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第十五章 胎儿发育异常 及死胎. 第一节 胎儿宫内发育迟缓 胎儿宫内发育迟缓 (intrauterine growth retardation , IUGR): 孕 37 周后,胎儿出生体重小于 2500g ,或低于同 孕龄平均体重的两个标准差,或低于同孕龄正常 体重的第 10 百分位数。 我国的发病率平均为.

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1 第十五章 胎儿发育异常 及死胎

2 第一节 胎儿宫内发育迟缓

3 胎儿宫内发育迟缓 (intrauterine growth retardation , IUGR): 孕 37 周后,胎儿出生体重小于 2500g ,或低于同 孕龄平均体重的两个标准差,或低于同孕龄正常 体重的第 10 百分位数。 我国的发病率平均为 6 . 39 %。 IUGR 围生儿死亡率为正常儿的 4-6 倍. IUGR 影响儿童期及青春期的体格与智能发育。

4 [ 病因 ] 1 .孕妇因素 占 50%-60% 。 (1) 胎儿遗传性疾病, 21 、 18 或 13 三体综合征, Turner 综合征 (45 , X0) ,三倍体畸形等。 (2) 营养不良、营养不均衡 (3) 妊娠病理:妊高征、多胎、前置胎盘、胎盘 早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。 (4) 妊娠合并症:心脏病、慢性高血压、肾炎、贫 血等,使胎盘血流量减少,灌注下降导致 1UGR 。 (5) 其他:体重、身高、吸烟、吸毒、酗酒等, 缺锌, TORCH 感染。

5 [ 病因 ] 2. 胎儿因素 胎儿发育缺陷、胎儿代谢功能紊乱、 各种生长因子缺乏、胎儿宫内感染、接触放射线 等。 3 .胎盘、脐带因素 胎盘异常,脐带过长、过细, 脐带扭转、打结等。

6 [IUGR 分类 ] 1 .内因性均称型 IUGR 原发性,抑制生长的因 素在受孕时或在妊娠早期,致胎儿内部异常,或 由遗传因素引起。 特点:体重、身长、头径均相称,小于该孕龄正 常值。半数有先天畸形,预后不良。新生儿有脑 神经发育障碍与智力障碍。无营养不良表现。

7 [IUGR 分类 ] 2 .外因性不均称型 IUGR 继发性,孕早期胚胎 发育正常,至孕晚期才受到有害因素的影响。如 合并妊高征、高血压、糖尿病、过期妊娠,致使 胎盘功能不全。 特点:新生儿发育不匀称,身长、头径与孕龄相 符而体重偏低。营养不良或过熟儿外观。

8 [IUGR 分类 ] 3 .外因性均称型 IUGR 母儿双方的影响和缺乏 叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影响。 特点:身长、体重、头径相称,但均较小。 60 % 病例脑细胞数减少。新生儿常有明显的生长与智 力障碍。有营养不良表现。

9 [ 诊断 ] 1 .病史 高危因素(吸烟、酗酒、不良孕产史 等),子宫增长较慢。 2 .临床监测 宫高、腹围值连续 3 周无生长趋势,或均在第 10 百分位数以下者为筛选 IUGR 指标,预测准确率 达 85 %以上; 胎儿发育指数 = 宫高 (cm) — 3×( 月份 +1) ,指数 在 — 3 和十 3 之间为正常, < -3 提示有 IUGR 的可 能; 孕晚期每周增加体重< 0 . 5kg ,如小于此值,可 能为 IUGR 。

10 3 .辅助检查 (1)B 型超声诊断:胎头双顶径增长速度 3 周仅 增加 ≤4mm ,孕 28 周 <70mm ,孕 30 周 <75mm , 孕 32 周 <80mm 。羊水过少、胎盘老化,胎儿生 物物理评分 (BPS) 。 (2) 胎儿胎心电子监护 (3) 化验检查:尿 E3 和 E / C 比值,血甲胎蛋白, 胎盘生乳素,妊娠特异性 p 糖蛋白、碱性核糖核 酸酶、微量元素 Zn 、 TORCH 感染的检测。 初步诊断 IUGR 后应在 1 — 2 周后复查,不可以一 次测量数值确诊。

11 [ 预防 ] 1 加强产前检查,定期测量宫高、腹围、体重, 妊娠图 2 注意营养,减少疾病,避免接触有害毒物,禁 烟酒 3 注意 IUGR 的诱发因素,积极防治妊娠合并症 及并发症。 4 在孕 16 周时行 B 型超声检测胎儿各种径线,以 此作为胎儿生长发育的基线。 5 若发现外因性不均称型 IUGR ,可在胎儿期进 行治疗,效果较好,早诊断、早干预可以减少 后遗症的发生。

12 [ 治疗 ] 1 .孕期治疗 小于孕 32 周开始治疗效佳,孕 36 周后治疗效差。 (1) 一般治疗:均衡膳食,休息吸氧、左侧卧位 改善子宫胎盘血液循环。

13 [ 治疗 ] (2) 补充营养物质: ①口服多种氨基酸 1 片,每日 1 — 2 次; ②英特利匹特静脉滴注 250-500ml , 3 日一次连用 1-2 周; ③ 10 %葡萄糖液 500mi 加维生素 C 或能量合剂, 每日一次,连用 10 日; ④叶酸 5-10mg ,每日 3 次,连用 15 — 30 日,适量 补充维生素 E 、维生素 B 族、氨基酸螯合钙胶囊 ( 乐力 ) 、硫酸亚铁、葡萄糖酸锌等; ⑤疏通微循环:低分子右旋糖酐 500ml 加复方丹 参注射液 4ml 静脉滴注。阿司匹林 50mg / d 口服, 从孕 28-30 周开始,持续 6 — 8 周。

14 [ 治疗 ] 2 .继续妊娠指征 ①胎儿尚未足月;②宫内监护 情况良好;③胎盘功能好转; ④孕妇病情稳定。 可以在密切监护下妊娠至足月,但不应超过预产 期。

15 3. 终止妊娠指征 ①治疗后 IUGR 未见好转,每周 NST 反复呈无反 应型,缩宫素激惹试验阴性,胎 JL 生物物理评分 4 — 6 分,如胎儿已成熟立即终止妊娠,如未成熟 应积极促胎肺成熟后终止妊娠; ②治疗中发现羊水量渐减少,胎儿停止生长 3 周 以上,孕妇自觉胎动明显减少,表示胎儿宫内缺 氧,无论胎儿成熟与否均应终止妊娠;③妊娠合 并症,并发症治疗中病情加重,为母婴安全应尽 快终止妊娠; ④若胎儿未成熟,但有存活能力者,应在终止妊 娠前 2 日肌注地塞米松 5mg 每日 3 次或经腹羊膜腔 内注射地塞米松 10mg 以促胎儿肺成熟。或经腹 羊膜腔内注射肺表面活性物质。

16 4 .分娩方式 (1) 阴道产:经治疗胎儿在宫内正常发育,情况 良好,胎盘功能正常,胎儿成熟, Bishop 宫颈成 熟度评分 ≥7 分,无禁忌者可经阴道分娩;另一种 为胎儿难以存活,无剖宫产指征时予以引产。 (2) 剖宫产: IUGR 的胎儿对缺氧耐受性差,储备 功能不足,对胎儿窘迫、孕妇高危病情加剧、羊 水过少、胎儿停止发育 3 周以上,均应行剖宫产 结束分娩。

17 第二节 胎儿先天畸形 原因 : 遗传、环境、食物、药物、病毒感染、母儿 血型不合等有关。 据我国卫生部出生缺陷监测机构 1986 年 10 月至 1987 年 9 月底的 945 所医院资料,全国出生缺陷 总的发生率为 13 . 07 % 0 ,男性为 13 . 1 % o ,女 性为 12 . 5 %。 缺陷发生的顺序为无脑儿、脑积水、开放性脊柱 裂、脑脊膜膨出、腭裂、先天性心脏病、 21 三体 综合征、腹裂、脑膨出。 在围生儿死亡中畸形占第一位。

18 一、无 脑 儿 先天畸形胎儿中最常见的一种,女胎比男胎多 4 倍,由于胎头缺少头盖骨,脑髓暴露,脑部发育 极原始,不可能存活。伴羊水过多常早产,不伴 羊水过多常为过期产。

19 [ 诊断 ] 1 腹部检查时,感觉胎头较小。肛门检查和阴道 检查时,可扪及凹凸不平的颅底部。 2 孕 14 周后 B 型超声探查见不到圆形颅骨光环, 头端有不规则 “ 瘤结 ” ,也可行 X 线摄片,无颅盖骨 即可确诊。 3 无脑儿的垂体及肾上腺发育不良,孕妇尿 E3 值 常呈低值。无脑儿脑膜直接暴露在羊水中,使羊 水甲胎蛋白值呈高值。 [ 处理 ] 引产。

20 二、脊 柱 裂 脊椎管部分未完全闭合的状态,脊柱裂的缺损大 多在后 侧。 ①脊椎管缺损 ②脊髓脊膜膨出 ③脊髓裂 B 超检查出特殊声象,孕 18 周是发现的最佳时机, 20 周后表现明显。严重者应终止妊娠。

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22 三、脑 积 水 胎头脑室内外有大量脑脊液 (500 — 3000ml) 潴积 于颅腔内,致颅腔体积增大,颅缝明显变宽,囟 门显著增大称脑积水。常伴脊柱裂、足内翻等畸 形。脑积水可致梗阻性难产、子宫破裂、生殖道 瘘等,对母亲有严重危害。

23 [ 诊断 ] 1 .腹部检查 头宽大、骨质薄软。胎头高浮,胎 头跨耻征阳。 2 .阴道检查 胎先露部过高,颅缝宽,囟门大且 紧张,颅骨软而薄,触之有如乒乓球的感觉。 3 . B 型超声检查 孕 20 周后,若脑室率:中线至 侧脑室侧壁距离/中线至颅骨内缘距离 >0 . 5 , 应考虑脑积水的存在。胎头周径明显大于腹周径, 颅内大部分被液性暗区占据,中线漂动。 [ 处理 ] 引产。宫口开大 3cm 时行颅内穿刺放液。 临产前 B 型超声监视下经腹行脑室穿刺放液缩小 颅体娩出胎儿。

24 四、联 体 儿 联体儿极少见,系单卵双胎在孕早期发育过程中 未能分离,或分离不完全所致,性别相同。 临床表现: ①相等联体儿,以头部、胸部、腹部等联体方式 多见。 ②不等联体儿,以寄生胎多见。腹部检查不易与 双胎妊娠相区别。 B 型超声诊断不困难。 处理原则:一旦发现为联体儿应尽早终止妊娠, 以不损伤母体为原则,若为足月妊娠应行剖宫产 术。

25 第三节 死 胎 妊娠 20 周后的胎儿在子宫内死亡,称死胎 (fetal death) 。 胎儿在分娩过程中死亡,称死产 (stillbirth) ,亦是 死胎的一种。

26 [ 病因 ] 宫内缺氧,遗传因素。 1 .胎盘及脐带因素 如前置胎盘、胎盘早剥、脐 带帆状附着血管前置、急性绒毛膜羊膜炎、脐带 打结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带绕颈缠体 等。 · 2 .胎儿因素 如胎儿严重畸形,胎儿宫内发育迟 缓、胎儿宫内感染、遗传性疾病、母儿血型不合 等。 3 .孕妇因素 妊高征、过期妊娠、糖尿病、慢性 肾炎、心血管疾病、全身和腹腔感染、各种原因 引起的休克等。子宫局部因素有:子宫张力过大 或收缩力过强、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫破裂 等致局部缺血而影响胎盘、胎儿。

27 [ 临床表现 ] 1 、孕妇自觉胎动停止,子宫不再继续增大,体 重下降. 乳房胀感消失。胎儿死亡后约 80 %在 2 — 3 周内自然娩出。 2 、死亡后 3 周仍未排出,退行性变的胎盘组织释 放凝血活酶进入母血循环,激活血管内凝血因子, 引起弥散性血管内凝血 (DIC) ,消耗血中纤维蛋 白原及血小板等凝血因子。胎死宫内 4 周以上 DIC 发生机会明显增多;可引起分娩时的严重出血。

28 [ 诊断 ] 自觉胎动停止,子宫停止增长,检查胎心 听不到,可考虑为死胎。 辅助检查有: B 超发现胎心和胎动消失。死亡过 久可见颅板塌陷,颅骨重叠,呈袋状变形。多普 勒胎心仪听不到胎心可协助确诊。妊娠晚期,

29 [ 处理 ] 引产: 1 、羊膜腔内注入依沙吖啶 2 、阴道放置地诺前列酮 3 、缩宫素静脉滴注 4 、米非司酮加米索前列醇 胎儿死亡 4 周尚未排出者,应做有关凝血功能的 检查。注意预防产后出血和感染。 产后仔细检查胎盘,脐带及胎儿,寻找死胎发生 的原因。

30 复习题 1 IUGR 的诊断标准及处理。 2 何为死胎?何为死产?


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