肝 性 脑 病 湖北中医学院护理系 高小莲 Hepatic Encephalopathy. 定义 1 1 主要内容主要内容 主要内容主要内容 病因与发病机制 2 2 临床表现、相关检查 3 3 诊断、治疗 4 4 护理、健康指导 5 5.

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1 肝 性 脑 病 湖北中医学院护理系 高小莲 Hepatic Encephalopathy

2 定义 1 1 主要内容主要内容 主要内容主要内容 病因与发病机制 2 2 临床表现、相关检查 3 3 诊断、治疗 4 4 护理、健康指导 5 5

3 一、肝性脑病定义 严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统 功能失调的综合征, 主要表现意识障碍、行为失常和 昏迷.

4 病理生理基础：  肝细胞功能衰竭  侧支循环存在

5 二、病因与发病机制  病因： – 各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多见） – 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎的急 性或暴发性肝衰竭 – 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 引起

6 二、病因与发病机制 诱因：  上消化道出血、高蛋白饮食  大量排钾利尿、放腹水  催眠镇静药、麻醉药  便秘、感染、 尿毒症  低血糖、外科手术

7 二、病因与发病机制 1. 氨中毒学说 2. 假性神经递质学说 3.GABA 学说 4. 血浆氨基酸失衡学说 5. 其它

8 氨中毒学说 是门体分流性脑病的重要机制。

9 （一）血氨的来源： 肠道、肾、骨骼肌 肠内产氨：（每日 4 克），来自两方面： 尿素分解产氨（血中尿素 15~30% 弥散入肠道） 蛋白质分解产氨（食物中蛋白质、消化道出血） 氨的吸收： NH 3 弥散入肠粘膜 NH 4 NH 3 （有毒性入脑屏） 肠腔内 PH>6 时， NH 3 → 血 PH<6 时， NH 3 → 肠 H+H+ OH -

10 （一）血氨的来源： 肠道、肾、骨骼肌 2 、肾脏产氨：肾是产氨的重要场所，尿液内含氨谷 氨酰胺酶。 （ 1 ）在肾小管上皮内 谷氨酰胺（肾血流内） 谷氨酸 + 氨 （ 2 ）氨在尿液中的排泄率与尿液 PH 有关。 尿液酸性 排氨多且快 尿液碱性 排氨少且慢 3 、骨骼肌产氨，临床意义不大。

11 1 、合成尿素： 氨 尿素（无毒） 2 、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内） α- 酮戊二酸 +NH 3 谷氨酸（无毒） 谷氨酸 +NH 3 谷氨酰胺（无毒） 3 、肺排出少量氨 鸟氨酸循环 肝内 ATP （二）氨的去路

12 HE 时血氨增高的原因血氨生成过多清除过少

13 血氨对 CNS 的毒性作用 血氨 ↑ ，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。

14 1 ．正常时 酪 氨 酸 酪 胺 苯丙氨酸 苯乙胺 2 ．肝衰或门体分流时 酪 胺 鱆 胺 ( 假介质 ) 苯乙胺 苯乙醇胺 ( 假介质 ) 肠菌脱羧酶 分解清除 肝内 单胺氧化酶 脑神经冲 动传递障 碍昏迷 脑内及羟化酶 ( 二者结构与正 常介质相似， 故取而代之 ) 食物中芳香族 氨基酸 ( 肠内 ) 二、假性神经递质学说

15 假性神经递质的作用  假递质竞争性取代： （ 1 ）脑干网状上行激动系统中 NE—— 嗜睡，昏迷 （ 2 ）锥体外系黑质 - 纹状体中多 巴胺 —— 扑翼样震颤  

16 三、 γ- 氨基丁酸 / 苯二氮卓 (GABA/BZ) 复合体学说  r 氨基丁酸（ GABA ）是大脑的主要抑制性神经递质，由 肠菌产生，在门体分流和肝功能衰竭衰竭时，绕过肝进 入体循环，透过血脑屏障，激活 GABA 受体，造成大脑 功能紊乱。 GABA 受体可与苯二氮卓类、巴比妥类药物 结合，抑制神经传导。

17 1 ．正常时 BCAA /AAA 比值为 3~4/1 2 ．肝衰竭或门体分流时 BCAA /AAA 比值为 1/1 或更低 3 ． AAA 增多， BCAA 减少的后果 AAA 进入脑内并进行代谢 苯丙氨酸 ↑→ 苯乙胺 ↑→ 苯乙醇胺 酪 氨 酸 ↑→ 酪 胺 ↑→ 鱆 胺 ↑ 色 氨 酸 ↑→5- 羟色氨酸 ↑→5- 羟色胺 ↑ （抑制性介质） 4 ． AAA↑·BCAA↓ 原因 ① AAA 在肝内代谢减少， BCAA 在肌内代谢不受影响。 ②肝病时，胰岛素在血内增高，并促使 BCAA 进肌肉。 假介质 四、氨基酸代谢不平衡学说

18 三、临床表现 明显异常 极慢 δ 波 深昏迷时，各种反射消失，肌张 力降低，瞳孔常散大，可出现阵 发性惊厥、踝阵挛和换气过度。 神志完全丧失， 不能唤醒 四期 （昏迷期） 有异常波形, 对称性 θ 慢 波 各种神经体征持续或加重以昏睡和精神错 乱为主 三期 （昏睡期） 特征性异常 对称性 θ 慢 波 有明显神经体征，如腱反射亢进 、肌张力增高、踝痉挛及 Babinski 征阳性等。扑翼样震颤 存在。可出现不随意运动及运动 失调。 以意识错乱、睡 眠障碍、行为失 常为主 二期 （昏迷前期） 多数正常可有扑翼 ( 击 ) 样震颤轻度性格改变和 行为失常 一期 （前驱期） 脑电图 神经体征 精神状态 分期

19 三、临床表现

20 四、辅助检查 （一）血氨： （二）脑电图检查：节律变慢 （三）心理智能测验： 简单计算 智力动作 数字连接

21 数字连接试验 1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 开始 结束

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23 五、 HE 诊断要点 严重肝病和（或）广泛门体侧支循环； 精神紊乱、昏睡或昏迷； 肝性脑病的诱因； 明显肝功能损害或血氨增高。 扑翼样震颤和典型的脑电图改变

24 六、治疗要点 1. 减少肠道内毒物的生成和吸收 2. 促进有毒物质的代谢清除 3. 对症治疗 4. 其他治疗

25 1 、减少肠道内毒物的生成和吸收 （ 1 ）调整饮食结构 以碳水化合物为主，禁止 / 限制蛋白质摄入 （ 2 ）灌肠或导泻 灌肠：生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖 导泄： 33% 硫酸镁、乳果糖（口服 / 鼻饲） （ 3 ）抑制肠道细菌生长  新霉素、甲硝唑、利福昔明 （口服）

26 2 、促进有毒物质的代谢清除 （ 1 ）降氨药物： L- 鸟氨酸 - L- 门冬氨酸 谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸 （ 2 ） GABA/BZ 复合受体拮抗药： 氟马西尼 （ 3 ）减少或拮抗假性神经递质： 支链氨基酸 （ 4 ）人工肝： 活性碳、树脂等进行血液灌流

27 3 、对症治疗 （ 1 ）纠正水电解质和酸碱失衡 （ 2 ）保护脑细胞功能 （ 3 ）保持呼吸道通畅 （ 4 ）防治脑水肿

28 4 、其他治疗 （ 1 ）减少门体分流 （ 2 ）肝移植 （ 3 ）肝细胞移植

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30 七、护理 —— 常用护理诊断 1. 意识障碍 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢和神经 传导有关 2. 照顾者角色紧张 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关 照顾知识及经济负担过重有关

31 意识障碍 （ 1 ） （ 1 ） 严密观察病情变化 （ 2 ） 加强临床护理 （ 3 ） （ 3 ） 去除和避免诱发因素 （ 4 ） （ 4 ） 减少饮食中蛋白质的供给量 （ 5 ） （ 5 ） 用药护理 （ 6 ） （ 6 ） 昏迷病人的护理

32 严密观察病情变化  HE 早期征象  意识障碍程度：嗜睡 → 昏睡 → 昏迷  生命体征、瞳孔  相关检查

33 去除和避免诱发因素 —— 治疗和护理最重要的环节  避免应用催眠镇静药、麻醉药等  避免快速利尿和大量放腹水  及时处理严重的呕吐和腹泻  防止感染  保持大便通畅，防止便秘  防止大量输液  积极预防和控制上消化道出血  禁食或限食者，避免发生低血糖

34 防止感染  严格无菌操作，避免交叉感染  监测体温，注意感染征象  及时准确使用抗生素，有效控制感染  健康教育，加强病人自我防护意识

35 保持大便通畅，防止便秘  灌肠液： 生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖，忌肥 皂水  灌肠方法： 保留或不保留灌肠 ?  灌肠后排便的观察： 以每日 2-3 次软便为宜

36 减少饮食中蛋白质的供给量  原则： 禁止 / 限制蛋白质摄入，保证热量 (1200-1600 千卡 / 日 ) 。 保证维生素（ vitB6 除外）供给，少用脂肪。  Ⅲ ~ Ⅳ 期患者： 禁止胃肠道补充蛋白质, 鼻饲或静脉予 25% 葡萄糖溶液.  Ⅰ ~ Ⅱ期患者： 限制蛋白质（ <20g/d ）, 病情好转,10g/3-5d 递增 ; 完全恢复, 按 0.8~1g/Kg · d 维持 首选植物蛋白，尽量少摄入肉类蛋白质

37 肝性脑病患者为什么强调首选植物蛋白质？  产氨量不同：肉类蛋白质 > 牛乳蛋白质 > 植物蛋白质  富含支链氨基酸，含芳香族氨基酸较少，可减少假性递质的 形成。  含非吸收纤维，可促进肠蠕动，被细菌分解后还可降低结肠 的 PH 值，可以加速毒物排出和减少氨吸收。

38 用药护理  新霉素： 监测听力和肾功能  谷氨酸钾、谷氨酸钠： 注意血钾、血钠浓度  精氨酸： 控制滴速  乳果糖： 小剂量开始，调整至患者每天排出 2-3 次软便。  大量输注葡萄糖： 警惕低钾血症、心力衰竭、脑水肿

39 （ 6 ）昏迷病人的护理：  病人体位：仰卧位，头偏向一侧。  保持呼吸道通畅：排痰、吸氧  口腔、眼部护理  保持床铺干燥平整：留置导尿  预防压疮：定时翻身、按摩  防止深静脉血栓形成：肢体被动运动  病情观察：生命体征、意识、瞳孔、尿量、大便等

40 七、护理 —— 健康指导  疾病知识指导：认识和避免各种诱发因素  指导用药  指导照顾者 了解 HE 的早期征象

41 课堂测评 1 、肝性脑病患者的护理措施中，最重要的环节是（） A 注意休息和保暖 B 避免一切诱发因素 C 加强用药护理 D 加强安全措施 E 严密观察及时报告

42 2 、某肝硬化患者，近日烦躁不安，睡眠时间倒错，晚间误将鞋当作 尿盆，轻度黄疸，两手举起时腕部阵发颤抖。 宜考虑（） A 脑缺血 B 氮质血症 C 肝性脑病 D 震颤麻痹 E 安眠药过量