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[ 儿童液体平衡的特点 ] 体液是人体的重要组成部分,保持机体中水的生理 平衡是维系生命的重要条件。 体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡 依赖于神经、内分泌、呼吸,特别是肾脏的正常调 节功能。 水是生命之源.

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2 [ 儿童液体平衡的特点 ] 体液是人体的重要组成部分,保持机体中水的生理 平衡是维系生命的重要条件。 体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡 依赖于神经、内分泌、呼吸,特别是肾脏的正常调 节功能。 水是生命之源

3 儿童的生理特点: 1 、水、电解质、酸碱度及食物成分按单位体重的 进出量大,尤其是婴儿。 2 、肾功能不健全,常不能抵御和纠正水或酸碱平 衡紊乱。 3 、调节功能极易受疾病和外界环境的影响。

4 体液包括细胞外液和细胞内液,分布于血浆、组织 间隙(细胞外液)及细胞内(细胞内液) 年龄愈小,体液总量相对愈多(间质液比例较高) 血浆和细胞内液量的比例与成人相近 体液占体重的比例在婴儿及儿童时期保持相对恒定 一、体液的总量与分布

5 不同年龄的体液分布(占体重的 % ) 年龄 总量 细胞外液 细胞内液 血浆间质液 足月新 生儿 7863735 1岁1岁 7052540 2-14 岁 6552040 成人 55-60510-1540-45

6 ●细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别 ●正常血浆阳离子主要为 Na+ 、 K+ 、 Ca++ 和 Mg++ , 其中 Na+ 含量占血浆中阳离子总量的 90% 以上,对 维持细胞外液渗透压起主要作用。血浆阴离子为 Cl- 、 HCO3- 和蛋白质。细胞外液电解质成分能通过血 浆精确地测定。 二、体液的电解质组成

7 ●细胞内液电解质测定较困难,且不同组织间有很 大差异,细胞内液阳离子以 K+ 、 Ca++ 、 Mg++ 、 Na+ 为主,其中 K+ 占 78% ,阴离子以蛋白质、 HCO3- 、 HPO42- 、 Cl- 为主。

8 1 、生理需要量 ●儿童水的需要量大,交换率快,年龄愈小,需水 量愈多 ●小儿生长发育快 ●活动量大,机体新陈代谢旺盛 ●摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质量较高 ●体表面积相对较大、呼吸频率快,不显性失水较 成人多 三、儿童水代谢的特点

9 小儿每日水的需要量 年龄 需水量( ml/kg ) 1 岁 120-160 1-3 岁 100-140 4-9 岁 70-110 10-14 岁 50-90

10 2 、水的排出 ●排泄途径:肾(尿)、皮肤、肺、消化道 皮肤、肺 ----- 不显性失水 ( 蒸发 ) ,不受体内水分多少 影响, 调节体温。新生儿成熟度愈低,体表面积愈 大,呼吸频率愈快,体温及环境温度愈高,环境的 水蒸气压愈小,活动量愈大,不显性失水就愈多. 见教材 page38 表 汗液 ----- 显性失水,与环境温度及机体散热机制有关

11 ●特点 ①儿童排泄水的速度较成人快 3-4 倍。年龄愈 小,出入量就愈多。婴儿每日水的交换量为细胞 外液的 1/2 ,而成人仅为 1/7 。 ②婴儿对缺水的耐受力差,比成人易发生脱水

12 3 、水平衡调节的特点 ●肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与 成分的重要器官。 ●小儿体液调节功能相对不成熟,肾脏的浓缩和稀 释功能较差。

13 ①肾小管重吸收功能发育不完善,在排泄同等量浓 质时所需水量比成人多,当入水量不足或失水量增 加时,易超过肾脏浓缩能力的限度,发生代谢产物 滞留和高渗性脱水。 ②肾小球滤过率低,水排泄速度较慢,若摄入水量 过多易导致水肿和低钠血症。 ③年龄愈小,肾脏排钠、排酸、产氨能力愈差,易 发生高钠血症和酸中毒。

14 一、脱水 水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤 其是细胞外液量的减少,同时伴有钠、钾和其 他电解质的丢失。 [ 水与电解质平衡失调 ]

15 1 、脱水的程度 常以丢失体液量占体重的百分比来表示,一般通 过体检和询问病史来评估,如前囟、眼窝的凹陷 与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综 合分析和判断。

16 ●较度脱水:失水量占体重的 3-5% ,相当于 30- 50ml/kg 体液的丢失 ●中度脱水:失水量占体重的 5-10% ,相当于 50- 100ml/kg 体液的丢失 ●重度脱水:失水量占体重的 10% 以上,相当于 100- 120ml/kg 体液的丢失

17 2 、脱水的性质 根据血清钠和血浆渗透压水平进行评估 ●等渗性脱水: Na+ 和水的丢失相对平衡,血清钠 在 130-150mmol/L ,血浆渗透压处于相对平衡状 态,临床上最常见。 ●低渗性脱水: Na+ 的丢失大于水的丢失,血清钠 低于 130mmol/L ,血浆渗透压处于低渗状态,临 床上最严重。

18 ●高渗性脱水: Na+ 的丢失少于水的丢失,血清钠高 于 150mmol/L ,血浆渗透压处于高渗状态,临床上 较少见。 脱水的不同性质与病理生理、治疗及预后均有密切 关系。

19 3 、临床表现 ①轻度脱水:精神稍差、轻度烦燥,皮肤稍干燥、 弹性可,眼窝和前囟稍下陷,哭时有泪,口唇略 干,尿稍少。 ②中度脱水:精神萎靡,烦燥,皮肤苍白、干燥、 弹性较差,眼窝和前囟明显凹陷,哭时泪少,口唇 干燥,四肢稍凉,尿量明显减少。

20 ③重度脱水:重病容,精神极度萎靡,表情淡漠, 昏睡甚至昏迷,皮肤青灰或有花纹、弹性极差,眼 窝和前囟深度凹陷,眼闭不合, 双眼凝视, 哭时无泪, 口唇极干燥,心音低钝,脉搏细速,血压下降,四 肢厥冷,尿极少或无尿。 ※低渗性脱水,高渗性脱水的病理改变及临床表现请 阅读教材 Page40

21 二、钾代谢异常 正常血清钾维持在 3.5-5.0mmol/L 1 、低钾血症:血清钾低于 3.5mmol/L ( 1 )病因 ●摄入不足 ●丢失过多:呕吐、腹泻、各种引流或频繁灌肠时 未及时补钾

22 ●肾脏排泄过多 ●钾在体内分布异常:家族性周期性麻痹 ●各种碱中毒

23 ②临床表现 ●神经肌肉兴奋性降低 ●心血管表现:心律失常,心肌收缩力降低, 血压下降,心力衰竭; ECG 表现 T 波低宽, QT 间期延长, T 波倒置, ST 段下移,出现 u 波。 ●肾损害:浓缩功能下降,出现多尿,重者出 现碱中毒

24 ③治疗 补钾原则:见尿补钾,静脉补钾速度不宜过快 (禁止静脉注射)、浓度不得超过 0.3%

25 2 、高钾血症 ①病因 ●肾功能衰竭、肾小管酸中毒、肾上腺皮质 功能低下 ●休克、重度溶血以及严重挤压伤 ●静脉补钾速度过快或浓度过高

26 ②临床表现 ●心电图异常与心律失常:心率减慢且不规则,室 性早搏,心室颤动,心搏停止。 T 波高耸、 P 波消 失、 QRS 波群增宽。 ●神经、肌肉症状:精神萎靡、嗜睡,手足感觉异 常,腱反射减弱或消失,可出现迟弛缓性瘫痪、 尿潴留甚至呼吸麻痹。

27 ③治疗 ●快速静脉应用碳酸氢钠或葡萄糖加胰岛素 (每 3 克葡萄糖加 1 单位胰岛素) ●沙丁胺醇 5ug/kg 静脉或 2.5-5mg 雾化吸入 ● 10% 葡萄糖酸钙 0.5ml/kg 缓慢( 5-10 分钟)静 脉注射对抗高血钾的心脏毒性作用。 ●血液或腹膜透析

28 三、酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒:细胞外液中 [H+] 增加或 [HCO3-] 丢失 ①表现:轻症可无临床表现,重者可出现呼吸深快, 精神萎靡,烦燥不安,昏睡,恶心,呕吐,口唇呈樱 桃红色。

29 ②治疗: ●积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发病 ●补碱增加碱储备、中和 H+ ③酸碱平衡状态评估指标:血 PH 、 PaCO2 、 [HCO3-]

30 一、常用的补液溶液 常用液体包括电解质和非电解质溶液 请阅读教材 Page45-46 [ 液体疗法 ]

31 根据不同性质的脱水推荐几种代表溶液 脱水性质 代表溶液 溶液张力 低渗性脱水 4 : 3 : 2 溶液 2/3 张含钠液 等渗性脱水 3 : 2 : 1 溶液 1/2 张含钠液 高渗性脱水 1 : 2 溶液 1/3 张含钠液 ※ 1 : 2 液中, 1 为 2 : 1 溶液, 2 为 5-10% 葡萄糖溶液

32 二、静脉液体疗法 静脉液体疗法包括补充生理需要量、累积损失量、 继续丢失量 1 、第一天( 24 小时)补液

33 1.1 总量:累积损失量 + 继续损失量 + 生理需要量 各度脱水第一天补液总量( ml/kg/d ) 轻度 中度 重度 累积损失 30-50 50-100 100-120 继续损失 10-30 10-30 10-30 生理需要 60-80 60-80 60-80 总 量 100-120 120-150 150-180

34 1.2 步骤:二个阶段 ( 1 )补累积损失阶段:前 8 小时,纠正脱水 ( 2 )维持阶段:后 16 小时 补继续损失及生理需要,防止新的脱水

35 1.3 各阶段补液 ( 1 )补累积损失阶段 三定 △定量:根据脱水积度确定 24 小时补液总量,通 常以总量的一半作为补充累积损失量。 △定性:根据脱水性质,选择适合的液体。 △定速:根据脱水程度和性质确定输液速度。

36 ※低渗、等渗性脱水,输液速度快,累积损失于前 8 小时内输完;高渗性脱水,输液速度稍慢,累积损 失于前 12 小时内输完。 ※重度脱水合并有周围循环衰竭,应快速扩容,按 20-30ml/kg (总量< 300ml ),于 30-60 分钟内静脉 推注或快速静滴。溶液选择: 1.4% 碳酸氢钠(酸中 毒明显时)或 2 : 1 溶液(酸中毒不明显时)。扩容 液体量应记入补充累积损失量的总量中。

37 ②维持阶段 △定量:通常取总量的一半为维持输液量 △定性:选择 1/2-1/3 张含钠液,补充生理需要量选择 1/5 张含钠液。此阶段补液混合后的液体为 1/3-1/4 张 含钠溶液,通常选用 2 : 1 液 +5-10% 葡萄糖溶液。 △定速:于后 16 小时均匀滴入

38 1.4 纠正酸中毒 临床通常选用 5% ( 4% )碳酸氢钠来纠正酸中毒,常 规用量计算方式: 5% ( 4% )碳酸氢钠量 =5ml(6ml)/kg× 体重( kg ) 可提高 CO2CP4.49mmol/L ※一般来说,在第一阶段补充累积损失量的过程中, 经输入含钠混合液后,酸中毒常可纠正,无需另外补 充碱性液体纠酸。

39 1.5 纠正电解质平衡紊乱 ①补钾 原则:见尿补钾、速度不能过快、浓度不能超过 0.3% 低钾通常出现在补液后。严重病例入院时已有明显缺 钾表现,测血清 K+ 降低,故补液开始时即应补 K+ ,以 防补液后血清 K+ 进一步下降,危及生命。

40 药物选择: 10% 氯化钾 剂 量:轻症 150-300mg/kg/d(2-4mmol/kg/d) 重症 300-450mg/kg/d(4-6mmol/kg/d) 给药途径:口服和 / 或缓慢静脉滴注

41 1.6 补钙、补镁 营养不良、活动性佝偻病伴腹泻及腹泻时间长的患 儿,应常规补钙,选择 10% 葡萄糖酸钙 5-10ml/d 静 滴。如经补钙,患儿仍出现抽搐或惊跳者,可选择 25% 硫酸镁 0.2ml/kg/c ,深部肌肉注射。

42 2 、第二天补液(维持补液) 第二天补液和第一天第二阶段相同,属维持补液。 ●目的:补充继续损失量和生理需要量,防止新的 脱水,继续补钾、供给热量。 ●总量( 24 小时)包括继续损失量和生理需要量

43 第二天补液方案( ml/kg/d ) 继续损失量 生理需要量 总量 定量 10-30 60-80 80-100 定性 1/2-1/3 1/5 定速 24 小时内均匀输入

44 1 、液体疗法第一天包括三个方面,两个阶段。第二 天包括两个方面,一个阶段。 2 、各阶段补液要做到三定。 3 、第一阶段补液(补充累积损失量)之目的是纠正 脱水,第二阶段补液(维持补液阶段)的目的是防 止新的脱水,供给热量,但必须待脱水和酸碱平衡 紊乱纠正后方可实施。 小 结

45 4 、重度脱水因有微循环衰竭,必须迅速( 30-60 分钟) 扩容,以改善微循环及肾功能。 5 、液体疗法应分阶段、分步骤、分批进行。 6 、液体疗法原则:先快后慢,先盐后糖,先晶后胶, 先浓后淡,重快轻慢,见尿补钾,惊跳补钙(镁)。

46 7 、营养不良伴腹泻常为低渗性脱水,选择 4 : 3 : 2 溶液,同时常有低钾、低血糖、低蛋白血症,补钾 宜早和持久( 7-10 )天;Ⅰ度营养不良补液量宜选 择总量的低值,Ⅱ度营养不良取总量 70% 补给,Ⅲ 度营养不良取总量 60% 补给,补液速度不宜过快 (扩容 10-15ml/kg )。

47 8 、新生儿对钠的耐受力差,且前 4 天 Cl- 偏高,不宜 选择生理盐水;前 10 天血 K+ 偏高,如无明显低 K+ , 不宜补钾;热量要求:< 3 天, 30-50cal/kg/d , 4-7 天, 50-70cal/kg/d ,> 7 天, 100-120cal/kg/d ;体 温升高 1 ℃,增加液体量 8ml/kg/d ,体温及环境温度 均高时,增加液体量 20ml/kg/d 。

48 9 、每批次液体必须注明速度,几小时输完。液 体滴数计算方式:液体滴数 / 分钟 = 输液毫升数 ×16÷ 输液小时数 ×60 。 10 、临床情况复杂,个体有差异,应根据原则并 视具体情况灵活应用。如维持补液阶段又发生剧 烈吐、泻,应及时调整所输溶液的性质和速度。

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