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台北榮總員山分院 護理記錄書寫方式
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是一種主要事實的溝通方式， 將某一段時間所發生事情的重要部 份，書寫下來以維持其連續性。 一 、 紀錄的定義
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護理紀錄的法律意義 護理紀錄（ Nursing Note ） 是指護理人員所製作關於病人所有 護理照顧的全部紀錄。 護理人員法 25 條：護理人員執行業務 時，應製作記錄。
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(1) 收集資料、溝通工具、擬定 計劃時的依據 (2) 法律的證明文件 (3) 提供統計或醫學研究用 (4) 協助教育 (5) 護理評價 二. 記錄的目的
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三、護理紀錄的功能 1. 溝通照顧情形。 2. 瞭解病人對護理活動的反應及病情的 改變。 3. 提供評值、研究和改進照顧品質基礎 4. 提供法律上的證明文件。 5. 提供保險公司確認付費之用。
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四、護理記錄的內容 係指護理人員對病人接受護理照護過 程的書面記錄，內容包括護理評估內容、 病人的健康問題 ( 護理診斷 ) ，所提供護理 措施，及護理照護後病人的狀況。 紀錄可以使某一種事件或活動正 式產生法律效用。 未做紀錄的行動，等於沒有做。
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五. 護理記錄的準則 ( 一 ) (1) 合法性：病人接受醫療或護理的法律依 據，記錄不能遺失、塗改或偽造，且需 隨著病歷保存 7 年，記錄須用能長時間 保存的筆跡。 (2) 護理記錄須反映護理診斷及過程。 (3) 依病人的現況，提供最新、最完整、最 少重覆的資料，以簡明精確方式記錄。
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護理記錄的準則 ( 二 ) (4) 記錄所有對病人病情有意義的觀察資料 、執行治療或護理的方法、反應結果 (5) 應能在研討或訓練當中，提供有意義的 溝通資料 (6) 護理記錄系統須與護理計劃有相互整合 作用 (7) 護理記錄能在架構上提供帳目稽核、或 研究的資料
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(1) 焦點記錄法 (2)SOAPIER 記錄法 六. 常見的護理記錄方式
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七、焦點護理紀錄 Data 病人資料 Action 護理行動 Response 反應 Teaching 衛教
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SOAPIER(1) S ：主觀資料 (subjective date) ：紀錄病 人的自我感受、自覺症狀，個案或家屬所 觀察到的陳述內容。 O ：客觀資料 (objective date) ：由護理人 員利用直接觀察 ( 視、聽、觸、叩、嗅 ) 的 徵象或間接觀察法 ( 儀器檢查、檢查結果 、檢查報告、會診結果、各項紀錄等 ) 所 得之數據資料。
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SOAPIER(2) A ：評估 (analysis) ：護理人員依所得主 、客觀資料，參考護理診斷手冊來評估健 康問題及導因 P ：護理計畫 (plan) ：依評估結果擬訂目 標、安排適當的護理措施，分為短程 (3 天 內 ) 、中程 (2 個禮拜內 ) 、長程 (2 個禮拜以 上 ) 。
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SOAPIER(3) I ：執行 (implementation) ：實際執行護理 計畫的狀況 E ：評值 (evaluation) ：檢視是否達成預 定的目標、解決問題，或評值「護理措施 」之成效。 R ：重新修訂 (revision or reassessment) ：評值以後，視情形重新評估及修訂計畫 ，以更加貼切實際需求
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SOAPIER 範例 邱先生 75 歲， CVA ，意識清楚，走路步 態緩慢，下床時有時須靠他人協助，四肢 Muscle power 上肢為 5 分下肢為 4 分 ， 8/1 跌倒危險因子評估表總分 4 分，現 臥床休息中，本身為獨居老人。主訴：『 我常常會感到頭暈，有時候腳沒甚麼力， 站不穩，以前在家裡曾跌倒過一次。 』
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S ：我常常會感到頭暈，有時候腳沒甚麼 力，站不穩，以前在家裡曾跌倒過一次。 O ：意識清楚，走路步態緩慢，下床時有 時須靠他人協助，四肢 Muscle power 上肢為 5 分下肢為 4 分， 8/1 跌倒危險因 子評估表總分 4 分，現臥床休息中，本身 為獨居老人。
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A ：潛在性損傷 — 跌倒 / 與身體機能老化與肢體乏力有關 I ： 1. 於床頭貼上預防跌倒之標誌並列入交班。 2. 教導呼叫鈴使用方法並放置於隨手可及之處。 3. 臥床時使用雙側床欄。 4. 教導採漸進式改變姿勢，下床時予以攙扶並使用 輪 椅代步。
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A ：潛在性損傷 — 跌倒 / 與身體機能老化與肢體乏力有關（續 I ： 5. Q2H 與 prn 探視病人。 6. 保持環境整潔明亮及地板乾燥。 7. 提供預防跌倒之安全衛教手冊並向病人解釋 預防 跌導之注意事項 N2XXX E ：班內無跌倒情形，目前臥床休息，使用雙側床欄 中 N2XXX
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以病人目前最重要的問題作重點摘要 成為焦點, 然後把發生的狀況、病情症 狀或發生的事件加以說明, 以及護理人 員為此所執行的護理活動, 還有病人接 受護理後的反應結果, 用精簡有組織有 系統且有意義的詞句表達在護理記錄 上 以病人為中心的護理記錄方式 八、本院護理紀錄方式
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新病人入院前三天、手術後三天，三 班至少書寫一次記錄。 病危病人、加護病房則需每天三班書 寫，特殊病情變化。 三天後改由白班至少書寫一次。
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D.A.R.T 記錄法是活用的 不一定都會依序出現 可能 D.T 或 D.T.R 或 D.A… 但不可單獨只有 D 若有 (A) 護理行動，就應有 (R) 反應
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應評估所有的護理問題。當班內出現之護 理問題，於下班前應追蹤，並呈現「 Response 」。 每一班書寫記錄前，應先針對前一班所呈 現之護理問題，作追蹤，並呈現「 Response 」。 每天的白班不可只寫「 R 或 D 」，
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入院時需於 24 小時內確認至少 1 個護理診斷 24 小時內無法解決之徵候或症狀, 應建立護理問題, 且以 3-5 個問題 ( 含生理. 心理 ) 為主 連續 3 日評值結果已改善, 可將問題停止 每項記錄應連續, 不留空格或空行
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除專有名詞外, 皆需使用中文 英文拼字、縮寫應正確勿自創 寫錯時在原先寫錯的記錄上劃 上 2 條橫線, 並簽上全名 小幅度修改或補充請填入後簽 名或蓋章
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( 一 ) 書寫導因或相關因素錯誤 1. 以醫學診斷為導因 2. 過於狹隘的思考，做過度的解釋或 判斷，或未能考慮所有的資料。 3. 忽略重要的導因或相關因素：由於 經驗學識的限制。 九、護理紀錄常見的錯誤
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( 二 ) 書寫護理目標常見的錯誤 目標的設定乃直接取自於診斷的問題。 1. 未標明日期或時間：目標的設定須以 日期為基準，才能於評值時有所根據 所以每一個目標應訂立日期。 2. 訂定無法達到的目標：如為癌症病患 訂定疼痛指數由 8 分降至 0 分。 ( 難達成 )
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3. 不恰當的目標訂定：如癌症病患於化學治 療中，有體重驟減、食慾不振，為其訂定 一週內體重增加 5 公斤的目標，是不切實 際的。 4. 目標的訂定未以病人為主體：例如：能說 出攝取高熱量高蛋白飲食之重要性 ( 以個 案為主詞 ) ，而不是告知高熱量高蛋白飲 食之重要性 ( 以護理人員為主詞 ) ( 二 ) 書寫護理目標常見的錯誤
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十、護理記錄 ( 範本 - 手寫 ) 案例一 : 病人於 10:00 因腹痛由門診住院 FOCUS: 入院 D:Admitted at10:00 由門診家屬陪同步入病房, 因腹痛 不適至 OPD 治療,VS. 王大華視診後, 建議住院治療 # A:1. 給予戴手圈. 環境及自我介紹 # 2. 測量身高 :165cm. 體重 :58kg # 3. 執行身體評估 # 4. 依醫囑給予 D5S 500cc iv st # T:1. 說明病室管理及請假規則 # 2. 介紹叫人鈴及床欄使用方法 # /N2XXX * 備註 : 使用 NIS 系統直接以句點。帶入做結束
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十、護理記錄 ( 範本 -NIS) D: 病人於 10 ： 50 由門診步行家屬陪伴入院，主 訴：上腹痛及噁心嘔吐 3 天未改善, 全身無力，經 醫師建議而住院治療 A:1. 給予環境及自我介紹並 戴上手圈 2. 給予消防設備、緊急逃生出口位置介 紹 3. 測量生命徵象及執行身體評估 4. 完成跌倒及 壓瘡評估 5. 通知醫師診視病人 6. 告知病室管理、 電器使用及一般請假規則 7. 告知叫人鈴及床欄使 用方法。 XXXN2 FOCUS: 2012/03/05 11 ： 00 入院
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案例二 :1W-12 病人於 17:00 因意識不清立即急救 FOCUS:CPR D:GCS:EVM:V/S:Pupil size:Light reflex.EKG. 呼吸型 態. 氧合. 四肢血循情形 A:1. 立即處置 :Suction.Ambu bag 及 O2 給予 on iv line EKG monitor 2. 急救過程處置 : 插管. 藥物. 電擊. 檢驗 3. 聯絡家屬 4. 由醫師解釋急救過 程及現況。 R:GCS:EVM:V/S:Pupil size:Light reflex EKG. 呼吸型態. 氧合. 四肢血循情形待轉 ICU 。 XXXN2 十、護理記錄 ( 範本 )
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FOCUS:2012/03/05 13 ： 00#1 疼痛 D: 主訴自 8:00 起上腹陣發性疼痛, 移動時加劇, 表情 愁苦. 皺眉. 躺床不動, 疼痛指數為 8 分 A:1. 給予抱枕 頭以利支托。 2. 給予床欄使用及圍簾。 3. 于播放 輕音樂。 4.by order 給予 Buscopan 1amp im st 。 T: 教導病人深呼吸及轉移注意力減輕疼痛方法。 XXXN2 R: 自述疼痛已改善指數已降為 3 分, 可床上坐起且 表情顯輕鬆。 XXXN2 十、護理記錄 ( 範本 -NIS)
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十、護記範例 - 腹脹 D ：旁訴 3 天未解便, 病人腹部叩診有鼓音, 鼓起, 硬、腸蠕動５－ ６次／ｍｉｎ。Ａ： 1.by order 予 Glycerin ball 2 # st.2.Gascon 2# PO Tid st3. 續觀察大便自解情形 4. 給予薄荷油採環型按摩腹 部。 XXXN2 R:10/9 甘油球灌腸後 30 分鐘已解便, 量少，叩診腹部無鼓音。 XXXN2 T ： 1. 教導病人多喝水一天 2000cc 2. 教導養成定時排便的習慣 3. 教導多進食蔬菜水果。 XXXN2
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D: 經由醫師診視後，表示病人可出院 A:1. 依 醫囑協助辦理出院手續 2. 檢視並拔除身上治 療性管路 3. 告知下次預約門診時間 4. 予出院 護理指導後並協助完成簽名 T:1. 衛教出院藥 物服用方法 2. 衛教返家後照護應注意事項 。 XXXN2 護記範例 - 出院
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D: 跌倒評估 :6 分，步態：小碎步不穩，評估肌肉力量 ：左上肢： 5 分、右上肢： 5 分、左下肢： 4 分、右下 肢： 4 分 A:1. 給予預防跌倒標示於床頭 2. 查檢病房設 備及用物安全 3. 兩側床欄拉起 4. 提供叫人鈴於伸手可 及之處 5. 交班單上註明及三班列入交班 6. 將常用物品 放置於隨手可拿之處 T:1. 衛教病人及陪伴者預防跌倒 10 知 2. 衛教病人及陪伴者，執行漸進式下床及變換姿 勢方法 3. 衛教病人及陪伴者，保持地面乾燥及走道通 暢。 XXXN2 護記範例 - 跌倒
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D: 因檢驗值異常 HB:8.2mg/dl ，依醫囑給予備血 : 血型 : O 型 ， RH: + 預輸血品 : PRBC ，血量 : 2U ，依醫囑予輸血前藥物 : N/S 500CC IV ST 輸血前 BT: 36.5 ℃， P: 86 次 / 分， R: 22 次 / 分， BP:108 / 60 mmHg A ： 1. 由 2 位護士核對病人資料與血 品相符，血袋號碼： 812-856842-1 ， 812-856831-2 2. 於 15 ： 00 開始輸血，並密 切觀察有無輸血反應 #T: 衛教病人及陪伴者，出現輸血反應症狀。 XXXN2 R: 輸血 15 分鐘後， BT: 36.2 ℃， P:92 次 / 分， R: 20 次 / 分， BP: 112 /60 mmHg ，無 輸血反應，密切觀察生命徵象。 XXXN2 D: 續輸第 ____ 袋血 : 血型 : ， RH: 血品 :___________ ，血量 : ，測量 BT: ℃， P: 次 / 分， R: 次 / 分， BP: / mmHg# A ： 1. 核對資料與血品相符，血袋號碼： _________________2. 於 ： 開始輸血，並 密切觀察有無輸血反應。 XXXN2 R: 於 16 ： 00 輸血結束， BT: 36 ℃， P: 84 次 / 分， R:20 次 / 分， BP: 114/70 mmHg ， 無輸血反應，現臥床休息中。 XXXN2 護記範例 - 輸血
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D:GCS:E4V5M6 ， P:96 次 / 分， R:20 次 / 分， BP: 148/88 mmHg# 主訴疼痛，部位： 頭部、性質： 鈍痛 、頻率 : 持續性 ，自評疼痛指數為 7 分 A:1. 依醫囑 給予 scanol 1# po st2. 給予轉移注意力活動如 : 提供輕 柔音樂欣賞 3. 隨時評估疼痛改善情形 4. 頭部局部塗抹薄 荷油。 XXXN2 護記範例 - 疼痛
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護理記錄實例 入院護理評估表 護理計畫 護理記錄 個別護理指導
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分級 ?
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環境介紹內容 ?
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