湖南省人民医院妇科 李劼. 简称：功血 指内外生殖器官及全身无器质性病变、 由调节生殖的神经内分泌机制失常引起 的异常子宫出血.

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1 湖南省人民医院妇科 李劼

2 简称：功血 指内外生殖器官及全身无器质性病变、 由调节生殖的神经内分泌机制失常引起 的异常子宫出血

3 月经情况临 床 表 现临 床 表 现常 见 疾 病常 见 疾 病 月经过多月经量过多，月经期长器质性病变，有排卵月经 月经过频月经周期短，为 21 天黄体功能不足，无排卵月经 月经过少月经量过少 子宫内膜病变，无排卵月经， 黄体功能不足 月经稀发月经周期超过 35 天 无排卵月经，卵泡期过长的月 经 月经不规则经期紊乱，往往月经量过多 子宫器质性疾病，功能失调性 子宫出血 月经期长 经期初为少量出血，数天后经量正常， 经期末少量出血数天 黄体功能不足 围排卵期出血围排卵期少许出血数天卵泡发育不良？ 月经失调的基本概念

4 无排卵性功能失调性子宫出血 排卵性月经失调

5 卵巢不排卵 下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴 功能调节 靶细胞效应异常 无排卵性功能失调性子宫出血 病理生理

6 在青春期： – 下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴激素间的反馈调节尚 未成熟 – 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 – FSH 呈持续低水平 – 无促排卵性 LH 高峰形成 – 不排卵 在青春期： – 下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴激素间的反馈调节尚 未成熟 – 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 – FSH 呈持续低水平 – 无促排卵性 LH 高峰形成 – 不排卵 无排卵性功能失调性子宫出血

7 在绝经过渡期： – 卵巢功能不断衰退 – 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 – 卵泡发育受阻 – 不能排卵 无排卵性功能失调性子宫出血

8 低水平雌激素维 持在阈值水平 子宫内膜受单一雌激 素刺激且无孕酮对抗 雌激素突破性出血雌激素撤退性出血 无排卵 间断性少量 出血，内膜 修复慢，出 血时间延长 内膜增厚但不 牢固，易发生 急性突破出血， 血量汹涌 多数生长卵泡退化 闭锁，导致雌激素 水平突然下降，内 膜失去激素支持而 剥脱出血 高水平雌激素且 维持在有效浓度 无排卵性功能失调性子宫出血 发病机制

9 组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常 无排卵性功能失调性子宫出血

10 1 、单纯型增生 2 、复杂型增生 3 、不典型增生 1 、增生期子宫内膜 2 、萎缩型子宫内膜 子宫内膜病理改变 无排卵性功能失调性子宫出血

11 图一 子宫内膜单纯型增生

12 图二 子宫内膜复杂型增生

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14 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落 排 卵 性 月 经 失 调排 卵 性 月 经 失 调 分类

15 月经周期中有卵泡发育及排卵， 但黄体期孕激素分泌不足或黄体 过早衰退，导致子宫内膜分泌反 应不良和黄体期缩短 排 卵 性 月 经 失 调排 卵 性 月 经 失 调

16 卵泡期 FSH 缺乏 卵巢发育不良 神经内分泌调 节功能紊乱 生理性因素 高催乳激素血症 卵泡发育缓 慢 雌激素 对垂体及 下丘脑正 反馈不足 排卵后黄体 发育不全 孕激素 卵泡期颗粒 细胞 LH 受 体缺陷 排卵后颗粒 细胞黄素化 不良 孕激素 子宫内膜 分泌反应 不足 发病机制 排 卵 性 月 经 失 调排 卵 性 月 经 失 调 LH 脉冲峰值不高 排卵峰后 LH 低脉冲缺陷

17 病理：  子宫内膜腺体呈分泌不良反应  间质水肿不明显  腺体与间质发育不同步 排 卵 性 月 经 失 调排 卵 性 月 经 失 调

18  有排卵  黄体发育良好  但萎缩过程延长  导致子宫内膜不规则脱落 18 排 卵 性 月 经 失 调排 卵 性 月 经 失 调

19  下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴调节功能紊乱  或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全  内膜持续受孕激素影响  以致不能如期完整脱落 19 排 卵 性 月 经 失 调排 卵 性 月 经 失 调 发病机制

20 病理 :  月经期第 5-6 日仍能见到呈分泌反应的子宫 内膜  常表现为混合型子宫内膜 排 卵 性 月 经 失 调排 卵 性 月 经 失 调

21 1 ．病史 异常子宫出血的类型、发病时间； 出血前有无停经史及以往治疗经过； 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕 措施、激素类药物使用史； 全身与生殖系统有无相关疾病。

22 2 ．体格检查 包括妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变

23 （ 1 ）子宫内膜取样； 诊断性刮宫 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证：年龄大于 35 岁、药物治疗无 效或存在子宫内膜癌高危因素的患者 子宫内膜活组织检查 3 ．辅助检查

24 （ 2 ）盆腔 B 型超声检查； （ 3 ）宫腔镜检查； （ 4 ）基础体温呈单相型； （ 5 ）激素测定月经周期黄体期合适时间 （第 21 日）测定： 1 、血孕酮值，若其浓度 ≥3ng/ml 提示近 期有排卵； 2 、测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺 功能以排除其他内分泌疾病。

25 （ 6 ）妊娠试验； （ 7 ）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌； （ 8 ）感染病原体检测； （ 9 ）血红细胞计数及血细胞比容：了解 贫血情况； （ 10 ）凝血功能测定。

26  多见于青春期和更年期妇女。  子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长 短不一，经量不定或增多、甚至大量出血  妇科检查子宫正常大小，出血时质地较软。  基础体温呈单相型。 无排卵型功血 ( 一 )

27 无排卵型功血 ( 二 )  经前或经期刮宫子宫内膜为增生期或增生 过长，无分泌期变化。  激素测定：大多数雌激素偏高，孕酮缺乏。  宫颈粘液与阴道脱落细胞涂片检查：若出 血期，宫颈黏液有羊齿状结晶提示该时为 无排卵；阴道脱落细胞涂片一般表现为中、 高度雌激素影响。  凝血因素

28  多数发生于育龄期妇女，常有不孕或早期流产 病史  周期缩短，月经频发，月经间隔时间正常，但 经期延长  妇科及 B 超检查：子宫及双侧卵巢正常  子宫内膜病理检查：月经中期出血内膜部分呈 同步延迟的分泌不足，月经第 5-6 天仍见分泌 期改变 有排卵型功血（一）

29 有排卵型功血（二）  基础体温呈双相型  激素测定：孕激素偏低或正常  宫颈粘液与阴道脱落细胞涂片检查

30 与妊娠有关的出血 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 激素类药物使用不当及宫内节育器或 异物引起的子宫不规则出血 全身性疾病 —— 如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功 能亢进或减退等

31 预防感染 纠正贫血 加强营养，保证休息

32 （一）无排卵性功能失调性子宫出血

33 青春期及生育年龄无排卵性功血： 止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、减少经量， 防止子宫内膜病变 治疗原则 :

34  少量出血患者：  使用最低有效量激素  大量出血患者：  要求在性激素治疗 8 小时内见效， 24 ～ 48 小时 内出血基本停止，若 96 小时以上仍不止血， 应考虑更改功血诊断

35  作用机制： 子宫内膜转化为分泌期 起药物性刮宫作用  适应证： 体内已有一定雌激素水平的功血患者

36  常用的为 17- 羟孕酮衍生物 ( 甲羟孕酮，甲地孕 酮 ) 和 19- 去甲基睾酮衍生物 ( 炔诺酮，双醋炔诺 酮等 ) 。可选用炔诺酮 ( 妇康片 )5 ～ 7.5mg 口服， 每 6 小时一次，一般用药 4 次后出血量明显减少 或停止，改为 8 小时一次，再逐渐减量，每 3 日 递减 1/3 量，直至维持量每日 5mg ，持续用到血 止后 20 日左右停药，停药后 3-7 日发生撤药性出 血。

37  适应证： 用于急性大量出血者：大剂量 间断性少量长期出血者：生理替代剂量  禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者

38  多选用妊马雌酮 l.25 ～ 2.5mg ，每 6 小时一次，血 止后每 3 日递减 1/3 量直至维持量 1.25mg/d ；也 可用己烯雌酚 1-2mg ，每 6-8 小时一次，血止后 每 3 日递减 1/3 量，维持量每日 1mg ，血止后 20 天 停药。血止后 2 周开始加用孕激素，使子宫内膜 转化，可用甲羟孕酮 l0mg 口服，每日一次，共 10 日停药。停药后 3-7 日发生撤药性出血。

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40  青春期功血 : 人工周期；生育期无生育要求 采用 孕激素占优势的口服避孕药，每日一片，共 21 日停药。  围绝经期功血 : 具体用三合激素 ( 黄体酮 12.5mg ， 雌二醇 1.25mg ，睾酮 25mg)2ml 肌注，每 12 小时 一次，血止后递减至每 3 日一次，共 21 日停药。 可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可 加速止血.

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43  青春期及生育年龄无排卵性功血患者需恢复正 常的内分泌功能，以建立正常月经周期.  对绝经过渡期患者起到控制出血、预防子宫内 膜增生症的发生.  一般连续用药 3 个周期

44 44  通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕 激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性 脱落。 51015211 用药日期 610152025 人工周期日数 出血撤药性出血 停药 雌激素 黄体酮 10mg/d

45  己烯雌酚 1mg/d 或妊马雌酮（结合型雌激素） 0.625mg/d ，于出血第 5 日起，每晚 1 次，连服 20~22 日， 至服药第 11 日，每日加用黄体酮注射液 10mg/d 肌注 ( 或 甲羟孕酮 8-10mg/d 口服 ) ，两药同时用完，停药后 3-7 日 出血。于出血第 5 日重复用药，一般连续使用 3 个周期。

46  适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者 或绝经过渡期功血  低剂量给药，连服 21 日，一周为撤药性出血间 隔，连续 3 个周期为一个疗程  对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复 上述联合疗法

47  可用复方炔诺酮片 ( 口服避孕药 1 号 ) 全量或半量, 于 出血第 5 日起，每晚一片，连服 20 日，撤药后出现 出血，血量较少  连用 3 个周期

48  适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者  月经周期后半期服用，连用 10 日为一周期，共 3 个周期为 一疗程 48 101520256 周期日期 1510 用药日数 出血撤药性出血 停药 黄体酮 10mg/d

49  青春期一般不提倡使用促排卵药物  有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取 促排卵

50 氯米芬 (cc):  适用于体内有一定水平雌激素的患者  出血第 5 日起，每晚服 50mg ，连续 5 日  若排卵失败，可重复用药，剂量渐增至 100mg/d  内源性雌激素不足，可配伍少量天然雌激素  一般连用 3 个月，以免发生卵巢过度刺激综合征 或引起多胎妊娠

51 绒促性素 :  适用于体内 FSH 有一定水平、雌激素中等水平者  一般与其他促排卵药联用  B 超监测卵泡发育接近成熟时，大剂量肌内注射绒促 性素 5000-10000U 以诱发排卵

52 尿促性素 :  出血干净后每日肌注 1-2 支，直至卵泡发育成熟停用， 加用 HCG5000-l0000U 肌注  易并发卵巢过度刺激综合征，故仅用于对氯米芬效果不 佳、要求生育的功血患者。

53 促性腺激素释放激素激动剂 (GnRHα) ：  先预治疗 8 周再血脉冲治疗或应用 HMG 及 HCG ，可 达到 90 ％的排卵率  仅适用于对氯米芬疗效不佳、要求生育者，可提高 排卵率和妊娠率，且卵巢过度刺激综合征的发生率 较低

54 （二）排卵性月经失调 54

55 1 、黄体功能不足 （ 1 ）促进卵泡发育  卵泡期使用低剂量雌激素，协同 FSH 促进优势卵泡发育  氯米芬－－首选药物 －与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放 FSH 和 LH －适用于黄体功能不足卵泡期过长者。 CC 疗效不 佳尤其不孕者考虑用 HMG － HCG 疗法

56 （ 2 ）黄体功能刺激疗法 基础体温上升后隔日肌注 HCG 2000 ～ 3000U ，共 5 次，可使血浆孕酮明显上升。

57 （ 3 ）黄体功能替代疗法 排卵后开始每日肌注黄体酮 10mg ，共 10-14 日，用 以补充黄体分泌孕酮的不足。

58 （ 4 ）合并高催乳激素血症 的治疗 溴隐亭 58

59 （ 1 ） 孕激素  无生育要求者也可口服单相口服避孕药  自下次月经前 10-14 日开始，每日口服甲羟孕酮 10mg ， 有生育要求者肌注黄体酮或口服天然微粒化孕酮。其 作用是调节下丘脑－垂体 - 卵巢轴的反馈功能，使黄体 及时萎缩，内膜及时完整脱落。 59

60 （ 2 ） 绒促性素  用法同黄体功能不足

61 1. 功血的诊断首先必须 排除 生殖道器质性病变以及 识别与功血合并的器质性病灶 2. 要求能迅速止血和调节月经周期，使患者避免不 必要的过多出血，但必须合理选择最合适的制剂 和使用方法以及最低有效量，并尽可能减轻肝脏 的负担

62 3. 坚持随访至关重要，功血复发率较高（即使恢复 排卵），尤其对子宫内膜增生过长者。患者月经 比较正常时，对短期闭经并不在意，而往往因多 量出血而再次就诊。故停药后告知月经延期应及 早就诊，对已有排卵者基础体温为一简便、有效 的检测方法。更年期功血不会恢复排卵，更应加 强宣教和随访工作

63 谢 谢 !