卵巢肿瘤 ovarian tumor 复旦大学附属妇产科医院 乐晓妮 徐文彬 曹 琦 曹 琦

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1 卵巢肿瘤 ovarian tumor 复旦大学附属妇产科医院 乐晓妮 moonhayou@163.com 徐文彬 joshua6557@163.com 曹 琦 qicaojia@yahoo.com.cn 曹 琦 qicaojia@yahoo.com.cn

2 掌 握 良恶性肿瘤的临床表现和诊断方法 良恶性肿瘤的临床表现和诊断方法 良恶性肿瘤的治疗原则 良恶性肿瘤的治疗原则 肿瘤并发症的临床表现、诊断和处理原则 肿瘤并发症的临床表现、诊断和处理原则 良恶性肿瘤的鉴别 良恶性肿瘤的鉴别

3 病例 1 患者， 29 岁，已婚育 患者， 29 岁，已婚育 主 诉：体检发现盆腔包块半年 主 诉：体检发现盆腔包块半年 妇科检查：外阴：已婚式；阴道：畅；宫颈：轻 妇科检查：外阴：已婚式；阴道：畅；宫颈：轻 糜；宫体：前位，常大；两侧：左侧 糜；宫体：前位，常大；两侧：左侧 软，右侧扪及一直径约 6cm 的包块， 软，右侧扪及一直径约 6cm 的包块， 活动度好。 活动度好。 全身检查：无异常 全身检查：无异常

4 问 题 根据病史，能想到哪些疾病？ 还需询问哪些病史？ 还需询问哪些病史？ 还需要做哪些检查？ 还需要做哪些检查？考虑可能的诊断有哪些？ 如何处理？ 如何处理？若腹部平片提示：盆腔内见钙化灶，骨骼样结构 诊断是什么？处理方案？ 诊断是什么？处理方案？

5 检查和治疗 B 超检查： 右侧附件区混合样结构， B 超检查： 右侧附件区混合样结构， 内见中强回声区 45*40*55mm 内见中强回声区 45*40*55mm 入院诊断：盆腔肿块：卵巢囊肿可能 入院诊断：盆腔肿块：卵巢囊肿可能 手术方式：腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥出术 手术方式：腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥出术 术后病理：右卵巢囊性成熟性畸胎瘤 术后病理：右卵巢囊性成熟性畸胎瘤 mature teratoma (dermoid cyst)

6 复 习 畸胎瘤属于那种类型的卵巢肿瘤？成熟性畸胎瘤与未成熟性畸胎瘤的区别？

7 病例 2 患者， 33 岁，已婚未育 患者， 33 岁，已婚未育 主 诉：经期腹痛 3 年，进行性加重 主 诉：经期腹痛 3 年，进行性加重 妇科检查：外阴：已婚式；阴道：畅；宫颈： 妇科检查：外阴：已婚式；阴道：畅；宫颈： 轻糜；宫体：后位，常大，后壁扪 及触痛性结节；两侧：左侧扪及一 直径约 5cm 的包块，活动欠佳；右 直径约 5cm 的包块，活动欠佳；右 侧增厚感。 全身检查：无异常 全身检查：无异常

8 问 题 根据病史，能想到哪些疾病？ 还需询问哪些病史？ 还需询问哪些病史？ 还需要做哪些检查？ 还需要做哪些检查？可能的诊断有哪些？ 如何处理？ 如何处理？

9 检查和治疗 B 超检查提示：左卵巢内囊性结构，液 B 超检查提示：左卵巢内囊性结构，液 稠，卵巢内 膜样囊肿可能？ 稠，卵巢内 膜样囊肿可能？ 手术方式：腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥出术 手术方式：腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥出术 术后病理：左卵巢内膜样囊肿 术后病理：左卵巢内膜样囊肿 ovarian endometrial cyst

10 复 习内膜样囊肿属于哪种类型的卵巢肿瘤？术后还有哪些治疗方案？

11 病例 3 女， 45 岁，已婚育 女， 45 岁，已婚育 主诉：发现腹部增大伴腹胀半年 主诉：发现腹部增大伴腹胀半年 体检：腹部膨隆明显，扪及平脐包块 体检：腹部膨隆明显，扪及平脐包块 妇科检查：宫颈：轻糜；宫体和两侧：扪 妇科检查：宫颈：轻糜；宫体和两侧：扪 及平脐包块，质中，边界尚 清，活动欠佳 全身检查：无异常 全身检查：无异常

12 问 题 根据现病史，能想到哪些疾病？ 还需询问哪些病史？ 还需询问哪些病史？ 还需要做哪些检查？ 还需要做哪些检查？ 腹部包块和腹水的鉴别？ 腹部包块和腹水的鉴别？可能的诊断有哪些？ 如何处理？ 如何处理？

13 检查和治疗 B 超检查：盆腔巨大包块，附件来源可能 B 超检查：盆腔巨大包块，附件来源可能 肿瘤标志物检查：正常 肿瘤标志物检查：正常 手术方式：剖腹探查术 手术方式：剖腹探查术 术中发现右侧附件巨大包块约 20*20*15cm 大小，无腹水， 子宫及对侧附件未见异常，余盆腔和腹腔探查未见异常。 予右侧附件切除，术中冰冻报告：右卵巢粘液性囊腺瘤。 术中发现右侧附件巨大包块约 20*20*15cm 大小，无腹水， 子宫及对侧附件未见异常，余盆腔和腹腔探查未见异常。 予右侧附件切除，术中冰冻报告：右卵巢粘液性囊腺瘤。 病理报告：右卵巢粘液性囊腺瘤。 病理报告：右卵巢粘液性囊腺瘤。 mucous cystadenofibroma of ovary

14 复 习 盆腔肿块和腹水的鉴别？卵巢粘液性囊腺瘤的特点？

15 病例 4 （疑难病例） 患者， 26 岁，未婚，无性生活史。 患者， 26 岁，未婚，无性生活史。 主诉：月经紊乱 2 年余 主诉：月经紊乱 2 年余 肛查：宫体：中位，常大 肛查：宫体：中位，常大 两侧：增厚，扪诊不清。 两侧：增厚，扪诊不清。 现病史：既往月经规则，从 2+ 年前起月经不规则 3 － 6 月来潮一次，今年因闭经 8 月，我院内分泌门 诊就诊，查 FSH 2.72 ， LH 12.64 ， E 2 44, T 3.95, PRL 24.59 现病史：既往月经规则，从 2+ 年前起月经不规则 3 － 6 月来潮一次，今年因闭经 8 月，我院内分泌门 诊就诊，查 FSH 2.72 ， LH 12.64 ， E 2 44, T 3.95, PRL 24.59 B 超：右侧实质不均质占位， 54*41*51mm ，卵巢 来源可能。 B 超：右侧实质不均质占位， 54*41*51mm ，卵巢 来源可能。

16 问 题 根据现病史，能想到哪些疾病？ 还需询问哪些病史？ 还需询问哪些病史？ 还需要做哪些检查？ 还需要做哪些检查？可能的诊断有哪些？ 如何处理？ 如何处理？

17 治 疗 1 初步诊断：继发性闭经，高雄激素血症， 初步诊断：继发性闭经，高雄激素血症， 卵巢囊肿？ 卵巢囊肿？ 治 疗：口服避孕药（达英 35 ） 3 个月。 治 疗：口服避孕药（达英 35 ） 3 个月。 随 访：复查 B 超：右侧仍有 随 访：复查 B 超：右侧仍有 54*63*43mm ，卵巢来源可能。血供 54*63*43mm ，卵巢来源可能。血供 丰富。 丰富。 建议入院行腹腔镜检查术。 建议入院行腹腔镜检查术。

18 治 疗 2 入院诊断： 1. 右卵巢肿瘤 入院诊断： 1. 右卵巢肿瘤 2. 高雄激素血症（ PCOS ? ） 2. 高雄激素血症（ PCOS ? ） 手术治疗：腹腔镜下右附件切除术 手术治疗：腹腔镜下右附件切除术 术中冰冻：性索间质来源肿瘤，性质不明。 术中冰冻：性索间质来源肿瘤，性质不明。 病理报告：右侧卵巢睾丸母细胞瘤 病理报告：右侧卵巢睾丸母细胞瘤 Ovarian testicular neuroblastoma

19 复 习 性索间质来源肿瘤的分类？ 性索间质来源肿瘤的分类？ 各种类型的特殊表现？ 各种类型的特殊表现？

20 病 例 5 患者， 22 岁，未婚育 患者， 22 岁，未婚育 主诉：发现盆腔包块 1 月余，下腹痛 1 天 主诉：发现盆腔包块 1 月余，下腹痛 1 天 体检：生命体征平稳，腹软，右下腹压 痛，反跳痛（ ± ），移动性浊音（ - ） 体检：生命体征平稳，腹软，右下腹压 痛，反跳痛（ ± ），移动性浊音（ - ） 妇检：右附件区明显增厚，轻压痛，反 跳痛（ ± ），余无殊 妇检：右附件区明显增厚，轻压痛，反 跳痛（ ± ），余无殊

21 可能的诊断？依据有哪些？ 可能的诊断？依据有哪些？ 还需做哪些检查？ 还需做哪些检查？ 与哪些疾病鉴别？ 与哪些疾病鉴别？（若为卵巢肿瘤，哪种组织学类型可能性大？） 处理原则？ 处理原则？ 问 题问 题问 题问 题

22 超声检查：右侧附件无回声：大小 79*78*54mm ，内见分割，左卵巢：大小 30*26*20mm ；提示：右侧多房囊块，卵 巢来源可能 超声检查：右侧附件无回声：大小 79*78*54mm ，内见分割，左卵巢：大小 30*26*20mm ；提示：右侧多房囊块，卵 巢来源可能 肿瘤标志物检查： CA125 ： 16.2U/ml ， CA199 ： 12.15U/ml ， CEA ： 0.36ng/ml ， AFP ： 1.1ng/ml 肿瘤标志物检查： CA125 ： 16.2U/ml ， CA199 ： 12.15U/ml ， CEA ： 0.36ng/ml ， AFP ： 1.1ng/ml 血常规： WBC ： 8.51G/L ， NEU% ： 89% 血常规： WBC ： 8.51G/L ， NEU% ： 89% 胸片：未见明显异常 胸片：未见明显异常

23 治 疗 入院诊断：卵巢囊肿蒂扭转可能 入院诊断：卵巢囊肿蒂扭转可能 手术方式：腹腔下右附件切除术 手术方式：腹腔下右附件切除术 （术中见：右侧卵巢 7*8*8cm ，外观呈紫蓝色，与右侧输卵 管盘绕并扭转 720 度。） 术中冰冻：卵巢良性囊肿 术中冰冻：卵巢良性囊肿 病理报告：卵巢良性囊肿 病理报告：卵巢良性囊肿

24 卵巢肿瘤并发症 蒂扭转 —— 常见妇科急腹症 蒂扭转 —— 常见妇科急腹症 破 裂 —— 约 3% 发生破裂 破 裂 —— 约 3% 发生破裂 感 染 —— 较少见 感 染 —— 较少见 恶 变 —— 卵巢良性肿瘤恶变 恶 变 —— 卵巢良性肿瘤恶变

25 蒂 扭 转蒂 扭 转蒂 扭 转蒂 扭 转原因： 多见于瘤蒂长，活动度大的囊性肿瘤 多见于瘤蒂长，活动度大的囊性肿瘤 易在体位突变或妊娠早期、产后 易在体位突变或妊娠早期、产后表现： 急性发作时，突发下腹剧烈疼痛，伴恶心、 呕吐，甚至休克 急性发作时，突发下腹剧烈疼痛，伴恶心、 呕吐，甚至休克 腹部触诊时肌紧张，压痛显著，张力大 腹部触诊时肌紧张，压痛显著，张力大 由于静脉回流受阻肿瘤呈紫褐色，甚至出血 由于静脉回流受阻肿瘤呈紫褐色，甚至出血 可因动脉阻塞发生坏死、感染 可因动脉阻塞发生坏死、感染

26 治疗： 确诊后立即手术 确诊后立即手术 手术时宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，勿将 扭转之蒂转回，防止血栓脱落进入血循环 手术时宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，勿将 扭转之蒂转回，防止血栓脱落进入血循环

27 破 裂破 裂破 裂破 裂原因： 自发性破裂（缺血坏死或者肿瘤侵蚀穿破囊壁） 外伤性破裂（囊壁因受挤压、分娩、性交等） 常见囊肿：内膜样囊肿和黄体囊肿破裂 表现 ： 剧烈腹痛伴恶心、呕吐，甚至休克 剧烈腹痛伴恶心、呕吐，甚至休克 腹部触诊：肌紧张、压痛、反跳痛 腹部触诊：肌紧张、压痛、反跳痛

28 治疗： 确诊后立即剖腹探查，切除肿瘤， 彻底清洗腹腔 确诊后立即剖腹探查，切除肿瘤， 彻底清洗腹腔

29 感 染 较少见，多继发于肿瘤蒂扭转或 破裂 较少见，多继发于肿瘤蒂扭转或 破裂 主要症状：发热、腹痛、白细胞 升高及不同程度腹膜炎 主要症状：发热、腹痛、白细胞 升高及不同程度腹膜炎 应积极控制感染，择期手术探查 应积极控制感染，择期手术探查

30 恶 变恶 变恶 变恶 变 多发生于年龄较大者，尤其绝经后 多发生于年龄较大者，尤其绝经后 肿瘤在短期内迅速增大，患者有腹胀， 食欲不振 肿瘤在短期内迅速增大，患者有腹胀， 食欲不振 查体时肿瘤多为固定，伴有腹水 查体时肿瘤多为固定，伴有腹水 疑有恶性变者，应及时处理 疑有恶性变者，应及时处理

31 病例 6 病例 6 患者， 45 岁，已婚育 主诉：自觉下腹部胀大 1 个月 妇检：阴道 : 畅；宫颈：轻糜； 宫体：中位，饱满，质硬； 宫体：中位，饱满，质硬； 双附件：左侧可扪及 15cm 囊肿， 双附件：左侧可扪及 15cm 囊肿， 压痛（ - ），活动度差。 压痛（ - ），活动度差。 右侧：未扪及异常。 右侧：未扪及异常。全身检查：无异常

32 问 题 1. 需要哪些检查？ 肿瘤标志物检测 : CA125, CA199, CEA, AFP 肿瘤标志物检测 : CA125, CA199, CEA, AFP 影像学检查：超声检查， MRI ， CT ， PET 影像学检查：超声检查， MRI ， CT ， PET 2. 可能的诊断？鉴别诊断？ 成人：以卵巢上皮性肿瘤多见；少数来自生殖细胞肿 成人：以卵巢上皮性肿瘤多见；少数来自生殖细胞肿 瘤，性索间质细胞肿瘤和转移性胃肠道肿瘤。 瘤，性索间质细胞肿瘤和转移性胃肠道肿瘤。 鉴别诊断：盆腔炎性包块；胃肠道肿瘤 鉴别诊断：盆腔炎性包块；胃肠道肿瘤

33 超声检查：子宫左上方低回声区 146*152*119cm ，囊壁见多个不等突 146*152*119cm ，囊壁见多个不等突 起。提示 : 左侧上方囊性为主块，内 起。提示 : 左侧上方囊性为主块，内 壁不平，卵巢来源，卵巢肿瘤 ? 壁不平，卵巢来源，卵巢肿瘤 ?肿瘤标志物：未作。术前诊断：卵巢肿瘤可能手术方式：瘤体减灭术 术后诊断：卵巢透明细胞癌 Ic 期 术后化疗： TP 方案 检查和治疗

34

35 临床表现 早期：无症状 早期：无症状 晚期：腹胀，腹部肿块，胃肠道 晚期：腹胀，腹部肿块，胃肠道 症状，腹痛，下肢肿胀 症状，腹痛，下肢肿胀

36 50-70% 5% 20-30%

37 上皮性卵巢肿瘤  在恶性肿瘤中占 85-90%  中老年妇女居多  肿瘤来源于原始体腔上皮  分为良性，交界性和恶性  恶性肿瘤以手术为主，放化疗为辅

38 生殖细胞肿瘤  好发于青春期，少数见于绝经期  化疗（ II 期以上）  放疗（主要用于无性细胞瘤）  临床最常见：成熟性畸胎瘤（良性）

39 卵巢性索间质肿瘤  有内分泌功能  上皮分化成颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤  手术和化疗  晚期有复发，需长期随访

40 鉴别诊断 鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤 病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大 体征 单侧多，活动，囊 性，表面光滑，通 常无腹水 双侧多，固定，实性或囊实性， 表面结节状不平，常伴腹水， 多为血性，可能查到癌细胞 双侧多，固定，实性或囊实性， 表面结节状不平，常伴腹水， 多为血性，可能查到癌细胞 一般情况良好逐渐出现恶病质 B 型超声 为液性暗区，可有 间隔光带，边缘清 晰 液性暗区内有杂乱光团、光点、 肿块界限不清 所需鉴别 的疾病 生理性囊肿（卵巢 瘤样病变）、输卵 管卵巢囊肿、子宫 肌瘤 内异症、结核性盆腹膜炎、转 移性肿瘤、生殖道以外的肿瘤

41 治疗原则① 卵巢上皮性肿瘤：首选手术治疗 卵巢上皮性肿瘤：首选手术治疗 良性肿瘤：依据年龄和生育要求行肿瘤 良性肿瘤：依据年龄和生育要求行肿瘤 除术或附件切除术 除术或附件切除术 交界性肿瘤：手术治疗 交界性肿瘤：手术治疗 恶性肿瘤：手术为主，辅以化疗放疗 恶性肿瘤：手术为主，辅以化疗放疗

42 治疗原则②生殖细胞肿瘤 良性肿瘤 : 参考良性上皮性肿瘤的治疗 良性肿瘤 : 参考良性上皮性肿瘤的治疗 恶性肿瘤：手术为主，放化疗为辅 恶性肿瘤：手术为主，放化疗为辅性索间质肿瘤 良性肿瘤 : 参考良性上皮性肿瘤的治疗 良性肿瘤 : 参考良性上皮性肿瘤的治疗 恶性肿瘤：手术为主，化疗为辅 恶性肿瘤：手术为主，化疗为辅转移性肿瘤 缓解和控制症状， 缓解和控制症状， 必要时手术治疗，术后放化疗 必要时手术治疗，术后放化疗

43 谢 谢