证据分析和评价 张丹丹 授课内容 了解评价的重要性 掌握评估的基本内容和方法 掌握系统评价的基本概念 了解系统评价的步骤 了解 Cochrane 系统评价 了解 first consult 了解 BMJ-best practice.

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1 证据分析和评价 张丹丹 dandanz@zju.edu.cn

2 授课内容 了解评价的重要性 掌握评估的基本内容和方法 掌握系统评价的基本概念 了解系统评价的步骤 了解 Cochrane 系统评价 了解 first consult 了解 BMJ-best practice

3 循证医学的基本步骤

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5 愈上层 资讯精萃 简单的关键词 省时搜寻与评价 快速支援决策 由下层积累 愈下层 文献杂多 完整的关键字 费时搜寻与评价 注重检索 资讯新颖 Dr. Brian Haynes. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the "5S" evolution of information services for evidence-based healthcare decisions. Evidence- Based Medicine 2006;11:162-164.

6 The 6S hierarchy of pre-appraised evidence DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.

7 评价证据的重要性 --- 证据来源复杂 --- 证据质量良莠不齐 --- 证据必须结合患者具体情况

8 正确理解 “ 当前最好的证据 ”

9 评价证据的基本要素 --- 研究证据的内部真实性 研究设计是否科学, 研究方法是否合理, 统计分析是否正确, 研究结 果是否支持研究结论. --- 研究证据的临床重要性 涉及的临床问题是否明确具体, 评价指标是否正确 --- 研究证据的适用性 ( 外部真实性 ) 证据所涉及研究对象的异质性及其与拟应用对象在人口社会学特 征和临床特征上的差异性, 以及拟应用对象所处环境、条件设备等 的差异

10 证据评价的基本内容 研究对象 研究目的研究设计 质量控制 观察或测量结果分析 研究结论 结果表达卫生经济学

11 评价证据的基本方法 --- 初筛临床研究证据的真实性和相关性 --- 确定研究证据的类型 --- 根据证据类型进行评价

12 1 ）初筛证据的真实性和相关性，决定是否精读 a. 文章是否来自同行评审的杂志 同行评审（ peer-reviewed ）：提高报告质量的重要方法；不可避免发 表偏倚，阳性结果和大样本易发表。 b. 文章研究场所是否与你的相似，结果真实时可应用于你的患者 不同时则考虑可能存在的偏倚和差异 d. 文章提供的信息对我的患者健康有无直接的影响，是否为患者所关心 的问题，阅读摘要的结论部分 c. 研究由哪个组织资助，是否会影响设计或结果 研究资金来源带来的偏倚 以上 3 点涉及证据真实性，影响是否值得化时间精读的决定。 e. 是否为常见临床问题，文中涉及的措施或试验方法你是否可行 f. 文章提供的信息是否会改变现有的医疗实践 评价临床研究证据

13 高效阅读文献的技巧： 明确阅读目的； 熟悉文献结构； 选择性阅读文献； --- 只读感兴趣和有临床应用价值的文献 --- 快速浏览 --- 集中阅读文献方法学部分 --- 保留对文献的最后裁决权

14 2 ）确定研究证据的类型 确定为什么进行该研究以及要解决的临床问题 是什么？ 阅读摘要、前言 3 ）根据研究类型评价研究证据 a. 证据的内在真实性 — 核心 方法合理？统计正确？结论可靠？等 b. 证据的临床重要性 — 价值 c. 证据的外在真实性 — 外推

15 系统评价（ systematic review ， SR) “A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.” --David Sackett 等 2000

16 系统评价是一种临床研究方法，针对某 一个疾病或某一个干预措施全面收集所有 相关临床研究并逐个进行严格评价和分析 ，必要时进行定量合成的统计学处理，得 出综合结论的过程。

17 全面收集全世界所有有关研究 对所有的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行 Meta- 分析 ( 一种定量合成的统计方法 ) 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究 ) 提供尽可能减少偏倚的科学证据

18 系统评价的基本特征 针对具体的临床问题 系统、全面收集资料 严格评价资料质量 对符合质量标准者进行综合分析（定性、定量） 得出综合可靠结论（有效、无效、进一步研究） 定期更新

19 系统评价的作用 增大样本含量，得出更为可靠的结论 解决寻找证据难的问题 ( 收集全世界零散的有关 研究 ) 对证据的质量进行严格评价 结论简单明了，方便一线临床医生的应用 目前发达国家已越来越多地使用 SR 结果作为制定 指南和决策的依据

20 系统评价与传统综述比较 是否收集了所有相关研究文献 是否无偏倚列出所有的参考文献 应用文献进行科学评价 文献资料进行恰当分析和总结 专家不能达到共识 依从性与专业知识水平呈负相关 缺乏严格性 方法学不恰当

21 改自 : Oxford Centre for EBM Levels of Evidence http://www.cebm.net/index.aspx?o=1047http://www.cebm.net/index.aspx?o=1047 证据力强 设计严谨 偏差少 证据力弱 设计薄弱 偏差多 并非所有临床问 题都可找到最高 等级文献，但应 尽可能使用等级 高的证据来源 Level Therapy/Prevention, Aetiology/Harm 1aSystematic review of RCTs + Meta-Analysis 1bRandomized controlled trial (RCT) 1c‘All-or-none’ 2aSystematic review of cohort studies 2bCohort study or poor RCT 2c‘Outcomes’ research ; Ecological studies 3aSystematic review of case-control studies 3bCase-control study 4Case series 5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"

22 为什么提倡大样本随机对照试验 ? 疾病谱发生变化 恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾病成为危害人 民健康的主要疾病 多因素疾病不可能获得像急性传染病或营养缺乏性 疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度 (moderate) 的疗效。 —— 需要大样本 RCT(Mega trial) 证实

23 为什么要进行系统评价 /Meta- 分析 ? 大规模 RCT 消耗人力, 财力和时间 多数单位没有条件作大规模 RCT 多数单个 RCT 样本量小而不能得出准确可靠的结论 系统评价 /Meta- 分析联合单个 RCT ，增大了样本含量 高质量的系统评价 /Meta- 分析类似于大规模多中心 RCT( 金标准 ) 系统评价使证据的使用更加方便

24 系统评价的基本步骤： 提出问题 收集证据 ( 困难，系统评价可帮助 ) 评价证据 ( 困难，系统评价可帮助 ) 使用证据

25 系统评价内容 提出问题：临床重要并恰当可行的问题 背景和目的：国内外研究现状、拟回答的问题 纳入和排除临床研究的标准：范围适当 制定资料收集策略：尽可能全面 提取每个研究的资料：方法学质量及研究结果 评价每个临床研究的质量 分析资料：包括统计处理、 Meta- 分析图表： 得出结果 讨论：证据的可靠性、临床意义、研究意义 结论

26 非吸烟女性肺癌发病危险因素的 Meta 分析 肺癌是最常见的恶性肿瘤之一, 严重威胁着人类的健康 。在我国, 女性肺癌发病率与男性相近, 死亡率近 20 年间上 升了 122. 55 %, 而在女性肺癌发病居全国之首的云南宣威 地区, 平均调整死亡率更高, 达 120/ 10 万。肺癌的发病往往 被认为与吸烟、大气污染等因素有关, 但我国女性主动吸 烟率远远低于男性及国外女性, 主动吸烟可能不是我国女 性肺癌的主要发病因素 。本文对国内 7 篇有关非吸烟女性 肺癌危险因素的病例对照研究结果进行 Meta 分析, 采用随 机效应模型, 综合评价各个危险因素的作用, 计算其合并比 值比, 以期探讨我国非吸烟女性肺癌发病的危险因素。 系统评价例子 中国公共卫生 2001 ， 17(10):869

27 材料与方法 1. 资料来源 : 通过《中文科技资料目录》、计 算机检索、文献追溯等途径收集国内 1990 ～ 1999 年间公开发表的关于非吸烟女性肺 癌危险因素的病例对照研究文献资料共 22 篇。

28 2. 文献资料入选标准 : (1) 1990 ～ 1999 年间 国内发表的独立的病例对照研究 ; (2) 各文 献研究方法相似 ; (3) 各文献需有综合的统 计指标 : 比值比 ( OR 值 ) ; (4) 文献汇总的结 果可以用相应的统计指标表达。

29 根据以上文献资料入选标准, 经筛选并 纳入本次 Meta 分析的文献共有 7 篇 [329 ], 分别发表于《中华流行病学杂志》、《中 华预防医学杂志》、《中国公共卫生学报 》、《中国肿瘤》、《肿瘤》、《遗传》 等杂志, 累积病例 1 115 例, 对照 1 520 例。

30 3. 研究对象选择 : (1) 病例与对照均为我国非 吸烟女性, 年龄范围从 18 ～ 78 岁, 民族及职 业不限 ;(2) 对照组与病例组居住在同一地区, 年龄相差不超过 5 岁, 基于较大规模的社区 人群对照 ; (3) 病例为经病理细胞学诊断, 肺 部重复 X 线摄片或计算机断层扫描 (CT) 检 查确诊的肺癌患者。

31 4. 质量控制 : 5. 统计分析方法 :

32 结 果

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35 讨 论 近 20 年来我国女性肺癌发病率上升迅速, 而发病的 危险因素至今尚未明了。本次 Meta 分析结果提示, 家族肺癌史及肺部疾病史是非吸烟女性肺癌发生 的重要危险因素。女性肺癌的发生与亲属患肺癌 史有联系, 这可能与遗传、家庭的共同生活环境、 相似的生活习惯与方式等因素有关, 与其他学者的 观点是相一致的, 提示肺癌家族史可能会增加个体 患肺癌的危险性, 而且也说明女性肺癌的遗传易感 性比较高.

36 本文探讨的 5 个危险因素中, 煤烟污染的 OR 值 相对较低, 其原因可能与近年来国人显著减 少用烟煤作燃料有关。而油烟污染对女性 肺癌的作用较显著, 可能与我国传统烹调习 惯有关, 有研究表明, 部分食用油在持续高温 下产生的油烟具有致突变性。我国女性在 家中多承担烹调活动, 且室内活动时间较长, 暴露水平明显较高。 ……

37 Cochrane 系统评价属 EBM 中最高质量的证据： – 由世界权威统计学和流行病学专家领导方法学研究 – 有不断更新的统一工作手册 – 各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学 – 有完善的系统评价培训体系 – 有健全的审稿和编辑系统进行质量把关 – 有发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见作出及 时反应 – 不断更新，新证据发表后及时再版 – 有完善的原始研究资料库提供原料 – 对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准

38 Cochrane 系统评价的指导思想 以病人为中心 ( 当今世界潮流 ) 解决病人的问题 采用与病人密切相关的判效指标 Patient oriented/Patient centered outcome 以实践者 ( 医生、政府决策者 ) 作为主要读者 语言尽可能简单明确易懂

39 证据主要来源于 –Cochrane Systematic Reviews –Clinical Evidence –The National Guideline Clearinghouse™

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41 Medical Topics

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43 Best Practice BestPractice 是 BMJ 最新推出的临床决策信息系 统 --- 权威、快速、实用 1. 全球 5000 名医学专家精心编写 2. 汇集全球 8000 种医学期刊 3. 全球十万用户专享数据库 4. 快速解决临床难题 5. 源于循证医学, 专注临床实践

44 http://bestpractice.bmj.com/best- practice/welcome.html

45 Case Scenario "A 55 year old male presents with shortness of breath and a dull, heavy chest pain. He is on antihypertensive medication and is a heavy smoker. On examination he is clammy and pale. He is tachycardic, tachyponeic, has a raised JVP and has bibasal crepotations on chest ausultation. His ECG shows ST segment depression. What further investigation are required and what are the differentials to consider." A possible diagnosis is "acute coronary syndrome" BMJ-best practice

46 接下来上机实习 1. Cochrane library 系统评价 2. First consult 3. BMJ-best practice