剖宫产的流行：原因、结果以及 潜在的解决方法 Aaron B. Caughey, MD, PhD 教授 主席 妇产科 妇女健康研究与政策 副院长 俄勒冈健康科学大学

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1 剖宫产的流行：原因、结果以及 潜在的解决方法 Aaron B. Caughey, MD, PhD 教授 主席 妇产科 妇女健康研究与政策 副院长 俄勒冈健康科学大学 caughey@ohsu.edu

2 声明 本讨论中不涉及财务披露 Ariosa 公司、 Cellscape 公司和 Mindchild 公 司的医疗顾问 鲍勃红磨坊

3 声明

4 概述 剖宫产率的背景 相关并发症 剖宫产率上升的原因 如何降低剖宫产率 ? 方法 / 效果

5 背景 剖宫产 占总分娩数量的 32.8% (2011) 过去 10 年上升了 50% 在尝试自然分娩的女 性中占 24% (2005)

6 剖宫产率 Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary data for 2010. National vital statistics reports; vol 60 no 2. National Center for Health Statistics. 2011.

7 多个国家的剖宫产现状 Declercq E, Young R, Cabral H, Ecker J. Birth. 2011 Jun;38(2):99-104

8 背景 产妇剖宫产发病率和死亡率 ↑ 感染 – 手术部位, 子宫 出血 膀胱损伤 深静脉血栓形成 → 下床活动 Clark, S., et al. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;199:36.e1-36.e5.

9 分娩方式与产妇死亡率

10 由分娩方式直接造成的产妇死亡率

11 后续妊娠 剖宫产 后续妊娠 – 增加风险 : 剖宫产 不明原因的胎儿宫内死亡 剖宫产术后阴道分娩导致子宫破裂 前置胎盘和胎盘植入 子宫切除 产妇死亡率

12 剖宫产与前置胎盘 / 胎盘植入 Incidence of accreta (%) 既往剖宫产次数 Incidence of previa (%) Silver et al. Obstet Gynecol 2006; 107: 1226-1232

13 当前剖宫产趋势的影响 Solheim K, Little SE, Esakoff T, Cheng Y, Sparks T, Caughey AB. JMFMNM, 2011

14 当前剖宫产趋势的影响 Solheim K, Little S, Esakoff T, Cheng Y, Sparks T, Caughey AB. JMFMNM, 2011 基线剖宫产稳定上升剖宫产缓慢上升 剖宫 产达 到稳 态 剖宫产 下降 年份 200620102020 胎盘前置 13,62814,80417,31615,70014,75212,228 胎盘植入 4,6125,5007,3326,2125,5363,792 产妇死亡 600624676640620564 剖宫产数 1,296,0001,472,0001,868,8001,566,000 1,364, 400892,000 C-hysts ？？ 4,3205,1006,7205,7205,1283,592 输血 4,6805,4967,2086,1205,5163,856

15 为什么剖宫产率会上升？ 人口统计特征的改变 产妇年龄的增加 身体质量指数 / 肥胖的增加 产妇自主选择 剖宫产顺应产妇需求 (CDMR) 医疗 - 法律环境 不恰当的鼓励

16 人口统计特征的改变 Martin JA et al. Annual summary of vital statistics: 2006. Pediatrics 2008 Hamilton BE et al. Births: Preliminary data for 2005. Natl Vital Stat Rep 2006

17 人口统计特征的改变 Martin JA et al. Annual summary of vital statistics: 2006. Pediatrics 2008 Hamilton BE et al. Births: Preliminary data for 2005. Natl Vital Stat Rep 2006

18 产妇自主选择 CDMR 比率的估计 CDMR 比率的估计 占全部剖宫产数的 4% 到 18% 占全部剖宫产数的 4% 到 18% 占择期剖宫产数的 14% 到 22% 占择期剖宫产数的 14% 到 22% Wax et al, Patient choice cesarean, Obstet Gynecol, 2004, (59), 601-612. Wax et al, Patient choice cesarean, Obstet Gynecol, 2004, (59), 601-612. “ 对于产妇（生育前后）、供应商、保险公司和医疗保健 设施 在有关产妇剖宫产需求方面的调查，将为当前产妇剖 宫产需求的程度和对此的态度提供评估的基础。 ” “ 对于产妇（生育前后）、供应商、保险公司和医疗保健 设施 在有关产妇剖宫产需求方面的调查，将为当前产妇剖 宫产需求的程度和对此的态度提供评估的基础。 ” NICHD （国家儿童健康和人类发展研究所） Consensus Statement, 2006 NICHD （国家儿童健康和人类发展研究所） Consensus Statement, 2006

19 产妇自主选择 全球概况 : 巴西 – 36% (20% - 90%) 玻利维亚 – 5% 智利 – 40% 越南 – 35% 中国 – 46% 墨西哥 – 50% (70% 私人统计 / 40% 公众统计 ) 产妇的意愿 ? 实施者的意愿 ? 医院的意愿 ?

20 产妇自主选择 智利 Angeja A, Washington AE, Vargas J, Gomez R, Rojas I, Caughey AB. BJOG. 2006;113:1253-8

21 自然分娩剖宫产 产次一胎 93.3% *6.7% * 多胎 85.2% *14.8% * Prior MOD ？？ 自然分娩 100.0% *0.0% * 剖宫产 43.3% *56.7% * 产妇自主选择 Sparks TN, Stasenko M, Main J, Van Remortere K, Caughey AB. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201:S75#167

22 医疗 - 法律环境 最近的报告 – 伊利诺斯州 1998 – 2003 医疗保险 → 初次剖宫产 即使控制了混杂因素 初产妇和经产妇 Murthy K, Grobman WA, Lee TA, Holl JL. Obstet Gynecol. 2007

23 医疗 - 法律环境 Yang YT, Mello MM, Subramanian SV, Studdert DM. Med Care. 2009

24 医疗补偿上限对于剖宫产的影响 Cheng YW, Guise JM, Nakagawa S, Caughey AB, Primary cesarean delivery in the U.S.: the impact of noneconomic damages caps. Am J Obstet Gynecol 2011 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

25 医疗法律环境 高剖宫产倾向 平均剖宫产 倾向 低剖宫产倾向 有诉讼申请的产科相关案例 否 是 11.3 % 17.2 % 77.0 % 72.0 % 11.8 % 10.8 % 0.008 临床医生思考 / 担心被起诉的自我报告 的频率 每天 每周 / 月 一年中很少有 / 从不 20.3 % 12.3 % 11.4 % 71.2 % 76.4 % 74.6 % 8.5 % 11.2 % 14.0 % <0.001 对于职业责任的非经济损害赔偿上限的 自我评估状态 ? 否 是 不知道 15.4 % 16.3 % 9.9 % 74.9 % 72.6 % 76.0 % 9.7 % 11.1 % 14.1 % 0.04 医疗 - 法律环境 Cheng YW, et al. Am J Obstet Gynecol 2012: 206: S305

26 经济鼓励 经济学 – 从根本上说并非关于钱 应用最大化 由时间、活动内容及可交易的金钱组成 当前 剖宫产与自然分娩相比费用相当 自然分娩花费更多时间 ? 实施者的忧虑 : “ 完美的宝宝 ” 医疗 - 法律

27 预防第一胎剖宫产

28 表 5 引产失败和产程阻滞的定义

29 我们能做什么？ 将低剖宫产的干预措施 剖宫产后再怀孕采用自然分娩 外部的胎头倒转术 分娩时的耐心 对于产程活跃期的延伸诊断 对于延迟的第二产程的延伸诊断 有效的自然分娩 人工手法扭转臀位和横位 改变操作环境

30 剖宫产后试产

31 剖宫产后试产（ TOLAC ） TOLAC 的剖宫产率较低 应避免的次数 : <2 每年 4 百万婴儿出生 50% 经产妇 20% 首次剖宫产 70% 成功率 400,000 首次剖宫产 重复  400,000 TOLAC 10%  372,000 TOLAC 50%  260,000 112,000 10% to 50% 32.8%  剖宫产率为 30.0%

32 臀位 – 胎头倒转术 Breech 阴道臀位分娩 在美国鼓励臀位分娩的实施者有所下降 胎头倒转术 (ECV) 50-70% 有效 改进措施 : 早期 GA?? 羊水较多 多胎产 局部麻醉

33 对剖宫产率的影响 如果实施倒转术的孕妇有效率为 50% ，那么剖 宫产率则为 30% 应避免的次数 : 3 每年 4 百万婴儿出生 200,000 枕后位 预期数  193,000* 倒转术  130,000 63,000 32.8%  剖宫产率为 31.2% *( 假设 5% 可以自发转位 )

34 难产 典型的正常分娩 : First stage Second stage Friedman EA. Primigravid labor. Obstet Gynecol 1955

35 难产 Zhang et al. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002 Duration of labor (hours) Cervical Dilation (cm) Zhang: 1162 名初产妇， with term ？？, 头位, 单胎，自然分娩 (1992-1996)

36 难产 Friedman EA. Primigravid labor. Obstet Gynecol 1955 Zhang et al. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002 Friedman (n=500) Zhang (n=1162) 数据收集 1950s1992-1996 出生体重 2500-4000gm 85 %100 % 引产 4 %0 % 硬膜外麻醉 8 %48 % 加大催产素剂量 9 %50 % 低位钳夹 / 负压吸引 51 %13 %

37 活跃期阻滞 活跃期阻滞 / 不能进一步发展 25% of cesareans 活跃期 2 小时没有进展 美国心理学协会管理 催产素 宫腔内测压导管 to document “adequate” ctxns Question the dx ？？？

38 活跃期阻滞 分娩需要花费更长的时间 than Friedman Zhang J, et al., 2010 > 5 hours from 4 to 5 cms (95%ile) 将诊断扩大至 4h 没有变化 UAB （阿拉巴马伯明翰大学） - Rouse et al., 2001: 排除引产 持续时间增大至 ≥4 hours 自主监测子宫活动 → 61% 产妇可以实现阴道分娩 UCSF （旧金山加州大学） - Henry et al., 2008 产妇的结果得到改善 新生儿的结果没有差别

39 APA （美国心理学协会） - 对剖宫 产率的影响 如果 60% 的孕妇选择阴道分娩 : 应避免的次数 : 2 每年 120 万剖宫产 300,000 APA APA 2 hr ？  300,000 Expt mgmt ？  120,000 180,000 剖宫产被阻止 32.8%  剖宫产率为 28.3%

40 ‘ 延长的 ’ 第二产程 正常的第二产程是什么样的 ? 当前定义 初产 : 2 h 不使用硬膜外麻醉 3 h 使用硬膜外麻醉 经产 : 1 h 不使用硬膜外麻醉 2 h 使用硬膜外麻醉 时间更长的情况呢 ? 当前定义 + 额外的 1h ACOG Practice bulletin. Dystocia and augmentation of labor. No 49; Obstet Gynecol 2003

41 中位数 95%ile 初产，无硬膜外麻醉 50 min201 min 初产，硬膜外麻醉 126 min339 min 初产，无硬膜外麻醉 14 min 84 min 经产，硬膜外麻醉 40 min262 min 结果 : 第二产程 p<0.001 138 min Cheng YW, et al. The second stage of labor and epidural use: a larger effect than previously suggested. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201:S46#82

42 第二产程延长 如果 50% 产妇选择阴道分娩 : 应避免的次数 : 2 每年剖宫产 120 万 120,000 第二产程阻滞 当前  120,000 Extend Dx  60,000 60,000 剖宫产被阻止 32.8%  剖宫产率为 31.1%

43 手术阴道分娩 Srinivas S et al. Med Care. 2010

44 手术阴道分娩 实施者 训练有素的实施者减少 重调培养工作 模拟 临床培训 调查研究 重心并非仅在当前孕期 更多的随机对照试验 / 前瞻性研究 盆底结果需要更长的时间范围 Forceps Delivery Volumes in Teaching and Nonteaching Hospitals: Are Volumes Sufficient for Physicians to Acquire and Maintain Competence? Kyser KL, Lu X, Santillan D, Santillan M, Caughey AB, Wilson MC, Cram P. Acad Med. 2013

45 手术阴道分娩 应避免的次数 : ~1 每年 4 百万出生 >10% with OVD （闭塞性血管病？） in 1990 4.5% with OVD in 2005 10-4.5 x 4,000,000 额外剖宫产数 当前 OVDs  180,000 潜在 OVDs  400,000 220,000 32.8%  剖宫产率为 27.3%

46 人工扭转 OP/OT 枕后位 (OP) and 横位 (OT) 与硬膜外麻醉的使用有关 结果 第二产程延迟 增加手术阴道分娩几率 (1.5-4 倍 ) 3 度、 4 度 挫裂伤 产后出血 增加剖宫产几率 (2-6 倍 ) Cheng YW, Shaffer BL, Caughey AB. J Matern Fetal Neonatal Med. 2006;19:563-8 Cheng YW, Shaffer BL, Caughey AB.Obstet Gynecol 2006;107:837-844

47 结果 : 转位和剖宫产 Cesarean: Adjusted Odds Ratio: 0.12 (0.09-0.16) Shaffer BL, Cheng YW, Vargas J, Caughey AB. Manual rotation of the fetal occiput in persistent transverse or posterior positions. In Press, J Matern Fetal Neonatal Med, 2010 OP/OT n=3258 Manual rotation n=731 (22%) Expectant n=2527 (78%) Cesarean n=63 (9%) Cesarean n=1046 (41%) Vaginal n=1481(59%) Vaginal n=668 (91%) p<0.001

48 Reichman et al, Eur J Obstet Gynecol 2006 前瞻性, 第二产程, engaged ？？, sono confirmed ？？ n=61, 按时间随机分配 顽固性枕后位, expectant ？？ vs. 人工扭转 Expectant: 27% SVD, VAVD 50%, CD 23% Rotation: 77% SVD, VAVD 23%, CD 0%

49 人工扭转 扭转后试产可以降低剖宫产率 应避免的次数 : 4 每年 4 百万出生 200,000 枕后位 Expectant  80,000 扭转  25,200 54,800 32.8%  剖宫产率为 31.4%

50 改变实施环境 First thing we do, let’s kill all the lawyers - W. Shakespeare - Henry the Sixth Part II

51 改变实施环境 在美国医院，剖宫 产率存在着 10 倍的 差异 ; 减少差异可能 解决质量和成本问 题. Kozhimannil KB, Law MR, Virnig BA. Health Aff (Millwood). 2013 Mar;32(3):527-35

52 改变实施环境 8.6 7.5 1  Cesarean, multip (n=338,423) p<0.0001 27.5 25.6 Nulliparas (n=293,756) p<0.0001 住院医师 / 助产师 California, 2006 医院比较 随时待命 24h 覆盖 Cheng YW, Cassidy A, Darney B, Cottrell E, Snowden JM, Caughey AB, Labor and delivery coverage: around-the-clock or as-needed? Am J Obstet Gynecol 2013: 208: S48

53 改变实施环境 主要是猜测 医疗 - 法律 改革 奖励上限 (CA vs. MA) L&D 咨询 鼓励措施 Reimbursement for patience Hourly NSTs 阴道分娩报销力度的增加 医院对剖宫产和自然分娩的报销一致

54 改变实施环境 损害上限为 $250K: -0.3% 律师公费限制 : -0.8% 较低的医疗事故保险 $20K: -0.3% 应避免的次数 : 70 每年 4 百万出生 56,000 较少的剖宫产 32.8%  剖宫产为 31.4%

55 整体效应 每年出生 4 百万 剖宫产后顺产 – 112,000 臀位 – 63,000 APA – 180,000 第二产程延迟 – 60,000 手术阴道分娩 – 220,000 枕后位 / 横位 – 54,800 Practice Env – 56,000 总计 - 745,800 32.8%  剖宫产率为 15.6% 双胞胎 ? 阴道臀位？ 胎心监测 ?

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59 Thank You