手足口病 （ 2010 年版诊疗指南解读及临床诊治要点解析） 慈溪市妇幼保健院 岑仰军 2011-5-5.

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1 手足口病 （ 2010 年版诊疗指南解读及临床诊治要点解析） 慈溪市妇幼保健院 岑仰军 2011-5-5

2 概述 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇 A 组 16 型 （ CoxA16 ）、肠道病毒 71 型 (EV71) 多见）引 起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以 3 岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为 手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病 例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、 循环障碍等，多由 EV71 感染引起，致死原因主 要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

3 概述 手足口病的患者、隐性感染者， 人是肠道病毒唯一的宿主。 传染源 消化道、呼吸道、分泌物排泄物直接接触等。 传播途径 易感者：人类普遍易感，儿童是易感人群， 尤其是 5 岁以下小儿。可反复感染。 易感者 目前尚无疫苗可供主动免疫

4 ２、口腔粘膜出现散在 疱疹，手、足和臀部 出现斑丘疹、疱疹，疱 疹周围有炎性红晕，疱 内液体较少，一般不痒、 不痛。 1 、潜伏期一般 2 ～ 10 天， 平均 3 － 5 天。没有明显 的前驱症状，多数病人 急性起病。约半数病人 有发热，多数在 38 ℃左 右，持续 2 ～ 3 天，少数病 人 3 ～ 4 天以上。 临床表现 一、普通病例表现。

5 临床表现 ３、可伴有咳嗽、流涕、 食欲不振、恶心、呕 吐、头痛等症状。预 后良好，无后遗症。 ４、不典型病例仅表现为皮 疹或疱疹性咽峡炎。或出 疹只表现在患者身体某一 个部位上，斑丘疹或疱疹 稀疏且不典型，往往很难 与出疹发热性疾病鉴别， 须进行病原学和血清学检 查。

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13 少数病例（尤其是小于 3 岁者），在发病的 1 － 5 天可出 现脑膜炎、脑炎（脑干脑炎）、脑脊髓炎、肺水肿、循 环衰竭等。极少数病情凶险，可致死亡或留有后遗症。 临床表现 1 ．神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、 肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见脑膜刺激症、 腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、 昏迷、脑水肿、脑疝； 二、重症病例表现。

14 临床表现 面色苍白，皮肤花纹， 四肢发凉，指（趾）发 绀，毛细血管再充盈时 间延长，出冷汗；心率 增快或缓慢，脉搏浅速、 减弱，血压明显升高或 下降。 呼吸浅促、困难，呼吸 节律改变，口唇紫绀， 口吐白色、粉红色或血 性泡沫液（痰）；肺部 可闻及痰鸣音或湿罗音； 2. 呼吸系统 3 ．循环系统

15 实验室检查 （一）末梢血白细胞 一般病例白细胞计数正常，重症 病例白细胞计数可明显升高 (>15×10 9 /L) 或显著降低 (<2×10 9 /L) 。 （二）血生化检查：部分病例可有轻度 ALT 、 AST 、 CK-MB 升高，重症病例血糖 升高 ，血 cTnI 升高 ) ，乳酸水平升高。 C 反应蛋白（ CRP ）一般不升高 。 （三）血气分析：呼吸系统受累时可 有动脉血氧分压降低、血氧饱和度 下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。

16 实验室检查 （四）脑脊液检查： 外观清亮，压力增高，白细胞 增多（危重病例多核细胞可多 于单核细胞），蛋白正常或轻 度增多，糖和氯化物正常。

17 （五）病原学检查： CoxA16 、 EV71 等肠道病毒特异性核酸阳性或 分离到肠道病毒。咽、气道分泌 物、疱疹液、粪便阳性率较高。 （六）血清学检查：特异性 EV71 检测阳性或急性期与恢复期 抗体浓度呈四倍以上增高。 实验室检查

18 胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状 阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。 磁共振：神经系统受累者可有异常改变， 以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波， 少数可出现棘（尖）慢波。 心电图：无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓， ST-T 改变。 超声心动图：左室射血分数下降、收缩减弱。 物理学检查

19 （一）临床诊断病例 诊断标准 1. 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 2 ．发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 3. 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难， 需结合病原学或血清学检查做出诊断。 4. 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

20 1. 肠道病毒（ CoxA16 、 EV71 等） 特异性核酸检测阳性。 2 ．分离出肠道病毒，并鉴定为 CoxA16 、 EV71 或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3. 急性期与恢复期血清 CoxA16 、 EV716 或其他可引 起手足口病的肠道病毒中和抗体有 4 倍以上的升高。 诊断标准 （二）确诊病例： 临床诊断病例具有下列之一 者即可确诊

21 诊断标准 1. 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发 热。 2. 重症病例： （ 1 ）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、 嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌 阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无 力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激 征，腱反射减弱或消失。 （三）诊断分类

22 （ 2 ）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、 昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、 血性泡沫痰、 肺部罗音等。 休克等循环 功能不全表现

23 鉴别诊断 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不 典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。 可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、 有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹 形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学 检测进行鉴别。 （一）其他儿童发疹性疾病发疹性疾病

24 鉴别诊断 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、 巨细胞病毒（ CMV ）、 EB 病毒、呼吸道病毒等，临床 表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表 现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留 取标本进行肠道病毒，尤其是 EV71 的病毒学检查，结 合病原学或血清学检查做出诊断。 （二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎

25 鉴别诊断 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与 肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸 急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或 血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变， 可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。 （四）肺炎

26 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性 心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、 心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明 显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常 恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 鉴别诊断 （五）暴发性心肌炎

27 重症病例早期识别 （一）持续高热不退。 （二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 （三）呼吸、心率增快。 （四）出冷汗、末梢循环不良。 （五）高血压。 （六）外周血白细胞计数明显增高。 （七）高血糖。

28 处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询 问病史，着重询问周边有无 类似病例以及接触史、治疗 经过；体检时注意皮疹、生 命体征、神经系统及肺部体 征。

29 处置流程 （一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》 中丙类传染病要求进行报告。 （二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情 变化时随诊。 3 岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在 5 天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等 重要脏器功能，根据病情给予针对性的（留观）治 疗。 （三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医 学科（ ICU ）救治。

30 1 ．一般治疗：注 意隔离，避免 交叉感染，适当 休息，清淡饮 食，做好口腔和 皮肤护理； 2 ．对症治疗： 发热、呕吐、 腹泻等给予中 西医结合治疗。 ３．病因治疗： 利巴韦林、热 毒宁、炎琥 宁、干扰素、 pleconaril 等 （一） 普通病例治疗 治疗

31 1 、神经系统受累治疗 治疗 （ 1 ）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅 压治疗，每次 0.5-1.0g/kg ，每 4-8 小时一次， 20-30 分 钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。 必要时加用呋噻米。 （二 ）重症病例

32 治疗 （ 2 ）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量： 甲基泼尼松龙 1mg-2mg/kg·d ；氢化可的松 3mg-5mg/kg·d ；地塞米松 0.2mg-0.5mg/k g·d ，病情稳定后，尽早减量或停用。个别 病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量， 如在 2-3 天内给予甲基泼尼松龙 10mg-20mg /kg·d （单次最大剂量不超过 1g ）或地塞米 松 0.5mg-1.0mg/kg·d 。

33 （ 3 ）酌情应用静脉注射免疫球蛋白， 总量 2g/kg ，分 2-5 天给予。 （ 4 ）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 （ 5 ）严密观察病情变化，密切监护。 治疗

34 2 ．呼吸、循环衰竭治疗 （ 1 ）保持呼吸道通畅，吸氧。 （ 2 ）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血 压和血氧饱和度。 （ 3 ）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械 通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%-100% ， PIP 20 -30cmH2O ， PEEP 4-8cmH2O ， f 20-40 次 / 分， 潮气量 6-8ml/kg 左右。根据血气、 X 线胸片结果随时调 整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、 肺出血表现，应增加 PEEP ，不宜进行频繁吸痰等降 低呼吸道压力的护理操作。

35 （ 6 ）药物应用：根据血压、循环 的变化可选用米力农、多巴胺、 多巴酚丁胺等药物；酌情应用利 尿药物治疗。 （ 5 ）头肩抬高 15-30 度，保持 中立位；留置胃管、导尿管。 治疗 （ 4 ）在维持血压稳定的情况下， 限制液体入量（有条件者根据中心 静脉压、心功能、有创动脉压监测 调整液量）。

36 治疗 （ 7 ）保护重要脏器功能， 维持内环境的稳定。 （ 8 ）监测血糖变化，严重 高血糖时可应用胰岛素。 （ 9 ）抑制胃酸分泌： 可应用胃粘膜保护剂及 抑酸剂等。 （ 10 ）继发感染时给 予抗生素治疗。

37 治疗 （三）中医治疗。略 3 ．恢复期治疗 （ 1 ）促进各脏器功能恢复 （ 2 ）功能康复治疗 （ 3 ）中西医结合治疗

38 防止院内交叉感染 1 、加强医院感染控制的宣传教育工作，提高广大医 护人员预防院内交叉感染的自觉意识，重点进行医院 感染病房、儿科病房的消毒，防止婴幼儿院内感染而 导致严重后果。 2 、医院加强预检分诊，设立专门诊室，严防交叉感染。 3 、强调医务人员洗手，一人一洗手， PP 溶液。 4 、采用合适的消毒方法，如加热（ 50 ℃以上）氧化剂、 紫外线消毒等。

39 总结 6 、没有特效治疗，但早期 应用丙种球蛋白有效。 5 、大多数为轻症病例， 重症病例大多为 EV71 感染。 7 、重点关注下列现象重点关注下列现象

40 二 “3” 、二吐、二高、二无、二差现象 5 、身体基础状况差（或有基础疾病）； 平时卫生习惯差。 4 、无皮疹（或不明显）； 无精神（精神萎靡）。 1 、年龄小于 3 岁；高热大于 3 天。 2 、呕吐二次以上。 3 、血白细胞明显增高；体温明显升高。

41 谢谢