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非粥样硬化性肾动脉狭窄介入指证的探讨. 非粥样硬化性肾动脉狭窄的发病率 动脉硬化性肾血管病是肾动脉狭窄最常见的病因 (约占 90% ),但我们也会遇到许多相对少见的 非粥样硬化性肾血管病。因此,掌握相关知识是 正确诊断和治疗的关键。

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1 非粥样硬化性肾动脉狭窄介入指证的探讨

2 非粥样硬化性肾动脉狭窄的发病率 动脉硬化性肾血管病是肾动脉狭窄最常见的病因 (约占 90% ),但我们也会遇到许多相对少见的 非粥样硬化性肾血管病。因此,掌握相关知识是 正确诊断和治疗的关键。

3 非粥样硬化性肾血管病基本病因 纤维肌性发育不良 大动脉炎 肾动脉瘤 肾移植后的肾动脉硬化 多发性神经纤维瘤 川崎病 结节性多动脉炎 硬皮病 放射性动脉炎 肾血管先天发育纤细

4 纤维肌性发育不良( FMD ) 肾动脉狭窄第二常见病因; 常见于青年女性,常染色体显性遗传; 分为内膜纤维增生、中膜发育不良、外膜纤维增生; 血管呈多发性和串珠样改变; 可累及多器官多部位血管; 肾动脉损害主要发生在中、远 1/3 段, 常延及分支; 诊断依赖影像学。 J Urol 2004; 171:1043-5 疾病特点

5 纤维肌性发育不良( FMD ) Circulation 2006;113;e463-e465 治疗策略 药物控制血压 ACEI 和 ARB 常有效; 介入治疗是首选治疗; 球囊扩张可能治愈高血压及提高肾小球滤过率; 出现夹层、成形不佳、长段扭曲病变及急诊介入时可支架植入; 外科治疗为补充手段。

6 大动脉炎( TA ) 患者多为青年女性,近 90% 病例在 30 岁以下; 大动脉炎侵犯肾动脉者约占 60% 以上, 87% 病变侵犯肾动脉 起始部和近心端,肾动脉多为向心性局限狭窄,少见扩张; 美国风湿协会六条诊断标准①发病年龄 40 岁以下 ②间歇跛行 ③上臂动脉搏动减弱 ④两上肢收缩压差大于 10 mmHg ⑤锁 骨下动脉与主动脉连接区有血管杂音 ⑥动脉造影异常。符合 三条诊断即成立; 血管病变特征为急性炎症病变和慢性纤维病变并存; 普遍表现为高血压。 J Clin Pathol 2002; 55: 481-6 疾病特点

7 大动脉炎( TA ) 炎症期则类固醇或其它免疫治疗先于再血管化; 长期肾血管病处于纤维相的患者可考虑介入或外科治疗; 球囊扩张术是安全有效的治疗; 支架植入对于开口病变、弹性回缩和夹层是安全有效的; 需要时也可行人工血管移植肾脏搭桥。 Int J Cardiol 2000; 75: S123-8. 治疗策略

8 肾移植后的肾动脉硬化 肾移植中心常见移植后的肾血管病; 髂动脉、肾动脉粥样硬化及吻合口病变是潜在病因; 可有吻合口处盆腔血管杂音; 可表现为移植后早期肾功能不全和血压难控; 及时行超声或 MRA 检查明确。 疾病特点 Transplantation 1999; 67(8): 1167-72.

9 肾移植后的肾动脉硬化 移植后早期外科血管重建的狭窄发生率高; 介入治疗为首选治疗; 血管条件允许时考虑介入治疗中使用栓子保护装置; 支架植入效果安全可靠,被广泛应用。 治疗策略 Kidney Int 1988; 54: S99-106.

10 肾 动 脉 瘤 大多数肾动脉瘤没有症状; 高血压是肾动脉瘤患者的共同特征; 微血栓栓塞及受累血管迂曲导致远端低灌注; 如动脉瘤破裂后果严重。 Urology 1992; 40: 124 疾病特点

11 肾 动 脉 瘤 肾动脉瘤的治疗适应症存在争议; 动脉瘤大小和增长速度是决定治疗的关键因素; 治疗目的不仅为防止动脉瘤破裂还应包括控制高血压和 限制肾脏的微栓塞; 介入治疗需考虑开口位置、开口大小; 悬垂梨形动脉瘤更适合介入治疗; 裸支架、覆膜支架、弹簧圈填塞及组合应用有效; 外科手术治疗有效。 Eur J Vasc Surg 1992; 6: 477 治疗策略

12 多发性神经纤维瘤 少年儿童肾动脉狭窄要考虑此病因; 常染色体显性遗传病,外显率各异; 典型表现包括牛奶咖啡色斑、表皮或丛状神经纤维瘤; 肾动脉是最常受累部位,患者表现为高血压; 动脉腔受累导致血管壁纺锤细胞增生、退化、愈合,并 继发肌肉缺失和广泛纤维化; 影像学检查和造影可明确诊断。 疾病特点 Gen Med. 2002; 4(3): 105-11.

13 多发性神经纤维瘤 球囊扩张术治疗有效; 外科搭桥术也被使用。 治疗策略 J Vasc Interv Radiol. 2010;21(11):1672-80

14 川崎病( Kawasaki 病) 是一种脉管炎,主要累及中动脉包括肾动脉; 动脉瘤是川崎病的较常见并发症; 可以观察到动脉狭窄; 川崎病是儿童血管疾病中最常见的; 儿童肾血管性高血压研究发现 9% 病例发生了 非特异性的脉管炎。 无法获取肾动脉组织学诊断时,其他部位血管 坏死可协助诊断。 J Pediatr. 1992; 121: 378-84. 疾病特点

15 川崎病( Kawasaki 病) Pediatr Nephrol. 2007; 22(9):1327-33. 球囊扩张术治疗有效; 外科搭桥术也被使用。 治疗策略

16 结节性多动脉炎 是一种坏死性血管炎; 累及中小动脉,肾动脉最常受累; 是小血管、肾动脉微血管瘤综合征、 肾坏死、肾内及肾周出血、肾功能 不全、蛋白尿的潜在病因; J Urol. 2000; 164: 1294-5. 疾病特点

17 结节性多动脉炎 该疾病相关的肾动脉瘤常多发且存在于肾间质内,外 科手术很难切除和修复; 破裂的血管瘤通过保守治疗和血管内栓塞治疗成功; 必要时为了控制出血需要切除肾脏。 Am J Kidney Dis. 1999, 33: e8. 治疗策略

18 硬皮病(进行性系统性硬化) 自身免疫系统浸润紊乱性疾病; 临床上以皮肤弹性缺失为特征; 可累及皮肤、胃肠道、肺、心脏和肾脏的微小动脉; 典型病变引起内膜和中膜增厚导致肾脏低灌注; 在合并肾血管大动脉疾病时可导致急进性高血压并加 速肾功能恶化; 累及肾脏时 ACEI 的及时治疗是关键。 Arch Int Med. 1995; 123(8): 601-14 疾病特点与治疗策略

19 放射性动脉炎 大多数放射线导致的肾血管损伤发生在肾内小 血管,导致间质增厚、增生及动脉纤维化; 放射线暴露可在几十年后才表现为高血压和肾 功能不全; 现今因肾脏恶性肿瘤和淋巴瘤放疗量的减少和 直接照射法的应用损伤已不常见; 经皮和开放性的再血管化均可以用于治疗。 JAMA. 2003; 290: 2831-7. 疾病特点与治疗策略

20 血管先天发育异常 普瓦舍依定律 (Poiseuille's law) 表示:血流 = 压力 × 直径 4 / 长度 × 粘滞性,因此血流量的多少决定于 血管径; 血管发育异常确实存在; 发病机制及基因诊断还有待研究; 介入或外科手术治疗都存在困难。 疾病特点与治疗策略

21 总 结 积极筛查严密随访尽早诊断; 及时的介入治疗可能会给患者带来高血压痊愈; 严格把握介入的时机与条件; 在追求完美的治疗结果的同时最大限度考虑性价比; 不适宜介入的病例不要勉强,外科治疗也许效果更好。

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