早 产 (preterm labor) 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 妇 产 科 戴 毅 敏 2006 年 04 月.

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1 早 产 (preterm labor) 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 妇 产 科 戴 毅 敏 2006 年 04 月

2 早产 (preterm labor) 定义：妊娠满 28 周至不满 37 周间分娩者 占分娩总数的 5%~15%

3 RDS ，坏死性小肠炎、 高胆、颅内出血、 视网膜病变、硬肿、 脑 瘫 出生体重越低预后越差 早产对新生儿的影响

4 一、病因 1 、胎膜早破，绒毛膜羊膜炎：占 30%~40% 2 、下生殖道、泌尿道感染 3 、妊娠合并症 / 并发症： PIH ， ICP ，心脏病 4 、子宫过度膨胀 / 胎盘因素：多胎、羊水过多，前置 5 、子宫畸形：纵隔，双角 6 、宫颈内口松弛 7 、吸烟, 毒品, 体重增长不足, 高龄 etc. 医源性早产 : 28% 自发性早产 : 72%

5 二、临床表现 妊娠满 28 周至不满 37 周间出现产兆： 规律宫缩，间隔 5~6min ，持续 30sec 以上 伴宫颈管消失，宫口开大 可有 : 阴道流血，流水 见红, 阴道分泌物出现, 阵痛, 腰背部疼痛 既往史 : 晚期流产, 早产. 产伤史

6 三、诊断 & 预测 1 1 、早产的诊断标准 : (1) 妊娠满 28 周, 不满 37 周 (2) 有规律宫缩 :≥4 次 /20min 或 ≥8 次 /60min (3) 宫颈管缩短 ≥75% (4) 宫颈进行性扩张 2cm 以上 Braxton Hicks

7 三、诊断 & 预测 2 、早产的预测方法 : (1) 阴道 B 超检查 : 宫颈长度, 宫颈内口漏斗形成 功能性内口 <30mm 内口长度 >25% 总长 (2) 胎儿纤维连接蛋白 (fetal fibronectin, fFN): >50ng/ml 提示 : 胎膜 \ 蜕膜分离, 有早产可能

8 三、诊断 & 预测 3 、病因诊断方法： (1)B 超检查 : 畸形, 羊水量, 胎盘位置 etc. (2) 胎膜早破的诊断 : 阴道检查, 涂片 (3) 分泌物培养 : B 链 (4) 羊膜穿刺 : 胎儿成熟度, 绒毛膜羊膜炎

9 四、治 疗 原则： ①胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，胎窘，无严重 妊娠合并症 / 并发症，宫口 <2cm ，早产预测阳性者，延 长孕周，防止早产 ②早产不可避免时，设法提高早产儿存活率

10 早产儿存活率 : 24 周 20% 25 周 50% 平均每天增加 4%

11 四、治 疗 ----- 治疗方法 1 1 、卧床休息：左侧卧位 2 、药物治疗 抑制宫缩 抗感染 促熟 3 、早产分娩期的处理

12 四、治 疗 ----- 药物治疗 2 药物治疗： （一）宫缩抑制剂 1 、 β 2 受体激动剂： β 受体分类 : β 1 受体 : 心脏, 小肠 β 2 受体 : 子宫肌, 血管, 支气管 子宫 β 2 受体兴奋，激活腺苷酸环化酶， cAMP↑ ，胞内 [Ca 2+ ]↓, 子宫平滑肌松弛 FDA 认可的宫缩抑制剂 : 早产儿 RDS, 发病率下降, 妊娠 >36 周者 BW>2500g

13 四、治 疗 ----- 药物治疗 2 1 、 β 受体激动剂： 副作用：母儿心率快， Bp↑ ，血糖 ↑ ，水钠潴留，容量 ↑ 肺水肿 (24-48hrs 后 ), 心律失常, 心肌缺血, 低钾 慎用：心脏病、 PIH 、 DM 常用药：利托君， 沙丁胺醇（舒喘灵） 2.4-4.8 mg q6-8h po. 用药检测： HR 、 Bp 、宫缩

14 四、治 疗 ----- 药物治疗 2 药物治疗： （一）宫缩抑制剂 2 、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞，抑制 [Ca 2+ ] 的作用 用药检测：①膝反射 + ②呼吸 >16 次 /min ③尿量 >25ml/h 拮抗剂： 10%GS 10ml + 10% 葡萄糖酸钙 10ml iv

15 四、治 疗 ----- 药物治疗 2 3 、钙拮抗剂： [Ca 2+ ] 内流 ↓, 抑制宫缩 常用药：硝苯地平（心痛定） 10mg q8h 禁用：充血性心力衰竭、主 A 瓣狭窄 慎用：与 MgSO 4

16 四、治 疗 5 ----- 药物治疗 2 药物治疗： （一）宫缩抑制剂 4 、 PG 合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛） 副作用： A 导管提前关闭 ------- 肺 A 高压 抑制胎尿形成 --------- 羊水减少 应用指征：其他治疗无效，孕 34 周前 （二）控制感染 （三）促熟： 糖皮质激素促肺成熟、 也减少脑出血、坏死性小肠炎

17 六、治 疗 6 ----- 分娩期处理 1 、阴道分娩：预防颅内出血 Vit K1 减少 常规会阴侧切 2 、 CS ：为减少颅内出血的可能，对胎位异常者 CS 术前评估胎儿存活可能性

18 七、预防 1 、积极治疗泌尿生殖道感染，避免性生活， 预防 PROM 2 、治疗基础疾病，预防合并症 / 并发症加重 3 、宫颈内口松弛者妊 14-16 周行环扎

19 胎膜早破 （ Premature rupture of membrane,PROM) 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 妇 产 科 戴 毅 敏 2006 年 04 月

20 胎膜早破 （ PROM ） 定义 ：胎膜早破发生在临产前 足月胎膜早破（ PROM of term): 占分娩总数的 10% 足月前胎膜早破（ preterm PROM,PPROM):2.0~3.5% 胎膜早破的妊娠结局与孕周相关：孕周越小预后越差

21 一、病因 （ 1 ）生殖道病原微生物上行感染： （ 2 ）羊膜腔压力增高：双胎、羊水过多 （ 3 ）胎儿先露高浮、胎位不正 （ 4 ）营养因素： VitC, Cu 缺乏 （ 5 ）宫颈内口松弛

22 二、对母儿的影响 ---- 对母体 1 、感染： 上行性 破膜时间越长 感染几率越高 eg. 产前感染 产褥感染 产后盆腔感染

23 二、对母儿的影响 ---- 对母体 2 、胎盘早剥 PROM 引起早剥的原因不明 MVP< 1mm, 早剥发生率 12.3% ； MVP> 2mm, 早剥发生率 3.5%

24 二、对母儿的影响 ---- 对胎儿 1 、早产儿： 30%-40% 的早产与 PROM 有关 2 、感染：肺炎、败血症、颅内感染 3 、脐带并发症：脱垂、受压 4 、胎儿肺发育不良：肺 / 体重 ↓ ，肺泡数 ↓ 5 、胎儿受压综合征：铲形手、弓形腿、扁平鼻

25 三、临床表现 1 、症状：突感较多液体从阴道流出，无阵痛 2 、体检： 肛指检查：上推胎头见羊水流出 羊水性状： 正常：清，可混有胎脂 污染：黄绿色，胎窘？ 感染：臭味， 母体感染体征（ T ， WBC ， HR ， etc.) 隐匿性感染：胎心快 3 、结局： 80% 在 24-48hrs 内临产，一般不超过 7 天

26 四、诊断 ---- PROM 1 、窥器检查：直接证据 2 、阴道液 PH 测定： 准确率 90% 假阳性：精液尿液 BV 感染

27 四、诊断 ---- PROM 3 、宫颈分泌物检测 : 单抗检测 : IGFBP-1 阳性结果可靠

28 四、诊断 ---- PROM 4 、阴道液涂片检查： ①直接涂片：羊齿状结晶 ② 0.5% 硫酸尼罗蓝：橘黄色胎儿上皮细胞 ③苏丹 III 染色：黄色脂肪小粒

29 四、诊断 ---- PROM 羊膜镜检查：见胎先露

30 四、诊断 ---- 羊膜腔感染 1 、经腹羊膜腔穿刺检查： ①细菌培养 ②涂片 G 染色 ③涂片 WBC 计数： ≥30/ml ④ LI-6 ： ≥7.9ng/ml ⑤葡萄糖定量 : <10mmol/l

31 四、诊断 ---- 羊膜腔感染 2 、动态 BPS 评分： 原理： BPS<7 分： NST 无反应 胎儿呼吸运动消失 应用： BPS 评估 ≥7 分 ------ 期待 <7 分 ------ 羊膜腔穿刺

32 五、治疗 1 ----- 足月 PROM 12-24hrs 内， 80% 自然临产 观察：①产兆：见红、宫缩 ②胎儿窘迫：羊水性状、 VD/LD ③感染：羊水气味、 T 、 WBC 处理常规： ① >12hrs, 抗生素 ② >24hrs 不临产，引产

33 五、治疗 2 ----- PPROM 1 、期待治疗 指征：胎肺不成熟、无临床感染、无胎窘 观察目标 --- 感染征象： WBC 、 CRP 、 T 、 HR ①糖皮质激素： <35W ，地塞米松 10mg iv qd×2d 倍它米松 ②抗生素应用： FDA-B 类， β- 内酰胺类 ③宫缩抑制剂： MgSO4, β2 受体激动剂 ④羊膜腔灌注术补充羊水

34 五、治疗 2 ----- PPROM 2 、终止妊娠： 指征：胎肺成熟 出现感染 根据胎儿存活可能性决定分娩方式

35 六、预防 1 、尽早治疗下生殖道感染 2 、营养均衡： Cu,Vit C 3 、避免腹压增加 4 、治疗宫颈内口松弛

36 过期妊娠 (post-term pregnancy) 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 妇 产 科 戴 毅 敏 2006 年 04 月

37 过期妊娠 (post-term pregnancy) 定义 : 平时月经规律, 妊娠达到或超过 42 周者 发生率 :3%-15%

38 相关概念 孕 37 周 孕 40 周 预产期 孕 42 周 早 产足 月足 月足 月过期 由于大多数人不明确受精时间 临床上多从病人的末次月经推算预产期 预产期推算方法：末次月经月份 -3 ，日期 +7 可提前 3 周或推后 2 周。（月经周期不准，则相应变化）

39 一、病因 1 、雌 / 孕 H 比例失调：雌 H 水平不能升高 2 、盆腔空虚：先露浮 3 、胎儿畸形：无脑儿，无垂体 4 、遗传因素：胎盘硫酸脂酶缺乏症，伴性遗传

40 二、病 理 1----- 胎盘 ①胎盘功能正常，继续生长 ②胎盘功能减退（合成、代谢、运输）： 大体：片状，多灶性梗死钙化 LM ：合体细胞结节增多，绒毛间隙变窄， 滋养层基地膜增厚 EM ：合体细胞表面微绒毛减少，内织网 空泡变

41 二、病理 2----- 羊水 羊水过少、粪染率增加 占 30%~70%

42 二、病理 3 ----- 胎儿 1 、正常生长： BW > 4000g 25% BW > 4500g 5.4%

43 二、病理 3 ----- 胎儿 2 、成熟障碍 syn ： 胎儿缺氧、营养耗竭. 占 10%~20% 临床分期： I 期：小老人，胎脂消失，皮下脂肪，皮肤 干燥松弛，指（趾）甲长，身体瘦长 II 期：缺氧致肛门括约肌松弛，羊水、胎膜 脐带粪染绿色，死亡率高 III 期：进一步粪染为黄色，预后较 II 期好

44 三、对母儿的影响 1 、对围生儿：胎儿成熟障 碍 syn. 胎窘、窒息、 MAS 同正常足月妊娠相比 : 新生儿死亡率高 35 倍 死产率高 13 倍 死胎率高 4 倍 2 、对母体：手术产增加 （巨大儿、胎窘） MRS 胸部平片

45 四、诊断 ----- 核实孕周 1 1 、根据 LMP 计算：平时月经规律（ 28 天）者， 停经 ≥42 周（ ≥294 天） 2 、根据排卵日计算：排卵后 ≥280 天 ① 基础体温测试 ② 月经周期 28 者月经来的第 14 天 ③ 阴道黏液情况 ④ IVF 种植日

46 四、诊断 ----- 核实孕周 2 3 、 B 超 : 妊 20 周前的检查对孕周有重要意义 5-12 周 : 胚囊大小、 CRL 12-20 周 :BPD/FL

47 四、诊断 ----- 核实孕周 3 4 、其他： ①血、尿 HCG 升高的时间 ②早孕出现的时间 ③胎动出现的时间 ④早孕期妇科检查的子宫大小

48 四、诊断 ----- 胎盘功能判断 1 1 、胎动计数：一种自我监护方法 正常值： ≥10 次 /12hrs 异常：＜ 10 次 /12hrs 减少 > 50%/d 2 、胎儿电子监护 ： NST 1-2 次 / 周 OCT 无 LD B 超

49 四、诊断 ----- 胎盘功能判断 2 3 、 B 超： 1-2 次 /w 羊水量 胎动、呼吸、张力、 +NST BPS 评分 ≤3 分提示：明显缺氧 4 、尿 E3 、 E/C 测定： qod 异常： E/C<10 尿 E3<10mg

50 四、诊断 ----- 胎盘功能判断 2 羊膜镜检查： 羊水性状（粪染、粘稠度） 羊膜镜下破膜后引产

51 五、处理 2 ----- 引产 1 总体要求：避免过期妊娠的发生 引产 / 产程中需要密切监护 1 、引产前宫颈促熟（ preinduction cervical ripening): (1) 宫颈成熟度评分： Bishop 评分 <4 分 4-7 分 > 7 分

52 五、处理 ----- 引产 2 1 、引产前宫颈促熟： (2) 药物促熟： 普拉睾酮： 5%GS+200mg iv qd ×3d 缩宫素： 5%GS + oxytocin 2.5 u iv PGE2 :

53 五、处理 ----- 引产 3 2 、引产： 指征： Bishop 评分 >7 分 方法：破膜后催产素引产 催产素引产 米索前列醇

54 五、处理 ----- 引产 4 3 、引产 / 产程中的监护要求： （ 1 ）左侧卧位、吸氧 （ 2 ）严密监护胎心、 宫缩 — 胎心电子监护 （ 3 ）羊水性状

55 五、处理 ----- 引产 5 3 、引产 / 产程中的监护要求： （ 4 ）综合措施评估胎儿宫内状况： 羊水、头皮 PH 、胎儿电子监护 （ 5 ）胎头娩出后及时清除口咽部黏液， 喉镜下清除呼吸道，防止 MAS

56 五、处理 ----- 剖宫产 剖宫产指征： ①胎盘功能不良，胎儿不能耐受宫缩 ②巨大儿： ≥4000g,>4500g ③胎位异常：臀位 ④同时有其他合并症 / 并发症： GDM 、 ICP 、 PIH ⑤产时胎窘，不能短期阴道分娩 ⑥引产失败

57 谢 谢 ! Thanks!

58 思考题 1 、名词解释：早产、早产的临产 胎膜早破、过期妊娠 成熟障碍 syn 2 、早产的预防和治疗方法 3 、 PROM 的病因、临床表现和诊断方法 4 、过期妊娠对胎儿的影响 5 、过期妊娠的孕周核对方法和处理原则