新生儿黄疸. 教 学目 标  熟悉 : 败血症感染的常见途径 病理性黄疸与生理性黄疸的鉴别 蓝光箱使用目的、方法  掌握 : 胆红素脑病的定义及临床观察要点 败血症的护理诊断、措施.

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1 新生儿黄疸

2 教 学目 标  熟悉 : 败血症感染的常见途径 病理性黄疸与生理性黄疸的鉴别 蓝光箱使用目的、方法  掌握 : 胆红素脑病的定义及临床观察要点 败血症的护理诊断、措施

3 新生儿黄疸 (Neonatal jaundice) 概述： 是指由于新生儿时 期血中胆红素升高 而引起皮肤、巩膜 黄染等现象。

4 新生儿黄疸 neonatal jaundice 正常胆红素代谢 新生儿胆红素代谢特点 新生儿黄疸的分类 治疗原则与护理 新生儿胆红素脑病

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6 未结合胆红素 红细胞破坏 骨髓、肝组织 肝YZ蛋白结合肝YZ蛋白结合 ＋白蛋白 结合胆红素 ＋ 葡萄 糖醛 酸转 移酶 胆汁 肠道 正常菌群还原 排出 尿胆原 20 ％重吸收 胆红素代谢特点

7 间接胆红素 未结合胆红素 脂溶性 直接胆红素 结合胆红素 非脂溶性水溶性 Y Z 蛋白 清蛋白

8 新生儿胆红素代谢特点 胆红素产生过多 肝功能发育不成熟

9 ● 新生儿胆红素代谢的特点 1. 胆红素产生过多 : 低氧环境 — 红细胞多 — 呼吸 建立 -- 红细胞破坏 ↑ 。 2. 胆红素与白蛋白联结运送能力差 : 出生后的早 期有轻度酸中毒, 影响胆红素与白蛋白的联结, 早产儿白蛋白更低。 3. 肝细胞摄取间接胆红素能力不足 :Y 、 Z 蛋白 合成不足 。

10 4. 形成直接胆红素能力低 : 生后一周内, 肝功能 发育不成熟 ( 葡萄糖醛酰转移酶等活性差, 生 后一周左右才开始增多 ) 。

11 5. 胆红素的肝肠循环 : ①正常寄生菌群少 — 随胆汁进入肠腔的直 接胆红素不能被还原为粪胆原。 ②肠道中的 β- 葡萄糖醛酸甙酶活性高 — 易使 直接胆红素逆转为间接胆红素, 后者为脂溶 性, 易透过肠壁进入血流返回肝脏。

12 常见新生儿黄疸的分类 黄疸 黄疸 生理性黄疸 病理性黄疸 新生儿败血症 新生儿溶血症 母乳性黄疸 新生儿肝炎 * 新生儿胆道闭锁 * 高未结合胆 红素血症 高结合胆 红素血症 混合高结合 胆红素血症 返回 鉴别 * 鉴别 *

13 ●临床表现 生理性黄疸 : ⑴ 生后 2-3 天出现； ⑵ 一般情况好, 黄疸轻, 不伴其它症状； ⑶ 血清胆红素 : 足月儿 <205μmol/L 按 (12mg/dl) ； 早产儿 <256μmol/L(15mg/dl ) ； ⑷消退时间足月儿 10-14 天, 早产儿第三周

14 ●病理性黄疸 : ⑴ 生后 24 小时内出现或出现晚而迁延不退 ; ⑵黄疸重, 伴其它临床症状 ; ⑶血清胆红素超过生理性黄疸限度或每日 上升 >85.5μmol/L (5mg/dl); ⑷黄疸持续时间过长或退而复现, 或进行 性加重. (5) 血清结合胆红素超过 34 μmol/L (2mg/dl);

15 ● 病理性黄疸产生的原因 1. 胆红素产生过多 : 溶血性疾病 ( ABO 、 Rh 、 G-6-PD), 新生儿出血 ( 血肿、颅内出血 ), 新生 儿多血症 ( 胎 - 胎、胎盘 - 胎输血 ) 。 2. 胆红素排泄障碍 : 新生儿肝炎综合症、胆道 闭锁或狭窄、胆总管囊肿。 3. 混合因素 : 感染 ( 敗血症等 ) 。

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17 分类分类 临床表现 生理性生理性 1 、生后 2 ～ 3d 出现， 4 ～ 5d 最明显， 10 ～ 14d 消退， 早产儿延迟至 3 ～ 4 周。巩膜先黄染，继之皮肤。 2 、胆红素界限：足月儿 <13mg/dl ，早产儿 < 15mg/dl 病理性病理性  出现早：生后 24h 内出现。  程度重：足月儿 >13mg/dl ，早产儿 >15mg/dl 。  进展快：胆红素每 d 上升 >5mg/dl 。  持续时间长：足月儿 >2W, 早产儿 >3-4W, 或者黄疸 退而复出。  血清结合胆红素 >2mg/dl 。

18 病理性黄疸：四 “ 过 ” 一 “ 复现 ” 出现过早（ too early ） 程度过重（ too severe ） 持续时间过长（ too long ） 结合胆红素水平过高（ too high ） 黄疸退而复现（ re-appearance ）

19 生理性黄疸 面部和躯干黄染。 血清胆红素浓度约在 200umol 浓度。

20 血清胆红素浓度约在 342umol 浓度

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22 神经核黄染

23 核黄疸

24 核黄疸 当末结合胆红素﹥ 342umol/L （ 20 ㎎ /dl ）时 ，临床上出现神经系统表现 → 核黄疸 表现：嗜睡、惊跳、惊厥、角弓反张

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26 导致病理性黄疸的二个常见疾病 一、 新生儿溶血病 ABO 溶血 Rh 溶血 二 、 新生儿肝炎综合症

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28 血型红细胞抗原 （凝集原） 血清抗体 （凝集素） O型O型无抗 B 抗体 抗 A 抗体 A型A型 A 抗原抗 B 抗体 B型B型 B 抗原抗 A 抗体 AB 型 A 抗原 B 抗原无

29 交叉配血试验

30 血型遗传 ABO 三种抗原的分别受三个等位基因控制， 其血型基因就是复等位基因，在相对位点上可出 现三种血型基因，即 A 、 B 或 O ，因而相对位点上 基因总和为 AA 、 BB 、 OO 、 AB 、 AO 或 BO 六种 组合形式，称为遗传式。 与上列遗传式相对应的表现型就为 A 、 B 、 O 、 AB 、 A 、 B 型，实际上就是 A 、 B 、 O 、 AB 四型。 在精、卵细胞结合时，父属和母属的相对染色 体又配双成对，这样双亲某一性状的各半就遗传 给子女 。

31 血型遗传式 遗传式 ABO AAAABAO BBABBBO OOAOBOO

32 父亲血型为 A ，其基因可能为 AA ， AO 母亲血型为 B ，其基因可能为 BB ， BO 若父是 AA ，母是 BB ，则小孩只能是 AB 若父是 AA ，母是 BO ，则小孩只可能是 AB ， A （ AO ， A 显 性， O 隐性，所以为 A ） 若父是 AO ，母是 BB ，则小孩只可能是 AB ， B （ OB ， B 显 性， O 隐性，所以为 B ） 若父是 AO ，母是 BO ，则小孩只可能是 AB ， A （ AO ， A 显 性， O 隐性，所以为 A ）， B （ OB ， B 显性， O 隐性，所以 为 B ）， O （ OO ）

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34 发病机制 ABO 血型系统 抗体产生 : 胎儿 RBC 抗原，植物，寄生虫和其他病原体. 北方 : 23% 血型不和, 只有 9-11% 发生。 40~50% 在第一胎发生。 Rh 血型系统 抗原 (DEC/dec) D>E> C>d> e>c 抗体产生 : 胎儿 RBCRh 抗原二次致敏 少数第一胎。

35 发病机制 胎儿的血型抗原 进入母体 IgG 血型抗体 胎盘 胎 儿循环 胎儿红细胞破坏 溶血 （一） ABO 血型不合 （二） Rh 血型不合

36 新生儿溶血性黄疸 : 最多发生于 ABO 溶血 : 可发生于第一胎. 母亲 O 型, 患儿 A 型 患儿 B 母亲 A 型, 患儿 B AB 型 母亲 B 型, 患儿 A AB 型

37 Rh 血型系统 Rh 抗原是由几个因子组成 的镶嵌体。 由于因子组合不同显示出不同的抗原性。 用抗 C 、抗 D 、抗 E 、抗 O 及抗 e 五种血清 可将 Rh 血型系统分为 18 个类别。

38 Neonatal hemolysis happens not only in ABO incompatability, but also, and more severe, in Rh, or other blood group incompatability.

39 Rh 溶血 : 中国人少见, 见于第二胎, 症状重. 母亲 RH 阴性, 患儿 RH 阳性

40 临床特征 Rh 与Ａ BO 血型系统同族免疫性溶血比较 Rh 溶血 ABO 溶血 发病率 少见 常见 贫血 重 / 早 轻 / 晚 黄疸 重 轻 / 中度 胎儿水肿 常见 罕见 肝脾大 明显 少见 胆红素脑病 高度危险 很少

41 二. 新生儿肝炎综合症 : 多种不同原因 ( 感 染、药物、先天性遗传 代谢异常、先 天性胆道闭锁等 ) 引起的, 发生于 新生儿期或迁延至婴儿期, 表现为皮肤黄染、肝 大、肝功异常等一系列症状及体征, 至婴儿期 又称婴肝综合症.

42 新生儿肝炎综合症感染因素 病毒常见有：乙肝、巨细胞病毒、风疹 病毒、单纯疱疹病毒. 巨细胞病毒、风疹病毒引起者, 常伴随 先天发育畸形或宫内发育障碍, 治疗很棘 手. 更昔洛韦

43 【辅助检查】 血清总胆红素，血清结合胆红素浓度测定 血红蛋白、血细胞比容、网织红等测量 葡萄糖－ 6 －磷酸脱氢酶测定 检查有无溶血 母婴血型测定 血清特异性血型抗体检查

44  治疗原则 病因治疗 降低血胆红素浓度 换血疗法 光疗 辅助药物

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47 ● 病理性黄疸的治疗 治疗原则 : 去出病因, 对症治疗, 降低血中 间接（脂溶性 ) 胆红素浓度, 防止胆红素脑病的发生. 1. 输白蛋白或血浆 : 结合血中间接胆红素, 防止胆红素脑病 变为直接 ( 非脂溶性 ) 胆红素。

48 2. 药物治疗 : 酶诱导剂 — 激活葡萄糖醛酰转移酶 ( 苯巴比妥 ) 。 皮质激素 — 阻止抗原抗体反应, 激活肝酶, 抗炎 ( 强 的松 ) 。 中药 — 三黄汤, 茵栀黄冲剂.

49 3. 光疗 : 适用于任何原因引起的间接胆红素增高者 原理 -- 胆红素的吸收波长为 450-460nm 间接胆红素 ─ ─ ─ → 光 - 氧化胆红素 (Z 型, 脂溶性 ) (E 型, 水溶性 ) 蓝光 绿光 日光 (425-490nm) (510-530nm) (550-600nm) 光 氧化分解

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51 光疗护理

52 光照疗法

53 注意事项 : 裸体, 双眼生殖器遮挡, 补充水份和 VitB2 青铜症 照射时间 : 酌情（根据黄疸程度决定） 8h— 休 16h —8h 或 24h— 休

54 护理要点 预防核黄疸的发生 分布、程度、色 观察黄疸变化 观察神经系统症状 意识 惊厥 肌力、 肌张力、反射

55 4. 对症治疗 : 防治感染, 保护肝脏, 禁用肝毒药 5. 换血疗法 : 目的 — 置换致敏的红细胞和抗体, 阻止 进一步溶血 ; 降胆红素水平, 防止脑病发 生 ; 纠正贫血, 防止心衰.

56 换血疗法

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