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慢性咳嗽的诊治
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慢性咳嗽的神经解剖定位分析 咳嗽反射过程 咳嗽感受器 传入 N 咳嗽中枢 传出 N 效应器 咳嗽感受器的分布 刺激感受器：咽喉，气管支气管上皮细胞 牵张感受器：支气管平滑肌 食管远端，鼓膜，心包，胸膜，鼻，鼻窦 —— 可能存在 咳嗽感受器
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传入神经：迷走神经，喉上神经，喉舌神经 咳嗽中枢：延髓脑干 传出神经：运动神经，迷走神经，膈神经，喉反神经 效应器：胸腹呼吸肌，气道，膈肌，喉，声门
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根据咳嗽感受器的分布定位咳嗽来源 咽喉部 —— 上呼吸道来源的咳嗽 气管支气管，胸膜 —— 下呼吸道来源的咳嗽 食管 —— 消化道来源的咳嗽 心包 —— 心源性咳嗽 鼓膜 —— 耳源性咳嗽 其它：药物，精神性
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慢性咳嗽的病因诊断 支气管、肺、胸膜源性咳嗽 肺部感染：支气管炎，肺炎，肺脓肿，肺结核 支气管哮喘：占慢性咳嗽的 20% 咳嗽变异型哮喘（ CVA ）：支气管激发试验，峰流量变异率，血清 IgE ，过敏原 慢性支气管炎 支气管扩张 嗜酸粒细胞性支气管炎 感染后咳嗽 慢性间质性肺疾病 肺部肿瘤
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鼻、鼻窦源性咳嗽 发病机理：鼻分泌物后滴流向咽喉部，刺激该处咳 嗽感受器致咳嗽，称鼻后滴流综合征（ PNDS ） 常见表现：咽后分泌物，清喉，咽痒，流涕，咽喉 粘膜鹅卵石样，咽喉部黏液 常见于过敏性鼻炎，血管运动性鼻炎，鼻窦炎 辅助检查：鼻部 X 线，过敏原 治疗有效才能最后明确诊断 占慢性咳嗽的 40% 左右
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胃食管源性咳嗽（胃食管反流病） 定义：胃酸和有害物反流入食管，导致症状和并发症，称为 胃食管反流病（ GERD ） 发病机理： （ 1 ）食管远端存在咳嗽感受器受酸刺激导致食 管 — 气管支气管迷走神经反射，引起咳嗽；（ 2 ）近端食管 反流物吸入 常见表现：咳嗽常在进食后加重，伴烧心、声音嘶哑；有反 流物吸入者可出现咯血，胸痛，夜间发热和盗汗。通常起病 后体重增加 辅助检查：钡餐， 24 小时 pH 值监测 治疗有效才能最后明确诊断 占慢性咳嗽的 20% 左右
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其它原因的咳嗽 药物： ACEI 类， 30% 的病人可有咳嗽； - 受体阻滞剂，某些 化疗药 耳源性：耳垢 心源性：早搏，心衰，心包积液 精神性（习惯性）咳嗽 少见原因：甲状腺肿瘤，肝内胆汁淤积，右位降主动脉等
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诊断程序 询问病史，体检 摄 X 线胸片 对受吸烟或环境刺激，服用 ACEI 者，避免刺激原或停药 若病史体检提示鼻后滴流，摄鼻部 X 线及查过敏原 若病史体检，胸片未明确病因，可做支气管激发试验 激发试验阴性，需除外胃食管反流，如钡餐未见异常，行 24 小时食管 pH 值 监测 上述检查仍难确诊，应考虑气管镜和心脏检查 胸部 X 线异常应考虑气管镜和痰液检查 试验性治疗既可减轻症状，也能确定咳嗽的原因。若有多病因，则按发现 病变的顺序治疗
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慢性咳嗽的治疗 病因治疗 非病因治疗 增强咳嗽治疗
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常见病因治疗 鼻后滴流综合征：鼻内激素喷剂 + 抗组胺去充血口服 制剂；过敏性鼻炎要避免环境刺激，鼻分泌物为脓性 加用抗生素，鼻窦炎抗生素需用三周以上 咳嗽变异型哮喘：吸入或口服支气管扩张剂 + 强的松 30mg/d ，有效后改吸入激素 胃食管反流病：抬高床头，饮食控制（高蛋白低脂饮 食；平卧前 2~3 小时不进食；一日三餐，不加用点 心）。口服抗酸药（ H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂） + 胃动力药（胃复安）。治疗需时长，平均 161 天
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慢性支气管炎：戒烟。急性发作期可用广谱抗生素和 支气管扩张剂，短期用激素 支气管扩张：需常用抗生素（覆盖假单孢菌），胸部 理疗，积极排痰
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非病因治疗 按作用方式分为五大类药物： 作用于咳嗽感受器，减少分泌物产生，调节黏液浓度，增加 粘膜清除率：氯化碘，桃金娘油 增加传入神经时间和 / 或阈值：主要为局麻药，如利多卡因 增加咳嗽中枢阈值：吗啡，可待因，氢溴酸右美沙芬，氯吡 啶 增加传出神经时间和 / 或阈值： - 受体激动剂，抗胆碱能受 体制剂 减弱呼吸肌收缩强度的药物：神经肌肉阻滞剂
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增强咳嗽治疗（提高咳嗽效率） 药物：高渗盐水及阿米洛利（利尿剂）雾化吸入，支 气管扩张剂，洛贝林 非药物方法：呼气肌群锻炼；机械辅助；腹肌电刺激； 体位引流，震荡，拍背，理疗
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总结 狭义的慢性咳嗽定义：咳嗽三周以上，咳嗽为主要症 状，近期胸部 X 线检查难以确诊。 病因： 32%~82% 单因素， 18%~62% 多因素 咳嗽三联征： PNDS （ 40% ），哮喘（ 20% ）， GERD （ 20% ） 治疗有效才能最后明确诊断
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