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王冰 外科学教研室
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护理学院
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一、概 述 腰椎间盘突出症是指椎间盘变性， 纤维环破裂和髓核组织突出，刺激或 压迫神经根、马尾神经所引起的一种 综合征。 是腰腿痛最常见的原因之一，以 20—50 岁为多发年龄，男性多于女性。
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病 因 椎间盘退行性变 是基本病因。纤维环和髓核脱水，失去 其正常的弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变，髓核突 出。 损伤 腰部的急慢性损伤，尤其是反复弯腰、扭转等积累 伤力是椎间盘突出的重要因素。当弯腰负荷时，髓核向后 移动，引起后方纤维环破裂。长期处于坐位及颠簸状态， 腰椎间盘承受的压力较大，也可诱发椎间盘脱出。 遗传因素 有色人种发病率低 妊娠
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怀孕使身体重心前 移，腰椎前凸增加 以维持脊柱平衡 病 因
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护理学院 思考： 椎间盘突出的好发部位？
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护理学院 腰椎间盘突出症多发生在脊柱活动度大、承 重较大或活动较多的部位，因此以 L4/5 、 L5/S1 、 L3/4 多见，发生率约占 90%-96% 。
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护理学院 思考： 椎间盘突出的突出方向主要是？
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概 述
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椎间盘突出解剖和生物力学 椎间盘突出通常发生 在纤维环薄弱和缺乏 后纵韧带支持的椎间 盘后外区域。 前纵韧带一般是限制 椎间盘的前方和前外 侧突出，而椎间盘的 中央型后方突出则常 常受到后纵韧带纤维 的的限制。 腰椎后方剖面观。注意扇形的后纵 韧带纤维，它有助于限制椎间盘的 中央和侧方区域。
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椎体承载躯干及上肢主要 的轴向负荷，椎体所须承 载的重量从头端到尾端逐 渐增加，椎体本身也逐渐 增大。 椎体组成脊柱的前柱， 承载 80% 的轴向负荷（体 重）。后方结构（主要是 关节突关节）组成脊柱后 柱，向下肢传递 20% 的轴 向负荷。 概 述
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膨隆型 突出型 脱出型 游离型 病理和分型
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四 种 类 型 髓核膨出 ―― 此指髓 核经过纤维环的最内 层纤维的裂口突出， 但是纤维环的外层纤 维是完整的。 椎间盘突出 ―― 碎裂 的髓核与纤维环最外 层纤维突出。
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C 髓核脱出 ―― 纤维 环完全裂开，髓核由 此裂隙挤出，但被挤 出髓核仍与纤维环中 央的髓核组织连接在 一起。 D 髓核游离 ―― 脱出 的髓核成游离碎块进 入椎管，并可能自脱 出的裂口处向上或向 下移动。
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L5 － S 1 水平的 轴位断面： L 5 － S1 椎间孔水平的椎 间盘突出（ H ）位 于 L 5 椎体后上 方， 使 L 5 背根神经节 （ G ）向侧上方移 位，并使之内侧边 缘略变扁。
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临床表现 腰痛：最常见、早期病人仅有腰痛， 表现为急性剧痛或慢性隐痛，病程 长的病人仅能短距离行走，且行走 时疼痛难以忍受；病人弯腰、咳嗽、 排便等用力时均可使疼痛加剧。腰 痛的主要原因是突出的髓核压迫纤 维环外层及后纵韧带，刺激神经引 起。后期，髓核突破纤维环和后纵 韧带时，腰痛较前减轻。
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坐骨神经痛：由于椎间盘突出多 在一侧，故病人表现为单侧疼痛。 疼痛向臀部再向下肢、足背或足外 侧放射，可伴有麻木感。咳嗽、打 喷嚏等导致腹压增高的活动均可使 疼痛加剧。
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马尾神经受压：表现为双侧大小 腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝， 大小便功能障碍。
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体 征 （ 1 ） 脊柱侧突
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体 征 （ 2 ） 腰部活动受限：腰部各方向活动均受到不 同程度的影响，约 60% 的病人脊柱正常生 理弯曲消失，以？受限最明显。 压痛、叩痛：病变椎间隙的棘突旁 1cm 处 有深压痛、叩痛，并伴有向小腿或足部的 放射痛，此点对诊断有重要意义。
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体 征 （ 3 ） 直腿抬高及加强试验阳性 病人平卧，膝关节 伸直，被动直腿抬高下肢，至 60 度以内即出现放射痛 即为直腿抬高试验阳性。 神经系统表现 感觉减退， 肌力下降，腱反射减 退或消失。腰 5 神经根受累时，患侧小腿前外侧和足背 内侧的痛、触觉减退，拇趾背伸力降低。骶 1 神经根受 累时，外踝附近及足外侧的痛、触觉减退，足跖屈无 力，踝反射减弱或消失。
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直腿抬高试验
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直腿抬高试验，提示神经根受到牵张或 压迫。
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影像检查 X 线片、 CT 、 MRI
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1 、非手术疗法： （ 1 ）绝对卧床休息：包括床上大小便。症状初 次发作时，即应卧硬板床休息。一般卧床 3 周， 或至症状缓解后戴腰围下床活动。 3 个月内不 能作弯腰持重物的动作，以后酌情进行腰背肌 功能锻炼。 （ 2 ）持续牵引：多数采用骨盆水平牵引。牵引 重量一般为 7-15kg ，每日 2 次，每次 1-2h ，持续 约 2 周。 （ 3 ）硬膜外注射皮质激素：主要作用是减轻神 经根周围的炎症和粘连。 （ 4 ）理疗、推拿和按摩 治疗原则：
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2 、手术治疗： 传统的手术方法： 开窗式、半椎板、 全椎板切开减压髓核摘除 最新的微创治疗： 经椎板间隙入路内窥镜下腰椎间盘切除术 （ MED ） 优点： 操作简便，安全性高，创伤小，出血少，恢 复快，又能最大限度保持腰椎的力学稳定性。
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微创椎间盘切除术
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护理措施 保守治疗护理： 1 、指导病人采用正确方法起床站立：协助 抬高床头，病人先移向床的一侧，将腿放 于床的一侧，胳膊将身体撑起；移坐在床 的一侧，将脚放在地上，利用腿部肌肉收 缩使身体由坐位改为站立位。躺下时按相 反的顺序依次进行。
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2 、指导病人进行腰背肌力量锻炼（每日 3-4 次，每次 50 下。如为手术治疗，一般术后 7 天左右开始） 3 、避免坐弯腰、长期站立或上举重物等动 作，以防腰部肌肉痉挛，加重疼痛。 4 、解痉止痛、热敷等
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手术护理 1 、搬运：病人由手术室回病房，应用 3 人搬运法 将病人移至病床上。 1 人注意保持规定体位，扶持 输液肢体。 2 、体位：术后 24 小时内平卧，不翻身，以压迫伤 口，利于止血。持续卧床 1-3 周。 3 、翻身：术后 24 小时后可给予病人翻身，指导病 人双手交叉于胸前，双腿中间放一枕头，一名护 士扶病人的肩背部，另一名护士托病人的臀部及 下肢，同时将病人翻向一侧，扶托肩背部的护士 移至病人的另一侧，保持脊柱平直。留在原位的 护士在病人头下、肩部、臀部及胸前垫枕头支持。
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4 、并发症的预防：常见并发症为肌肉萎缩 和神经根粘连。加强功能锻炼，在病情允 许的情况下，帮助病人作直腿抬高试验， 防止神经根粘连。以后鼓励病人逐渐进行 功能锻炼。 术后 24 小时讲明两腿抬高运动的目的，并教给正确锻 炼方法，防止脊神经根粘连。进行双下肢肌肉收缩功能 锻炼，平卧时将双腿伸直，用力绷紧 5 秒后再放松，每 天两次，每次收缩运动 10 ～ 20 个，以后逐渐增加到每天 3 ～ 5 次，同时进行踝关节和足趾的屈伸动作，防肌肉萎 缩。 术后 2 ～ 3 天在护士帮助下练习抬腿，平卧双腿伸直， 不断增加腿的高度，每天 2 ～ 7 次，双腿交替进行，防止 肌肉、神经间的粘连。
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健康教育 1 、教会病人及家属有关防治腰腿痛的知识 2 、有脊髓受压的病人，应戴腰围 3-6 个月， 直至神经压迫症状解除 3 、药物的管理：需要药物治疗的病人，应 遵医嘱服用消炎镇痛、抗感染药等。 4 、指导病人及家属采取正确的坐、卧、立、 行和劳动姿势，以减少急慢性损伤发生的 机会
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（ 1 ）卧硬板床：侧卧位时屈髋屈膝，两腿分开， 上腿下垫枕，避免脊柱弯曲的 “ 蜷缩 ” 姿势；仰卧 位时可在膝、腿下垫枕，避免头前倾、胸部凹陷 的不良姿势；俯卧位时可在腹部及踝部垫薄枕， 以使脊柱肌肉放松 （ 2 ）保持正确坐姿，行走时抬头、挺胸、收腹； 坐时最好选择高度合适、有扶手的靠背椅，注意 身体与桌子的距离适当。坐位时使膝与髋保持在 同一水平，身体靠椅背，并在腰部衬一靠枕；站 立时应尽量使腰部平坦伸直，收腹、提臀。
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（ 3 ）经常变换体位：避免长时间同一姿势站或坐 位。勿长时间穿高跟鞋站立或行走。 （ 4 ）正确应用人体力学原理，节省体力，避免损 伤：如站位举起重物时，应高于肘部；避免膝、 髋关节过伸；蹲位举重物时，背部应伸直勿弯； 搬运重物时，宁推勿拉；搬抬重物时，应将髋膝 弯曲下蹲，腰背部伸直，主要应用股四头肌力量， 用力抬起重物再行走，避免采取不舒适的或紧张 的体位或姿势。
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（ 5 ）采取保护措施：腰部劳动强度大的工 人，应配戴有保护作用的宽腰带。参加剧 烈活动时，应注意运动前的准备活动和运 动中的保护措施。 （ 6 ）积极参加体育锻炼，尤其要注意腰背 肌功能锻炼，以增加脊柱的稳定性。
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颈椎病 1 、颈型 颈椎间盘退行性改变，颈部肌肉、韧带、 关节囊急慢性损伤，小关节错缝，是本病的基本 原因。引起颈椎局部或反射性地引起头、颈、肩 部疼病。 2 、神经根型：最常见， 颈椎间盘突出、颈椎增 生、钩椎关节和后关节退变，刺激、压迫脊神经 根，引起感觉、运动功能障碍。又分为急性、慢 性二种。 3 、脊髓型 椎体后缘骨赘，椎体移位，黄韧带肥 厚，脊髓损伤等因素造成脊髓受压和缺血，引起 脊髓传导功能障碍。
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4 、椎动脉型 由于钩椎关节退行性改变，刺 激、压迫椎动脉，造成椎动脉供血不全； 或椎间盘退变，颈椎总长度缩短， 椎动脉 与颈椎长度平衡被破坏所致。 5 、交感型 颈椎间盘退行性改变，刺激、压 迫颈部交感神经纤维，引起一系列反射性 症状。 6 、其它型 指食管压迫型，即为椎体前缘骨 赘压迫食管所致。
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