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复旦大学妇产科医院 李桂英 多胎妊娠 ( multiple pregnancy ). 定义  一次妊娠宫腔内同时 有两个或两个以上胎 儿时称为多胎妊娠 (multiple pregnancy) , 其中以双胎妊娠最多 见 。

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1 复旦大学妇产科医院 李桂英 多胎妊娠 ( multiple pregnancy )

2 定义  一次妊娠宫腔内同时 有两个或两个以上胎 儿时称为多胎妊娠 (multiple pregnancy) , 其中以双胎妊娠最多 见 。

3 分类及发生率 (一)单卵双胎 monozygotic twins 由一个受精卵分裂形成的双胎。 约占双胎妊娠的 30 %。 遗传基因相同:性别、血型及其他表型完全 相同。 发生率在全世界各地相仿,约为每 250 次分 娩中发生 1 例。 形成原因不明。

4 受精后 3d 内 双羊膜囊双 绒毛膜单卵 双胎 单卵双胎的类型单卵双胎的类型 受精后 4-8d 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 受精后 9-13d 单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 受精 13d 后 联体双胎

5 (二)双卵双胎 dizygotic twins 由两个卵子分别受精形成的双胎。 约占双胎妊娠的 70 %。 双卵双胎的胎盘胎膜示意图

6 双卵双胎特点: 遗传基因不完全相同:性别、血型相同或不 同,其他表型不同。 发生率受下列因素影响: 1. 种族

7 国家 单卵双胎 双卵双胎 总数 尼日利亚 5.00 49.00 54.00 美国黑人 4.70 11.10 15.80 美国白人 4.20 7.10 11.30 英格兰及威尔士 3.50 8.10 11.60 日本 3.00 1.30 4.30 表 1 几个国家的双胎妊娠发生率( ‰ )

8 2. 遗传: 母亲为双卵双胎者,其子代双卵双胎 发生率 1/58, 父亲为双卵双胎者,其子代双卵双胎 发生率 1/116 。

9 3. 年龄与产次: 小于 20 岁的初孕妇双胎发生率为 35 ~ 40 岁有四个以上孩子的经产妇的 1/3 。 第一次妊娠双胎发生率 1.3%, 第四次妊 娠为 2.7% , ≥6 次妊娠者双胎发生率 6.6 %.

10 4. 营养: 身材高大者比矮小者双胎发生率高 25 %~ 30 %; 第二次世界大战期间,欧洲广泛的营养不良,双 卵双胎的发生率显著下降。 1994 年有学者报道围孕期补充叶酸者多胎发生率 增加。 5. 辅助生育技术

11 双胎的鉴别  单卵双胎的并发症明显高于双卵双胎,鉴 别双胎的类型,有利于孕期及分娩期提高 对并发症的警惕,便于早期诊断。  从远期考虑,有利于必要时单卵双胎之间 器官移植。

12 B 超诊断双胎妊娠绒毛膜性的步骤 (孕 16 周前) 孕 7 ~ 8 周: 两个孕囊内各有一胚芽 —— 双绒毛膜双胎 孕 8 周以上:两个胎盘 —— 双绒毛膜双胎 一个胎盘 —— 异性为双绒毛膜双胎 —— 同性别 羊膜囊间隔厚度< 2 mm ,双羊膜单绒毛膜双胎 羊膜囊间隔厚度> 2 mm ,双羊膜双绒毛膜双胎 双胎峰 : 两个胎盘融合处形成的三角形(人字形) 结构 —— 双羊膜双绒毛膜双胎 孕期鉴别双胎类型

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14 产后鉴别双胎类型 性别不同 —— 双卵双胎 单羊膜囊双胎或羊膜囊间隔仅为两层羊膜无 绒毛膜 —— 单卵双胎 羊膜囊间隔有羊膜及绒毛膜,性别相同者 —— 不能区分双胎类型,需要新生儿及以后查 血型、指纹、基因等

15 诊断  病史  临床表现  产科检查  辅助检查

16 1 病史及临床表现 家族史,孕前用促排卵药,辅 助生育技术。 早孕反应较重, 中期妊娠后腹部增大快,体重增 加过多,胎动频繁。

17 2 . 产科检查 子宫比孕周大;但胎头较小,与子宫大小不成比 例; 孕中晚期腹部触及多个小肢体,或三个以上胎极 在不同部位听到两个频率不同的胎心音,同时计 数 1 分钟,胎心率相差 10 次以上,或两胎心音之间 隔有无音区.

18 3 . 辅助检查 B 超检查: 孕 6-7 周 : 两个妊娠囊 孕 9 周 : 两个原始心管搏动 孕 13 周后 : 两个胎头光环及各自拥 有的脊柱,躯干,肢体等。 B 超鉴别双胎类型

19 并发症  孕妇并发症  围生儿并发症

20 双胎输血综合征( twin-twin transfusion syndrome ) 概念: TTTS 是单绒毛膜双胎妊娠的并发症。 通过胎盘间的动-静脉吻合支,血液从动 脉向静脉单向分流,使一个胎儿成为供血 儿,发生贫血、生长迟缓;另一个胎儿成 为受血儿,发生生长过快,心力衰竭。最 终 2 个胎儿均可死亡。

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23 TTTS 产前诊断  性别相同  单绒毛膜胎盘有血管吻合支  体重相差 ≥ 20 %  大胎儿羊水过多;小胎儿羊水过少,或固定胎 ( stuck twin )  血色素相差 > 5g/dL Bruner and Rosemond, 1993

24 TTTS 的分级 I 羊水过多 / 羊水过少,供血胎膀胱可见, II 供血胎膀胱不可见, III 供血胎膀胱不可见,且任何一个胎儿出现异 常多普勒血流(脐动脉舒张末期峰缺如或逆向, 静脉导管逆流或脐静脉搏动) IV 出现胎儿水肿 V 胎儿死亡(一个或两个)

25 TTTS 产后诊断 产后检查胎盘及羊膜囊间隔确定为单绒毛膜妊娠 双胎体重相差 ≥20 % 血色素相差> 5g/dL 双胎之小胎儿贫血

26 TTTS 处理 中期妊娠 : 治疗 TTTS 最常用的 3 种治疗方法 是 :  羊膜腔穿刺放羊水, 减少羊水 ;  胎儿镜下激光凝固吻合血管法 ;  羊膜中隔穿孔术。 晚期妊娠:终止妊娠。

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28 脐带缠绕

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30 无心畸形

31 联体双胎( conjoined twins ) 两个胎儿局部联接 若联胎一大一小,小者为寄生胎。 胸腹联胎臀联胎 头联胎寄生胎

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35 双胎胎头交锁 双胎胎头碰撞 两个胎儿均为头先露,同时入盆。

36 处理 妊娠期处理: 1. 增加营养: 2. 注意休息:增加每日卧床休息时间,减少活动 量,以减少早产和妊娠期高血压疾病的发生。 3. 定期产前检查: 及早发现妊娠并发症如贫血、妊娠期高血压疾 病和 ICP 等,及时治疗。 监护胎儿生长发育情况和胎儿宫内安危。

37 终止妊娠指征  合并急性羊水过多,有压迫症状  胎儿畸形  孕妇患严重合并症或并发症  预产期已到未临产,胎盘功能减退者

38 分娩期处理: 1. 分娩前确定胎位,如第一胎为头位,且只 有一胎胎头入盆,则可经阴道分娩。如第 一胎为臀位或横位,或双胎胎头碰撞则剖宫 产终止妊娠。 2. 注意宫缩及产程进展,如出现宫缩乏力,及 时处理。 3. 严密观察胎心变化。

39 4. 第一胎娩出后, ① 立即钳夹脐带,防止第二胎失血, ② 助手在腹部固定第二胎为纵产式, ③ 阴道检查了解胎先露及排除脐带脱垂, ④ 密切观察胎心、宫缩、阴道出血,及时 发现胎盘早剥。

40 ⑤ 如无异常,等待自然分娩。 ⑥ 第一胎娩出后 15 分钟仍无宫缩,则行 人工破膜术,静滴缩宫素加强宫缩, 使第二胎尽快娩出。 ⑦ 如出现脐带脱垂、胎盘早剥或胎儿窘 迫,可用产钳助产或臀牵引术。

41 5. 预防产后出血: ① 临产时备血, ② 第一胎娩出前建立静脉通路, ③ 第二胎前肩娩出后立即予以缩宫素, 同时注意子宫收缩和阴道流血情况。

42 6. 仔细检查胎盘是否完整,并判断是双 卵双胎还是单卵双胎。如为单卵双胎, 及时检查新生儿是否有双胎输血综合 征的可能。

43 1. 第一胎儿为臀位或横位; 2. 宫缩乏力致产程延长,经保守治疗效果 不佳者; 3. 胎儿窘迫,短时间内不能经阴道分娩者; 剖宫产指征

44 4. 联体双胎,孕周> 26 周; 5. 严重妊娠并发症,需尽快终止 妊娠者,如妊高征,胎盘早剥; 6. 三胎或三胎以上妊娠。

45 有关英语单词:  双胎 multiple pregnancy  单卵双胎 monozygotic twins  双卵双胎 dizygotic twins  双胎输血综合征( twin-twin transfusion syndrome TTTS )  联体双胎 conjoined twins

46 复习思考题: 1. 论述 双胎的类型及产前产后的鉴别方 法 2. 双胎处理原则 3. TTTS 概念、诊断及分级

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48 巨大胎儿 fetal macrosomia

49 定义  胎儿体重 ≥ 4000g

50 高危因素  糖尿病  肥胖、孕期营养过剩体重增加过多  遗传  环境因素:  产次:  过期妊娠而胎盘功能正常

51 对母儿影响  对胎儿的影响  对母体的影响

52 对胎儿的影响  手术助产增加  产伤增加:臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅 内出血  肩难产  窒息等

53 对母体的影响  产程延长  软产道裂伤  产后出血  感染  子宫脱垂等

54 诊 断  病史及临床表现  腹部检查:宫高+腹围 ≥140cm  B型超声检查: BPD > 10cm FL≥8 cm AC > 33cm

55 处 理  糖尿病筛查及对症处理  定期产前检查及营养指导  阴道试产,不易过久  适时剖宫产  预防产后出血  预防新生儿低血糖

56 谢 谢!


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