病医院江村院区（荔湾区流花路 97 号）精神病床日三级 6 广东省第二工人医院精神病区（黄埔区长江路 320 号） 精神病床日二级 7 广州铁路石门精神疾病康复医院（白云区石井镇 石门） 精神病床日二级 8 广州市萝岗区红十字会医院 ( 精神病区 ) （萝岗区 九龙镇镇龙大道 429 号） 精神病床日一级 10 广州市番禺区岐山医院（沙湾镇西环路）精神病床日二级 11 广州市暨南大学华侨医院综合科、精神病科（限 抑郁症）（天河区黄埔大道西 613 号） 支付起付线三级

21 住院费用支付图示 每次住院纳入基本医疗费用计算的检验检查费用，统筹基 金按医疗机构级别设置最高支付标准，一级医疗机构 500 元， 二级医疗机构 1000 元，三级医疗机构 1500 元。 基金支付的费用 基本医疗费用医疗总费用共付段医疗费用 - 按比例个人自负部分 - 超出三个目录部分 - 按比例自负部分 - 起付标准

22 设立大病保险  在医保年度内，参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生 的基本医疗费用中，属于医保统筹基金最高支付限额以下所 对应的个人自付医疗费用，全年累计超过 1.8 万元以上部分 由大病保险资金支付 50% ；全年累计超过医保统筹基金最高 支付限额以上部分，由大病保险资金支付 70% 。  在一个城乡居民医保年度内，大病保险资金累计支付参保人 员基本医疗费用的年度最高限额为 12 万元。  本办法实施后，参保人连续参加本市城乡居民医保 2 年以上 不满 5 年的，大病保险资金年度最高支付限额另外增加 3 万元 。参保人连续参加本市城乡居民医保满 5 年的，最高支付限 额另外增加 6 万元。

23 住院流程 持居民医保卡、有效身份证件 等资料到医保定点医疗机构 病人需住院 办理住院手 续、治疗 达到出院标准 出院处 持居民医保卡、 有效身份证件通 过系统结算 病人只需 交纳个人 应交部分 出院 定点医院

24 举例说明 参保缴费的某大中专学生在三级医院住院 医疗 总费用 自费 金额 部分自 付项目 费用 自付金额统筹基金 支付金额 起付线共付段 10000500 100028005200 个人支付的总费用 个人支付的总费用＝自费费用＋部分自付项目费用＋起付线＋（医疗总费用 －自费费用－部分自付项目费用－起付线） × 共付段个人支付比例 =500+500+1000+(10000-500-500-1000)*35% =4800 （占总费用的 48 ％） 基金支付费用 =10000-4800=5200 （占总费用的 52% ）

25 学生医保基金不予支付的情形 有以下情形之一的，其当此治疗发生的医疗费用，基金 不予支付： 1. 未经批准，在非定点医疗机构就医的； 2. 自杀、自残的（精神病除外）； 3. 斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法所致伤病的； 4. 明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外 事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的； 5. 在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的； 6. 国家、省、市规定的不予支付的其他情形。

26 医保局相关异地就医 大中专学生以下异地就医情形，可按规定到区医 保局办理追溯报销：  异地急诊住院或急诊留观的；  寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或外地 实习期间公立医疗机构进行住院、门特、指定 慢性病治疗的；  经市医保局直属分局审批同意转诊到市外公立 医疗机构住院的。

27 参保人到市医保局直属分局进行零星报销申请，必须 携带以下资料： 1 、财政部门印制的医疗费收据（发票）原件； 2 、医疗费用开支明细清单； 3 、出院（观）小结或诊断证明，属于门诊特定项目 或指定慢性病的，需提供经 “ 申请表 ” 复印件； 4 、医疗保险卡正、反面复印件； 5 、经市医保局直属分局根据各种情况要求参保人提 供的其它资料（假期证明、实习证明）。 零星报销须知

28 查询网站：  中山大学学生医保信息网 http://xsybw.sysu.edu.cn http://xsybw.sysu.edu.cn  可查询相关医保待遇、报销规定、理赔地点和对外时间、可报 销范围等 咨询电话：  中山大学公费医疗管理办公室电话： 84114118 、 87333085 温馨提示

29

30 谢谢！