VTE 的诊治的最新策略 首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科 张福先. 一、 急性 VTE 的抗凝治疗.

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1 VTE 的诊治的最新策略 首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科 张福先

2 一、 急性 VTE 的抗凝治疗

3 抗凝药的 发展历程

4 按作用靶点分类已用于临床的药物国内上市药物 Ⅹ因子抑制 剂 间接Ⅹ因子抑制剂 （伴Ⅱ因子抑制作用） 普通肝素 低分子肝素（贝米肝素、舍托 肝素、达肝素、依诺肝素、那 屈肝素、帕萘肝素、瑞维肝素、 亭扎肝素） 多聚糖类（磺达肝癸钠、依达 肝素） 类肝素（达那肝素、舒洛地特） 法安明（达肝素）、克 赛（依诺肝素）、速碧 林（那屈肝素）、安卓 （磺达肝癸钠）、伟素 （舒洛地特） 直接Ⅹ因子抑制剂沙班类（利伐沙班、阿哌沙班、 依杜沙班、奥米沙班） 拜瑞妥（利伐沙班） 维生素 K 拮抗剂（抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子作用） 香豆素类（醋硝香豆素、苯丙 羟基香豆素、华法林、双香豆 素、双香豆乙酯） 新抗凝（醋硝香豆素）、 华法林、双香豆素 直接凝血酶抑制剂水蛭素类（水蛭素 - 比伐卢定、 重组水蛭素 - 来匹卢定、地西卢 定） 非水蛭素类（阿加曲班、达比 加群酯） 达贝 / 诺保思泰（阿加 曲班） 一、急性 VTE 的抗凝治疗 抗凝药的 分类 抗凝药的 分类

5 药物给药方式半衰期清除方式 肝素静脉注射 30 分钟肝脏代谢，肾脏 清除 类肝素静脉注射或口服 10-25 小时肝、肾 低分子肝素皮下注射 200-300 分钟肾 磺达肝癸钠皮下注射 17 小时肾 依达肝素皮下注射 80—102 小时肾 VKA 口服小于 42 小时（个体差 异大） 肝 比伐卢定静脉注射 25 分钟 75% 蛋白水解， 25% 肝 阿加曲班静脉注射 45 分钟肝 达比加群酯口服 14-17 小时肾 利伐沙班口服 9 小时肝、肾 一、急性 VTE 的抗凝治疗 不同抗凝药的 半衰期及清除 方式 抗凝药的主要作用靶点有：Ⅹ因子、维生素 K 依赖的凝 血因（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）、Ⅱ因子（即凝血酶）以及其 他因子。由于Ⅹ因子和凝血酶均是最后共同通路的关键 因子，因此直接Ⅹ因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂比传 统抗凝药更高效，也更具有市场潜力。 抗凝药的主要作用靶点有：Ⅹ因子、维生素 K 依赖的凝 血因（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）、Ⅱ因子（即凝血酶）以及其 他因子。由于Ⅹ因子和凝血酶均是最后共同通路的关键 因子，因此直接Ⅹ因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂比传 统抗凝药更高效，也更具有市场潜力。 最新（ 2011 年）国际指南推荐的 VTE 早期抗 凝药物（没有 最新（ 2011 年）国际指南推荐的 VTE 早期抗 凝药物（没有肝素诱发的血小板减少症 HIT) 肝素（ UFH ） 低分子肝素（ LMWH) 磺达肝癸钠（ fondaparinux ） 5—7 天

6 二、急性 VTE 与血栓 消除

7 二、急性 VTE 的血栓消除 抗凝疗法不能有效的消除血栓，而持续存在的血栓会 反复刺激血管壁并导致长期炎性反应，同时伴随着血 栓的机化、再通等病理生理变化过程会带来许多对人 体不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后的肢 体近端 DVT 病人中约 33-79% 会发生静脉血栓后综合征 (Post Thrombotic Syndrome–PTS) ， 33% 病人会发生静脉 瓣膜返流， 23% 病人会发展为严重的慢性肢体静脉功能 不良（ Chronic Venous Insufficiency – CVI ）。 抗凝疗法不能有效的消除血栓，而持续存在的血栓会 反复刺激血管壁并导致长期炎性反应，同时伴随着血 栓的机化、再通等病理生理变化过程会带来许多对人 体不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后的肢 体近端 DVT 病人中约 33-79% 会发生静脉血栓后综合征 (Post Thrombotic Syndrome–PTS) ， 33% 病人会发生静脉 瓣膜返流， 23% 病人会发展为严重的慢性肢体静脉功能 不良（ Chronic Venous Insufficiency – CVI ）。 Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin: overview of results of randomized trials in general, orthopaedic, and urologic surgery. N Engl J Med 1988; 318:1162–73. Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin: overview of results of randomized trials in general, orthopaedic, and urologic surgery. N Engl J Med 1988; 318:1162–73. Masuda EM, Kessler DM, Kistner RL, Eklof B, Sato DT. The natural history of calf vein thrombosis: lysis of thrombi and development of reflux. J Vasc Surg 1998;28:67–74. Masuda EM, Kessler DM, Kistner RL, Eklof B, Sato DT. The natural history of calf vein thrombosis: lysis of thrombi and development of reflux. J Vasc Surg 1998;28:67–74.

8 8 个随机研究表明：适当而有效的溶栓与单纯抗凝 相比，血栓消除率为 63%vs22% ，高出 3 倍。 8 个随机研究表明：适当而有效的溶栓与单纯抗凝 相比，血栓消除率为 63%vs22% ，高出 3 倍。 一组 250 例 DVT （年轻人）治疗后 7 天的静脉造影结 果：溶栓与单纯抗凝相比静脉开通率为 80%--17% 。 一组 250 例 DVT （年轻人）治疗后 7 天的静脉造影结 果：溶栓与单纯抗凝相比静脉开通率为 80%--17% 。 Hirsh J, Lensing A. Thrombolytic therapy for deep vein thrombosis. Int Angiol. 1996;5:S22–S25. Schweizer J, Kirch W, Koch R, et al. Short- and long-term results after thrombolytic treatment of deep vein thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2000;36:1336–1343. 二、急性 VTE 的消除血栓

9 J Vasc Surg 2012;55:1463-73

10 抗凝加血栓消除已成为当今治疗急 性 DVT 的最新策略，并被众多国际 学者接受 抗凝加血栓消除已成为当今治疗急 性 DVT 的最新策略，并被众多国际 学者接受 目前血栓的消除方法有多种，如： 全身药物溶栓、机械碎栓、手术取 栓和导管抽吸血栓等, 而通过介入方 法将多孔特制溶栓导管植入血栓部 位进行局部溶栓最被推崇。 目前血栓的消除方法有多种，如： 全身药物溶栓、机械碎栓、手术取 栓和导管抽吸血栓等, 而通过介入方 法将多孔特制溶栓导管植入血栓部 位进行局部溶栓最被推崇。 Keith T. Chan.et al. Common Iliac Vein Stenosis and Risk of Symptomatic Pulmonary Embolism: An Inverse Correlation. J Vasc Interv Radiol 2011; 22:133–141 二、急性 VTE 的血栓消除

11 DVT---- 治疗 消除血栓

12 三、腔静脉滤器的临床应用

13 三、腔静脉滤器的临床应用 三、腔静脉滤器的临床应用 急性肢体深静脉血栓（ DVT ）形成后对人体可能 造成的危害主要有两大并发症：①血栓脱落导 致肺动脉栓塞 (PE) 。②, 血栓形成后综合症 （ PTS ）。近代医学通过尸体解剖和临床实践研 究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓 塞发生的密切关系。 William 报道 46-60% 肺动脉 栓塞与 DVT 有关。 急性肢体深静脉血栓（ DVT ）形成后对人体可能 造成的危害主要有两大并发症：①血栓脱落导 致肺动脉栓塞 (PE) 。②, 血栓形成后综合症 （ PTS ）。近代医学通过尸体解剖和临床实践研 究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓 塞发生的密切关系。 William 报道 46-60% 肺动脉 栓塞与 DVT 有关。 William ， Simon.Current status of pulmonary Thromboembolic disease ： Pathophysiology ， diagnosisi ， prevention and treatment. Ame-H-J 1992, 103:239-259.William ， Simon.Current status of pulmonary Thromboembolic disease ： Pathophysiology ， diagnosisi ， prevention and treatment. Ame-H-J 1992, 103:239-259.

14 三、腔静脉滤器的临床应用是被推荐呢？还是 被拒绝？ 三、腔静脉滤器的临床应用是被推荐呢？还是 被拒绝？ 早在九十年代中期，作者的研究就表明： DVT 病 人中 45% 可以发生肺动脉栓塞, 但多数无症状，致 死性 PE 仅为 4% ，并由此提出了无症状型、有症 状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时我们还 提出了 PE 的主动预防与被动预防概念。 早在九十年代中期，作者的研究就表明： DVT 病 人中 45% 可以发生肺动脉栓塞, 但多数无症状，致 死性 PE 仅为 4% ，并由此提出了无症状型、有症 状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时我们还 提出了 PE 的主动预防与被动预防概念。 张福先. 肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨。中华呼吸和结核杂志 2000 、 9 （ 23 ）： 531-533 。 张福先. 肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨。中华呼吸和结核杂志 2000 、 9 （ 23 ）： 531-533 。

15 Lancet 2012; 379: 1835–46 Pulmonary embolism is the third most common cause of death from cardiovascular disease after heart attack and stroke. Pulmonary embolism is the third most common cause of death from cardiovascular disease after heart attack and stroke.

16 VTE 的植入指征 J Vasc Surg 2008;47:157-65

17 Indications for IVC filter placement

18 J Vasc Interv Radiol 2008; 19:393–399 Indications for IVC filter placement

19 在没有 DVT or PE 病人，但有抗凝禁忌症病例中，应 用腔静脉滤器被称为预防性滤器． 在没有 DVT or PE 病人，但有抗凝禁忌症病例中，应 用腔静脉滤器被称为预防性滤器． 在明确诊断 VTE 或 PE or DVT 病人而不能耐受抗凝 的病例中，腔静脉滤器应用被称为治疗性滤器． 在明确诊断 VTE 或 PE or DVT 病人而不能耐受抗凝 的病例中，腔静脉滤器应用被称为治疗性滤器． Sae Hee,Benjamin R. Reynolds, Deidra H. Nicholas,et al. Institutional protocol improves retrievable inferior vena cava filter recovery rate. Surgery 2009;146:809-816.

20 绝对指征 VTE— 抗凝禁忌症 VTE— 抗凝禁忌症 VTE--- 抗凝并发症 VTE--- 抗凝并发症 再发 PE— 抗凝 再发 PE— 抗凝 VTE— 无法进行抗凝 VTE— 无法进行抗凝 相对指征 抗凝可能发生不良并发症 漂浮的血栓 肾细胞癌累及肾静脉 溶栓或取栓手术 心肺功能不良 VTE— 肿瘤VTE— 肿瘤 VTE--- 烧伤VTE--- 烧伤 VTE--- 怀孕VTE--- 怀孕 预防指征 VTE— 外科大手术VTE— 外科大手术 VTE--- 创伤VTE--- 创伤 VTE--- 高风险的医疗活动VTE--- 高风险的医疗活动 禁忌症 慢性 IVC 闭塞 慢性 IVC 闭塞 IVC 解剖异常IVC 解剖异常 IVC 受压IVC 受压 IVC 无入路IVC 无入路 IVC 无滤器释放部位IVC 无滤器释放部位

21 Chest 2012;141;7S-47S

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23 1. 成年病人患有急性 acute proximal DVT (or acute PE) 伴有抗凝禁忌症和急性出血并发症应该接受 IVC filter (Class I; Level B). 2008 年 ACCP(Grade 1C). (Class I; Level B). 2008 年 ACCP(Grade 1C).. IVC 后当抗凝禁忌症与出血并发症消除后抗凝将被继续 2. IVC 后当抗凝禁忌症与出血并发症消除后抗凝将被继续 ( Class I; Level B). ( Class I; Level B). 3. 应用 retrievable IVC filters 需要认真评估取出的时间窗 Class I; Level C. Class I; Level C. 4. 在抗凝的同时， recurrent PE ， IVC filter 应用是合理的 Class IIa; Level C Class IIa; Level C 2008 年 ACCP(Grade 1C).

24 The American Journal of Medicine 2012 ； 5 （ 125 ）, 429-430. The American Journal of Medicine 2012 ； 5 （ 125 ）, 429-430.

25 1979 年 —2006 年， 50 的地区1979 年 —2006 年， 50 的地区 在美国 IVC 的临床应用被广泛增加 在美国 IVC 的临床应用被广泛增加 2006 年应用 920002006 年应用 92000 The American Journal of Medicine (2011) 124, 655-661

26 J Vasc Interv Radiol 2008; 19:393–399 永久滤器与临时滤器

27 四、 四、 在治疗急性 VTE 的同时，要 重视髂股静脉压迫综合征的同期处 理

28 髂股静脉压迫综合征（ Iliac vein compression syndrome -IVCS) 泛指为在盆腔 内的髂静脉受邻近组织的压迫，管腔狭窄 或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此引发 的一系列临床症状。 髂股静脉压迫综合征（ Iliac vein compression syndrome -IVCS) 泛指为在盆腔 内的髂静脉受邻近组织的压迫，管腔狭窄 或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此引发 的一系列临床症状。 May --- Thurner 综合征（美国） May --- Thurner 综合征（美国） Cockett 综合征 （欧洲） Cockett 综合征 （欧洲）

29 四、在治疗急性 VTE 的同时，要重视髂股静脉 压迫综合征的同期处理 现代观念认为： IVCS 的发生主要原因是左侧 髂静脉位于横跨前面的右髂动脉与后面突起 的第五腰椎之间，这种前后挤压现象长期作 用和反复刺激，造成静脉周围长期炎性反应 血管内皮细胞与中层弹性纤维增生活跃，血 管内膜增厚，最终导致不同程度的管腔狭窄 与闭塞。 现代观念认为： IVCS 的发生主要原因是左侧 髂静脉位于横跨前面的右髂动脉与后面突起 的第五腰椎之间，这种前后挤压现象长期作 用和反复刺激，造成静脉周围长期炎性反应 血管内皮细胞与中层弹性纤维增生活跃，血 管内膜增厚，最终导致不同程度的管腔狭窄 与闭塞。

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31 病例 一 女性、 73 岁、病史 3 天

32 Recommendations for Percutaneous Transluminal Venous Angioplasty and Stenting 1. CDT, PCDT, or surgical venous thrombectomy 后对于 有狭窄病变， Stent 应用是合理的 (Class IIa; Level C). 2. 对于髂股闭塞病变，单纯行腔内血管成型而不应用 stenting (Class IIa; Level C). 3. 应用 iliac vein stents to reduce 治疗及 PTS symptoms 和 venous ulcers (Class IIa; Level C). 4. 支架植入后抗凝将继续 (Class IIa; Level C). 5. 支架植入后对于有高血栓发生危险的病人，抗血小板结 合抗凝是可以考虑的 (Class IIb; Level C).

33 五、对于渡过急性期后的 VTE 病人 我们将如何进行抗凝治疗？

34 五、对于渡过急性期后的 VTE 病人 ，我们将如何进行抗凝治疗？ 关于 VTE 抗凝治疗的期限，传统观念认为至少要 持续 3-6 个月，而国际上更有多种观点发表，如 ;2 年、 3 年、 8 年等。但无论如何，所有泛指的 硬性规定都是不够科学的。因为短期的抗凝有 可能导致 VTE 的高复发率，而长期的抗凝不但会 带来相关并发症发生，同时也给病人造成一定 的医疗负担与麻烦。 关于 VTE 抗凝治疗的期限，传统观念认为至少要 持续 3-6 个月，而国际上更有多种观点发表，如 ;2 年、 3 年、 8 年等。但无论如何，所有泛指的 硬性规定都是不够科学的。因为短期的抗凝有 可能导致 VTE 的高复发率，而长期的抗凝不但会 带来相关并发症发生，同时也给病人造成一定 的医疗负担与麻烦。

35 五、对于急性期后的 VTE 病人，我 们将如何进行抗凝治疗？ 一组 227 例病人的国际随机研究表明： VKA 应用 6 个月的病人与长期 VKA 应用相比， 4 年随访提 示：再发 VTE 为 20.7% vs 2.6%, 出血发生率为 2.7% vs 8.6% 。 一组 227 例病人的国际随机研究表明： VKA 应用 6 个月的病人与长期 VKA 应用相比， 4 年随访提 示：再发 VTE 为 20.7% vs 2.6%, 出血发生率为 2.7% vs 8.6% 。 何为理想而有效 的抗凝期限呢？ 何为理想而有效 的抗凝期限呢？ Andrea T. East, Thomas W. Wakefield, et al. What is the Optimal Duration of Treatment for DVT? An Update on Evidence-Based Medicine of Treatment for DVT. Semin Vasc Surg 2010,23:182-191.

36 五、对于急性期后的 VTE 病人，我 们将如何进行抗凝治疗？ 现代观点认为：在急性 VTE 治疗的同时, 确定其 发生原因尤为重要。而在那些可以明确 VTE 发生 原因中，能分为可消除因素和不可消除因素 现代观点认为：在急性 VTE 治疗的同时, 确定其 发生原因尤为重要。而在那些可以明确 VTE 发生 原因中，能分为可消除因素和不可消除因素 可消除因素中有：外伤、手术、制动、长途旅游 、口服避孕药物等。 可消除因素中有：外伤、手术、制动、长途旅游 、口服避孕药物等。 不可消除因素中有：先天性高凝、抗凝血酶障碍 、 C 与 S 反应蛋白缺陷、抗磷脂综合征、恶性肿 瘤等。 不可消除因素中有：先天性高凝、抗凝血酶障碍 、 C 与 S 反应蛋白缺陷、抗磷脂综合征、恶性肿 瘤等。 特发因素 : 不知原因 特发因素 : 不知原因

37 五、对于渡过期后的 VTE 病人，我 们将如何进行抗凝治疗？ 当 VTE 渡过急性期后，复发主要原因：⑴、造成 VTE 发生的原因是否消失。⑵、急性期 VTE 的治疗 是否及时和有效。 当 VTE 渡过急性期后，复发主要原因：⑴、造成 VTE 发生的原因是否消失。⑵、急性期 VTE 的治疗 是否及时和有效。 由此我们认为 VTE 的抗凝治疗要视病人的具体情况 来确定，而不应该一概而论 由此我们认为 VTE 的抗凝治疗要视病人的具体情况 来确定，而不应该一概而论 新的抗凝策略被称为：个体化抗 (Individualized 新的抗凝策略被称为：个体化抗 (Individualized Anticoagulation Therapy ） Anticoagulation Therapy ）

38 五、对于渡过急性期后的 VTE 病人，我们 将如何进行抗凝治疗？ 按照这种策略，对于那些由可消除因素所导致 VTE 的病人 ，抗凝治疗可以持续到致病的可消除因素彻底消失，如： 外伤的愈合、渡过外科的围手术期、制动的解除等。这个 时间段可能是 2 周、 1 个月、 1 年等。 按照这种策略，对于那些由可消除因素所导致 VTE 的病人 ，抗凝治疗可以持续到致病的可消除因素彻底消失，如： 外伤的愈合、渡过外科的围手术期、制动的解除等。这个 时间段可能是 2 周、 1 个月、 1 年等。 对于那些因不可消除因素所导致的 VTE 病人，如：先天性 高凝、抗凝血酶等，抗凝治疗可以长期进行，甚至持续到 终生。 对于那些因不可消除因素所导致的 VTE 病人，如：先天性 高凝、抗凝血酶等，抗凝治疗可以长期进行，甚至持续到 终生。 于那些没有查明原因的 VTE 病人，抗凝治疗可以持续 6 个对 月，而后通过重新评估病人再做选择 于那些没有查明原因的 VTE 病人，抗凝治疗可以持续 6 个对 月，而后通过重新评估病人再做选择

39 VTE 与外科手术 VTE 与外科手术 美国费城医疗中心一年中外科手术中出现的 264 例 VTE 分析 David B. Marmor, Geno J. Merli, David J. Whellan, et al. Relationship of Inferior Vena Cava Filter Usage in Post-Surgical Patients by Various Surgical and Medical Subspecialists. Am J Cardiol 2008;102:226 –230David B. Marmor, Geno J. Merli, David J. Whellan, et al. Relationship of Inferior Vena Cava Filter Usage in Post-Surgical Patients by Various Surgical and Medical Subspecialists. Am J Cardiol 2008;102:226 –230 6

40 相应的出血、血小板减少症等并发症被 顾及和担心？ 相应的出血、血小板减少症等并发症被 顾及和担心？ 如何选择抗凝药物和把握应用时间？ 如何选择抗凝药物和把握应用时间？ 针对创伤病人 VTE 的主动预防 在血液动力稳定后 24h ，早期应用抗凝药物 是安全、有效的，其出血并发症发生率（约 在 5% 以内）是可以接受范围内。 在血液动力稳定后 24h ，早期应用抗凝药物 是安全、有效的，其出血并发症发生率（约 在 5% 以内）是可以接受范围内。 抗凝期限应该维持在 -- 造成 VTE 的原因消除 为止（ 3 周、 6 周、 3 个月等） 抗凝期限应该维持在 -- 造成 VTE 的原因消除 为止（ 3 周、 6 周、 3 个月等） 药物选择应该以安全、有效、方便为主 药物选择应该以安全、有效、方便为主 （ LMWH 、 Ⅹ因子直接抑制剂和凝血酶直接 抑制剂 -- Ⅱ因子抑制剂） （ LMWH 、 Ⅹ因子直接抑制剂和凝血酶直接 抑制剂 -- Ⅱ因子抑制剂）

41 7 VTE 与儿童 Guy Young. New anticoagulants in children: A review of recent studies and a look to the future. Thrombosis Research 2011;127:70–74. Guy Young. New anticoagulants in children: A review of recent studies and a look to the future. Thrombosis Research 2011; 127:70–74.

42 Thrombosis Research,2011: 127 ;70–74 儿童 VTE 有增加趋势，特别是中心静脉导管 的广泛应用

43  Heparin1 、难于监测和控制。 2 、个体差 异，疗效不同。 3 、 HIT.  Heparin ： 1 、难于监测和控制。 2 、个体差 异，疗效不同。 3 、 HIT.  LMWH 、 HIT 。 2 、长期应用 — 骨质疏 松  LMWH ： 1 、 HIT 。 2 、长期应用 — 骨质疏 松  Vitamin K antagonists ： 1 、难于监测和 控制。 2 、受食物影响难于达标。 3 、年龄 与剂量。 4 、难于应用。

44 1 、单点靶位作用，不消耗自体的凝血系统，而 小儿自身的凝血系统是缺乏的。 2 、有效的抗凝作用，低出血的并发症（与肝素 相比） 3 、可以预测的药力动力学 4 、对游离状态及结合状态的 Xa 因子均有效， 因此对凝血部位和循环血液都发生作用，而 Heparin 、 LMWH 仅对循环血液发生作用 5 、不会发生 HIT 。 6 、不受食物影响，而 Vitamin K antagonists 是受食物影响的。

45  肿瘤病人发生 VTE 是正常人的７倍，高危险性主 要来源于针对肿瘤的治疗，如：化疗、激素疗 法、血管栓塞疗法以及肿瘤自身的特殊代谢 等．约有 20% 的病人同时伴有 VTE ，而 15% 的肿 瘤病人在治疗期间会发生 VTE. GeertsWH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest 2008; 133(suppl):381S–453S. Agnelli G, Bolis G, Capussotti L, et al.A clinical outcome-based prospective study on venous thromboembolism after cance surgery: Ann Surg 2006; 243:89–95. VTE 与肿瘤 8

46 VTE 与肿瘤 VTE 与肿瘤 渡过急性 VTE 期的肿瘤病人, 是无肿瘤病人的 2 倍以上. 因此 长期的抗凝是必要的 渡过急性 VTE 期的肿瘤病人, recurrent VTE 是无肿瘤病人的 2 倍以上. 因此 长期的抗凝是必要的 200 例病人应用 LMWH 与 VKA 一年随访比较， recurrent VTE 是 6% versus 16% 200 例病人应用 LMWH 与 VKA 一年随访比较， recurrent VTE 是 6% versus 16% 出血并发症无区别, 长期应用 LMWH 被推荐 出血并发症无区别, 长期应用 LMWH 被推荐 Hansson PO, Sorbo J, Eriksson H. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis: incidence and risk factors. Arch Int Med 2000;160(6):769– 74. Hansson PO, Sorbo J, Eriksson H. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis: incidence and risk factors. Arch Int Med 2000;160(6):769– 74. Hull RD, Pineo GF, Brant RF, Mah AF, Burke N, Dear R, et al. Long-term lowmolecular- Hull RD, Pineo GF, Brant RF, Mah AF, Burke N, Dear R, et al. Long-term lowmolecular- weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. Am J Med 2006;119(12):1062–72. 8

47 Thrombosis Research 127 (2011) 170 妊娠合并 VTE 是造成孕妇死亡的主要原 因 妊娠合并 VTE 是造成孕妇死亡的主要原 因 妊娠发生 VTE 是正常妇女的四倍 妊娠发生 VTE 是正常妇女的四倍 妊娠期间盆腔静脉内膜受到损害 妊娠期间盆腔静脉内膜受到损害 激素的增加扩张血管，减慢静脉血流 激素的增加扩张血管，减慢静脉血流 增大的子宫对盆腔的压迫以及解剖结 构的变化 增大的子宫对盆腔的压迫以及解剖结 构的变化 自身保护的高凝状态 自身保护的高凝状态 持续分娩后六周 持续分娩后六周 VTE 与妊娠 VTE 与妊娠 9

48  在妊娠早期（ 6-12 周） warfarin 可以 通过胎盘， 造成胎儿软骨发育不全和面部畸形，在妊娠后期 胎儿畸形率明显升高。肝素尽管不能通过胎盘， 但疗效不佳。而低分子肝素对妊娠伴有 VTE 是安全 、有效的。  在哺乳期可以使用 warfarin 和肝素 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. GreenTop Guidelines. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2007 Also available from:http://www.rcog.org.uk/ resources/ Public/pdf/ green _top_28_thromboembolic_minorrevision.pdf (accessed 6 October 2008). G insberg JS, Chan WS, Bates SM, Kaatz S. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves. Arch Intern Med 2003; 163: 694–98. VTE 与妊娠 VTE 与妊娠 9

49 10 、在 VTE 治疗的同时，需要加用抗血小 板药物吗？ International Journal of Cardiology 2011 ； 1 （ 148 ）： 1--3 动脉血栓主要由血小板组成 — 白血栓 动脉血栓主要由血小板组成 — 白血栓 静脉血栓主要纤维蛋白组成 --- 红血栓 静脉血栓主要纤维蛋白组成 --- 红血栓 抗血小板与抗凝联合有叠加增强作用，但出血并发 症增加 抗血小板与抗凝联合有叠加增强作用，但出血并发 症增加 warfarin, aspirin and clopidogre 能有效减少支架 后的血栓形成和脑中风。无有力证据推荐常规应用warfarin, aspirin and clopidogre 能有效减少支架 后的血栓形成和脑中风。无有力证据推荐常规应用 个性化处理：伴有心脑血管疾病可以在良好的监测 下联合应用 个性化处理：伴有心脑血管疾病可以在良好的监测 下联合应用 支架植入后对于有高血栓发生危险的病人，抗血小 板结合抗凝是可以考虑的 (Class IIb; Level C). 支架植入后对于有高血栓发生危险的病人，抗血小 板结合抗凝是可以考虑的 (Class IIb; Level C).

50 J Vasc Surg 2012;55:550-61. 小腿肌间隙静脉血栓 --- 是否要干预 ?

51 1975—2010 年.1513 篇文章 1975—2010 年.1513 篇文章 6 个随机实验和 25 个报告 6 个随机实验和 25 个报告 J Vasc Surg 2012;55:550-61.

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53 VTE 是高发疾病，在美国已成为继上 呼吸道感染后第二个丢失工作日最多 的疾病，给社会带来了巨大的财力与 精力损失。 VTE 的治疗已有上百年历 史，多年来各国学者不断进行了努力 探索和研究，该类疾病的诊治有了很 多突破。伴随着研究的高科技的不断 发展和研究的深入，完全彻底攻克该 类疾病的日期不会很远。 VTE 是高发疾病，在美国已成为继上 呼吸道感染后第二个丢失工作日最多 的疾病，给社会带来了巨大的财力与 精力损失。 VTE 的治疗已有上百年历 史，多年来各国学者不断进行了努力 探索和研究，该类疾病的诊治有了很 多突破。伴随着研究的高科技的不断 发展和研究的深入，完全彻底攻克该 类疾病的日期不会很远。