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诊所血压、自测血压、动态血压 监测 北京大学人民医院心内科杨松娜
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动脉血压简称血压，是生命的重要体征 动脉血压简称血压，是生命的重要体征 测量血压是诊断高血压病的第一步 测量血压是诊断高血压病的第一步 只有正确定测量，才能正确的诊断并给予合理的治疗 只有正确定测量，才能正确的诊断并给予合理的治疗
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血压计的历史 18 世纪初：英国医生 哈尔斯在世界上首次测量马的血压 18 世纪初：英国医生 哈尔斯在世界上首次测量马的血压 1896 年： 意大利人瓦罗克西改制袖带血压计 1896 年： 意大利人瓦罗克西改制袖带血压计 约 10 年后：俄国人尼古拉科洛特科夫测压时使用听诊器 约 10 年后：俄国人尼古拉科洛特科夫测压时使用听诊器 听诊器中传出第一个声音时水银柱的高度为收缩压 听诊器中传出第一个声音时水银柱的高度为收缩压 脉搏跳动的声音变弱时水银柱的高度为收缩压 脉搏跳动的声音变弱时水银柱的高度为收缩压
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中国高血压指南 目前使用以下三种方法评价血压水平 1. 诊所偶测血压 目前临床诊断高血压和分级的标准 目前临床诊断高血压和分级的标准 2. 自我测量血压（自测血压） 诊所血压的重要补充 诊所血压的重要补充 3. 动态血压监测 敏感、客观反映实际血压水平 敏感、客观反映实际血压水平 血压变异 血压变异 血压昼夜节律 血压昼夜节律 与靶器官损害、预后关系密切 与靶器官损害、预后关系密切
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诊所偶测血压 休息 5 分钟 休息 5 分钟 体位：坐位、右上臂、肘部－血压计－心脏同一 体位：坐位、右上臂、肘部－血压计－心脏同一 水平、首次双测、 体位性低血压者立位 水平、首次双测、 体位性低血压者立位 袖带： 13 ～ 15cm 宽－ 25 ～ 35 臂围，肥胖－大袖带 袖带： 13 ～ 15cm 宽－ 25 ～ 35 臂围，肥胖－大袖带 袖带下缘：在肘弯上 2.5cm 袖带下缘：在肘弯上 2.5cm 水银柱式血压计 水银柱式血压计 测量：快速充气、缓慢放气、获取 DBP 后快速放气 测量：快速充气、缓慢放气、获取 DBP 后快速放气 读数：柯氏音第 I 时相－ SBP 、第 V 时相－ DBP, 柯氏音不消失者－ 第 IV 时相变音－ DBP 读数：柯氏音第 I 时相－ SBP 、第 V 时相－ DBP, 柯氏音不消失者－ 第 IV 时相变音－ DBP 单位： mmHg ，相隔 2 分钟重复测量，取均值 单位： mmHg ，相隔 2 分钟重复测量，取均值
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诊所偶测血压 血压测量误差原因 血压测量误差原因 缺乏耐心：多为一次测量，很少复测 缺乏耐心：多为一次测量，很少复测 离听诊点远 : 未听清 离听诊点远 : 未听清 袖带减压过快：水银柱迅速下降，读数不精确 袖带减压过快：水银柱迅速下降，读数不精确 手臂位置不正确：上臂应与心脏同高，将手平放 手臂位置不正确：上臂应与心脏同高，将手平放 “ 白大衣 ” 高血压 “ 白大衣 ” 高血压 持续升高的诊所血压－正常的动态血压 持续升高的诊所血压－正常的动态血压 病人表现显著的血压易变性 病人表现显著的血压易变性 测量时紧张、焦虑诱发持续的压力反应 测量时紧张、焦虑诱发持续的压力反应 轻中度高血压中： “ 白大衣 ” 高血压约占 20 ～ 30 ％ 轻中度高血压中： “ 白大衣 ” 高血压约占 20 ～ 30 ％ 随访多年仍未进展为持续性高血压 随访多年仍未进展为持续性高血压 心血管事件与对照组类似，药物治疗无益处 心血管事件与对照组类似，药物治疗无益处
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自测血压 水银柱血压计 水银柱血压计 培训柯氏音听诊法 培训柯氏音听诊法 电子血压计 电子血压计 推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计 推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计 不推荐腕式、指套式 不推荐腕式、指套式 自测血压值低于诊所血压，目前无正常值 自测血压值低于诊所血压，目前无正常值 推荐 135/85 mmHg 正常上限参考值 推荐 135/85 mmHg 正常上限参考值
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动态血压监测 测压间隔： 15 ～ 30 min ，一般监测 24 h 测压间隔： 15 ～ 30 min ，一般监测 24 h 测量方法：袖带置于左上臂 测量方法：袖带置于左上臂 充气时取坐位或上臂垂直不动 充气时取坐位或上臂垂直不动 睡眠时上臂勿受躯干压迫 睡眠时上臂勿受躯干压迫
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动态血压监测 常用参数： 常用参数： 24h 平均血压、白昼和夜间平均血压、最高血压、 最低血压 24h 平均血压、白昼和夜间平均血压、最高血压、 最低血压 24h 血压趋势图 24h 血压趋势图 血压负荷：血压 >140/ 或 90mmHg 的次数百分率 血压负荷：血压 >140/ 或 90mmHg 的次数百分率 夜间血压下降百分率 夜间血压下降百分率
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动态血压监测 正常参考值： 24h < 130/80 mmHg 正常参考值： 24h < 130/80 mmHg 白昼 < 135/85 mmHg 白昼 < 135/85 mmHg 夜间 < 125/75 mmHg 夜间 < 125/75 mmHg 夜间 < 白昼 10 ～ 20 ％ 夜间 < 白昼 10 ～ 20 ％
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血压的波动类型 1 、杓型血压 2 、非杓型血压 3 、超杓型血压 夜间血压下降 10% ~ 20% < 10% > 20%
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Cardiovascular damage in hypertension patients 0 10 20 30 40 50 60 stroke(per man)LVH(%) normal dipper group non-dippergroup 65432106543210 Shimada K et al. J Hypertens 1992; 10: 875-878.
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动态血压监测意义 诊断 “ 白大衣 ” 高血压 诊断 “ 白大衣 ” 高血压 了解血压昼夜节律，识别严重高血压 了解血压昼夜节律，识别严重高血压 预报靶器官损害 预报靶器官损害 中风 中风 左心室肥厚 左心室肥厚 颈动脉内中膜增厚 颈动脉内中膜增厚 肾损害 肾损害 选择及评价抗高血压药物疗效 选择及评价抗高血压药物疗效
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Mancia et al, 1997 LVMI 关联系数 (r) 收缩压 舒张压 诊室测量 (n=158) 24 h 平均压 (n=158) 在家测量 (n=154) 0 0.1 0.4 0.3 0.2 不同的血压测量与器官损害的关系 p<0.01 p<0.05 SAMPLE 研究 （ 1 年治疗后） 前瞻性研究
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00:00-2:59 3:00-5:59 6:00-8:59 9:00-11:59 12:00-14:59 15:00-17:59 18:00-20:59 21:00-23:59 实际中风发作与预计发作的比例 (%) Elliott WJ, Stroke 1998;29:992-996 中风发作的周期性节律 时间 n=11816 所有类型中风 缺血性中风 出血性中风 一过性脑缺血发 作 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
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Morning blood pressure surge and stroke Silent cerebrovascular infarct at baseline Clinical stroke during 41-month study follow up n=466 n=53 * * * P<0.01 Kario et al. Circulation 2003;107:1401–1406
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勺型 * (n=20) BP: 夜间 vs 日间 : *>10%; † <10% * † 年龄、性别、 BMI 、诊室血压、 肌酐、血脂、抗高血压药物相匹配 Cr Cl 的降低 (ml/min. 月 ) 蛋白尿水平 (mg/24 h) 夜间血压与 Cr Cl 的关联性 夜间血压与 蛋白尿的关联性 Timio et al, 1993 -0.19 390 <0.001 <0.01 高血压肾脏疾病的进展 ( 3 年 ): 夜间血压的重要性 非勺型 † (n=28) -0.33 659 r 2 =0.45 r 2 =0.22 <0.01 P 值P 值
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动态血压临床应用 新近发现的高血压，无靶器官损害证据 新近发现的高血压，无靶器官损害证据 临界高血压、不稳定高血压 临界高血压、不稳定高血压 尽管诊室血压控制满意，器官损害仍加重 尽管诊室血压控制满意，器官损害仍加重 有晕厥史或体位性低血压 有晕厥史或体位性低血压 临床试验：计算降压药的作用持续时间 临床试验：计算降压药的作用持续时间 评价疾病的动态血压趋势图 评价疾病的动态血压趋势图
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-20 -15 -10 -5 0 时间 (h) 0700110015001900230003000700 (mmHg) 药物 A 药物 B 诊所血压 常规测量时间 动态血压 给药给药 诊所血压与动态血压 Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.
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小结 三种血压测量方法 三种血压测量方法 诊所偶测血压目前临床诊断的标准 自测血压、动态血压监测诊所血压的重要补充 自测血压、动态血压监测诊所血压的重要补充
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