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病例 患者，男， 20 岁。 患者于 15 年前因感冒就诊发现心脏杂音，当时未予重视， 平常易感冒。 6 天前因感冒后咳嗽、咳痰，为黄色粘痰， 伴气促，活动后症状加重就诊入院。 体格检查： T37.5 BP95/75mmHg, 体格瘦小，急性病容， 呼吸急促，面部及口唇、甲床发绀，颈静脉怒张，双下 肺闻及细湿罗音，心浊音界向左扩大，心前区呈抬举性 搏动，心率 115 次 / 分，闻及早搏 8 次 / 分。胸骨左缘第二 肋间有 2/6 级收缩期吹风样杂音， P2 亢进伴固定分裂。 双下肢轻度凹陷性水肿。 主诉 “ 心脏杂音 ”15 年，咳嗽、气促 6 天。
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问题 1. 该患者主要症状有哪些？ 2. 本例发绀的病因和机制是什么？
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答案 1. 咳嗽、气促、发绀 2. 缺氧造成还原血红蛋白增多， 包括： 心性发绀（先心病房间隔缺损伴 Eisenmenger 综合征） 肺性发绀（呼吸道感染） 左向右分流先心病 伴重度肺动脉高压
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第五节 呼吸困难 （ dyspnea ）
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概念主观：感到空气不足、呼吸费力客观：呼吸运动用力， 重者鼻翼扇动、张口耸肩, 甚至出现发绀， 重者鼻翼扇动、张口耸肩, 甚至出现发绀， 呼吸辅助肌也参与活动 呼吸辅助肌也参与活动 伴有呼吸频率、深度与节律的异常 伴有呼吸频率、深度与节律的异常
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1. 呼吸系统疾病： 2. 心血管系统疾病： 3. 中毒 ： 4. 血液病： 5. 神经精神因素： 病因
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①代谢性酸中毒： ②急性感染： ③某些药物和化 学物质中毒： 临床表现 临床表现 1. 肺源性呼吸因难 1. 肺源性呼吸因难 ☺ 2 ．心源性呼吸困难 2 ．心源性呼吸困难 ☺心源性呼吸困难 心源性呼吸困难 3 ．中毒性呼吸困难 4 ．血源性呼吸困难 5 ．神经精神性呼吸困难 (1) 吸气性呼吸困难 吸气性呼吸困难 (2) 呼气性呼吸困难 (2) 呼气性呼吸困难 (3) 混合性呼吸因难 (3) 混合性呼吸因难 重症颅脑疾患： 重症颅脑疾患： 癔症： 癔症： 叹息样呼吸： 叹息样呼吸：
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①病机： ②特点： ③临床意义： （ 1 ）吸气性呼吸困难 喉、气管、大支气管狭窄或梗阻 吸气时间明显延长（抬头） 伴干咳、哮鸣 三凹征 炎症 水肿、痉挛 异物、肿瘤、 喉上 / 喉返神经麻痹
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①病机： ②特点： ③临床意义： （ 2 ）呼气性呼吸困难 支气管哮喘 喘息型慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 小支气管痉挛或狭窄 肺组织弹性减弱 呼气时间明显延长（低头） 伴哮鸣
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①病机： ②特点： ③临床意义： （ 3 ）混合性呼吸困难 重症肺炎 大片肺不张 大面积肺梗死 大量胸腔积液 / 气 间质性肺病 肺换气障碍 呼吸浅快
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2 ．心源性呼吸困难 右心功能不全 左心功能不全肺淤血劳累性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸
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严重左心功能不全时 气喘、哮鸣、面色灰白、出汗、发绀、 咳粉红色泡沫样痰、湿啰音、心率加快 夜间阵发性呼吸困难 ①迷走神经兴奋性 ↑ ②回心血量 心源性哮喘
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伴随症状 ①伴发热②伴一侧胸痛③伴昏迷④伴咳嗽、咳脓痰⑤发作性呼吸困难伴有哮鸣音
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问诊要点 1. 发病情况：缓急 2. 发病诱因：劳累 / 体位改变 3. 发病原因：病史 4. 伴随症状：
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复习思考题 什么叫呼吸困难？呼吸困难的常见病因有哪些？ 试述吸气性、呼气性和混合性呼吸困难的病因及临床 特点。 试述心源性哮喘的发病机制和临床表现。
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概念 血液中还原血红蛋白异常血红蛋白衍生物 在某些部位表现较明显 在某些部位表现较明显某些部位 皮肤、粘膜呈青紫色 高铁血红蛋白 硫化血红蛋白 硫化血红蛋白
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一般发生在 如：口唇、鼻尖、颊部、耳垂、甲床等。 皮肤较薄 色素较少 Cap 丰富
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病因病机 任何导致呼吸困难的疾病致周围血中还原 血红蛋白的量达到或超过 50g/L 时均可引 起发绀。 体循环中：还原血红蛋白的量为 7.5g/L 毛细血管：还原血红蛋白的量为 26g/L 发绀往往是缺氧的直接后果 但并非绝对
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临床表现 还原血红蛋白增多 异常血红蛋白增多 中心性发绀 周围性发绀 混合性发绀 高铁血红蛋白血症 先天高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症
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(1) 中心性发绀 (1) 中心性发绀 病因：心、肺疾病 病因：心、肺疾病 特点： 特点： 分类： 分类： 肺性发绀 心性发绀 全身性皮肤温暖氧疗有效，加温或按摩无效
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病因：严重呼吸呼吸系统疾病 如：呼吸道梗阻、重症肺炎 阻塞性肺气肿、肺淤血 大量胸腔积液 / 气 严重胸膜肥厚粘连等。 机制： 肺通气和 / 或换气功能障碍 肺性发绀
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异常通道 → 静脉血未氧合 → 发绀 见于发绀型先心病： Fallot 四联症 Eisenmenger 综合征 分流量＞ 1/3 心输出量 性发绀 心性发绀
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缺血性发绀 淤血性发绀 (2) 周围性发绀 机制：周围血液循环障碍 机制：周围血液循环障碍 特点： 特点： 分类： 分类： 肢体末梢与下垂部位皮肤发凉加温或按摩后缓解
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右心衰竭 缩窄性心包炎 局部静脉病变 局部发绀 血栓性静脉炎 下腔静脉阻塞综合征 下肢静脉曲张 全身末梢发绀淤血性发绀
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心排出量减少 局部血流障碍 局部发绀 寒冷 血栓闭塞性脉管炎 雷诺病 全身末梢发绀 严重休克 缺血性发绀
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（ 3 ）混合性发绀 中心性发绀与周围性发绀同时存在 临床意义 左心功能不全 肺心病 右心衰竭 呼吸衰竭 肺淤血
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（ 1 ）高铁血红蛋白血症 机制： Fe 2 ＋ Fe 3 ＋ ( 无携氧能力） 高铁血红蛋白 ≥30g/L 发绀 病因： 常见于药物、化学药品作用或中毒 如：伯氨喹啉、磺胺类、亚硝酸盐、苯丙砜 氯酸钾、硝基苯、次硝酸铋、苯胺等。
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发绀特点 肠源性发绀： 大量进食含有亚硝酸盐的 变质蔬菜，引起的高铁血红蛋白血症，出 现发绀 急、重 氧疗无效 静脉注射 发绀消退 亚甲蓝 硫 代硫酸钠 大 剂量 VC
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（ 2 ）硫化血红蛋白血症 （ 2 ）硫化血红蛋白血症 病因： 致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质 先决条件： 同时有便秘或服用硫化物 机制： H 2 S + 高铁 Hb 硫化 Hb 硫化血红蛋白 ≥5g/L 发绀 不可逆 特点：紫绀不可逆，直至 RBC 破坏
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（ 3 ）先天性高铁血红蛋白血症 自幼即有发绀，有家族史 无心肺疾病及引起异常血红蛋白 ↑ 的原因 身体一般健康状况较好 （ 4 ）特发性阵发性高铁血红蛋白血症： 多见于女性 发绀与月经周期有关 机制未明
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伴随症状 ①伴呼吸困难 ②伴杵状指 ( 趾 ) ③伴意识障碍
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问诊要点 问诊要点 1. 年龄、起病时间，发绀出现快慢、分布与范围 2. 周身性发绀：询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、 昏厥、尿少等心、肺疾病症状 3. 周围性发绀，注意是上半身抑或某个肢体或肢端， 有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况 4. 摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜史，或在持 久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史 5. 育龄女性，应了解发绀与经期关系
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复习思考题 什么叫发绀？ 中心性发绀与周围性发绀的鉴别要点？
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