COPD& 哮喘在围手术期的管理 仅供医学专业人士参考 普米克令舒 ® 的使用请详见产品说明书 92.946,022 2014/03/26-2015/03/26.

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1 COPD& 哮喘在围手术期的管理 仅供医学专业人士参考 普米克令舒 ® 的使用请详见产品说明书 92.946,022 2014/03/26-2015/03/26

2 此次讲演仅代表专家个人意见；若涉及阿斯利康产品 普米克令舒，不作为阿斯利康的推荐；普米克令舒的 使用请参阅产品说明书。

3 气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一 行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可 诱发气道痉挛、炎症和水肿。 老年患者、合并呼吸系统疾病患者（如： COPD ），有吸 烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或 慢性气道炎症反应。 气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道黏膜水肿，气道口径减小，呼吸系统 顺应性下降，从而影响肺功能。 房洁渝等. 中华麻醉学杂志 2005;25:714-5. B.D.Woods and R.N.Sladen, Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm, British of Journal of Anaesthesia, 2009; 103: i57-i65

4  反应性高张高阻状态客观 普遍存在，气道阻力增高是 反应性高张高阻状态的核心， 也是引起围手术期肺部并发 症的主要原因之一。  存在高危因素的患者，迷 走神经张力增高、气道炎症 反应导致气道高反应、气道 狭窄以及气道阻力增高，并 引起一系列围手术期肺部并 发症。 反应性高张高阻状态 Chin J Thorac Cardiovasc Surg, September 2011, Vol.27 No.9

5 术前危险因素：肺部基础疾病及其他胸部疾病 哮喘 COPD 结核 肺间质纤维化 《 2012 胸外科围手术期气道管理专家共识》

6 6倍6倍 COPD 显著增加术后并发症 Yong RP, Hopkins RJ, Christmas T, Black PN, Metcalf P, Gamble GD. 伴 COPD 肺癌患者术后肺 部并发症发生率是不伴 COPD 肺癌患者 6 倍

7 雾化吸入糖皮质激素可有效缓解支气管哮喘症 状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高 反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和 严重程度以及降低病死率（证据级别 I 级，推 荐级别 A 级）。吸入糖皮质激素用于 COPD 的治 疗可改善患者症状，提高肺功能和患者生活质 量，并减少急性加重的次数（证据级别 I 级， 推荐级别 A 级）。 对于术前有气道高反应和肺功能下降的高危因 素的患者，如年龄大于 65 岁、肥胖、有吸烟 史、支气管哮喘和 COPD 等，推荐术前一周和 术后三个月进行雾化吸入糖皮质激素治疗。 哮喘和 COPD 患者围手术期推荐术前一周术后三个月雾化糖 皮质激素治疗 《 2012 胸外科围手术期气道管理专家共识》

8 2011 年 GINA 指南推荐吸入糖皮质激素用于控 制哮喘 吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，提高生活质 量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎 症，减少急性发作次数和严重程度以及降低死亡率 GINA Report. Global strategy for asthma management and prevention. Updated December 2011. http: //www.ginasthma.org.

9 2011COPD 指南推荐吸入糖皮质激素用于 COPD 的治疗 吸入糖皮质激素用于预计 FEV 1 <60% 的 COPD 患者的治 疗可改善患者症状，提高肺 功能和生活质量，并减少急 性发作的次数 ( 推荐级别 A 级 ) Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.

10 射流雾化装置适合手术患者雾化吸入治疗 雾化吸入药物直接作用于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副 作用少等优点，目前临床上常用的射流雾化装置对患者协同性要求少， 尤其适用于手术患者。 适用于手术患者 《 2012 胸外科围手术期气道管理专家共识》

11 传统的雾化吸入治疗方法 雾化吸入 地塞米松庆大霉素 糜蛋白酶 / 氨溴索

12 地塞米松雾化的疗效？ 地塞米松为全身性激素，需在肝内转化后起效，副作 用大 地塞米松脂溶性低、水溶性高，肺沉积率低，气道局 部糖皮质激素受体结合力低，不能与局部受体结合产 生作用，局部抗炎差， HAP 轴抑制明显 Barne, et al. Science 1995, 270: 283-288

13 不推荐的雾化药物 α- 糜蛋白 酶 无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化 氨溴索 我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化 地塞米松 水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差， HAP 轴 抑制明显 茶碱 对气道上皮刺激，禁用雾化 中成药注 射液 无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化 中国呼吸与危重监护杂志.2012 ： 105

14 对于术前有气道高反应和肺功能下降的高危因素的患者，如 年龄大于 65 岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和 COPD 等， 推荐术前一周和术后三个月进行雾化吸入糖皮质激素治疗。 雾化吸入糖皮质激素可以作为支气管哮喘和 COPD 在围手术期的治疗用药 《 2012 胸外科围手术期气道管理专家共识》

15 吸入型糖皮质激素的药理学特性 吸入型糖皮质激素 (Inhaled Corticosteroid) 局部抗炎强而持久 全身副反应小 受体亲和力 肺部沉积率 水溶性 与肺组织结合 抗炎作用 分布量 (Vd) 首过效应 半衰期 生物利用度 吸入装置 卞如濂. 吸入型糖皮质激素的药理学特性. 中国实用儿科杂志, 2000, 15(7): 440-1.

16 普米克 ® 令舒 ® 是目前唯一 获美国 FDA 批准的雾化吸入糖皮质激素 Szefler SJ, Lyzell E, Fitzpatrick S, et al. Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93(1):83-90. FDA 批准可用于 雾化吸入的糖皮质激素 布地奈德 ( 普米克 ® 令舒 ® ) 二丙酸倍氯米松 地塞米松 曲安奈德

17 普米克 ® 令舒 ® 局部抗炎作用强 药物 水溶性 (mg/ml) 相对亲脂性 [log K’(0)] GSC 受体亲和力 皮肤变白作用 大鼠人肺 全身用 氢化可的松 2902.8<10.13 强的松龙 2002.4<1<0.1 地塞米松 1002.61*11 局部用 BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450 布地奈德 143.77.89.4980 氟替卡松 0.14.518 1200 * 卞如濂 > 2004 年五月版 * 以地塞米松的强度为 1 局部抗炎强度为 地塞米松的 980 倍

18 布地奈德清除快 清除率 ( 升 / 小时 ) 分布容积 ( 升 ) 半衰期 ( 小时 ) 溶散率 氢化可的松 18.0341.6 甲泼尼龙 21.0662.6 地塞米松 16.81004.5 曲安西龙 371032.0 慢 氟尼缩松 58961.6 快 布地奈德 841832.8 快 氟替卡松 693187.8 慢 Hochhaus G et al. Pharmacokinetic/pharmacodynamic aspects of aerosol therapy using glucocorticoids as a model.J Clin Pharmacol 1997; 37:881–892.

19 反复使用布地奈德在全身组织中无明显蓄积 250 200 150 100 50 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 血浆 全身组织 布地奈德 100ug, bid. 反复吸入用药后血浆与组织内药量变化 首剂后时间 ( 小时 ) 药物量 (ug) 血浆和组织都 没有明显蓄积 Källén A et al. Drug disposition analysis: a comparison between budesonide and fluticasone. J Pharmacokinet Pharmacodyn.2003;30:239-56.

20 怀孕早期服用布地奈德，不影响新生儿身长 Ensio Norjavaara,et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:736-42. 100000 10000 1000 10 1 20303540 45 505560 男孩 100 65 发生率 出生身长 (cm) 25 50.8cm 发生率 100000 10000 1000 100 10 女孩 30 1 出生身长 (cm) 354045502520655560 50.2cm 怀孕早期使用布地奈德 1995-1998 年总新生儿 数据来自瑞典医学出生登记中心： 1995-1998 年的 293,948 名新生儿， 其中 2,968 名母亲在妊娠早期服用布地奈德

21 怀孕早期使用布地奈德，不影响新生儿体重 100000 10000 1000 100 10 1 03000 出生体重 (g) 100060004000500020007000 发生率 女孩 100000 10000 1000 100 10 1 出生体重 (g) 0 5000 40002000 3000 1000 6000 男孩 发生率 7000 Ensio Norjavaara,et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:736-42. 怀孕早期使用布地奈德 1995-1998 年总新生儿 3630g 3500g 数据来自瑞典医学出生登记中心： 1995-1998 年的 293,948 名新生儿， 其中 2,968 名母亲在妊娠早期服用布地奈德

22 雾化吸入布地奈德全身副反应小  BUD 分布容积小, 半衰期短, 清除率快，反复使 用全身组织中无明显蓄积。  布地奈德是唯一被 FDA 批准的妊娠安全分级为 B 级的吸入型激素。 Hochhaus G et al. Pharmacokinetic/pharmacodynamic aspects of aerosol therapy using glucocorticoids as a model.J Clin Pharmacol 1997; 37:881–892. Källén A et al. Drug disposition analysis: a comparison between budesonide and fluticasone. J Pharmacokinet Pharmacodyn.2003;30:239-56. Ensio Norjavaara,et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:736-42.

23 普米克令舒的作用 普米克 令舒 雾化 吸入 细胞粘附因子 血管内皮细胞 裂隙减少 炎症区域 血管减少 收缩微血管 局部炎症、水肿减少局部炎症、水肿减少局部炎症、水肿减少局部炎症、水肿减少 炎症细胞滚动   布地奈德对受体有高亲和力、适当的水溶性、独特的酯化作用、高亲脂性和 气道选择性，且全身清除率快，故推荐布地奈德用于雾化吸入治疗支气管哮 喘和 COPD 。 * * 《 2012 胸外科围手术期气道管理专家共识》

24 小结 支气管哮喘和 COPD 围手术期，术前一周和术后三个月进 行雾化吸入糖皮质激素治疗。 布地奈德对受体有高亲和力、适当的水溶性、独特的酯化 作用、高亲脂性和气道选择性，且全身清除率快，故推荐 布地奈德用于雾化吸入治疗支气管哮喘和 COPD 。 布地奈德是目前唯一被 FDA 批准的妊娠安全分级为 B 级的 吸入型激素。 《 2012 胸外科围手术期气道管理专家共识》 Hochhaus G et al. Pharmacokinetic/pharmacodynamic aspects of aerosol therapy using glucocorticoids as a model.J Clin Pharmacol 1997; 37:881–892. Ensio Norjavaara,et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:736-42.

25 普米克令舒简明处方资料 API 【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见 “ 如何使用普米克令舒？ ” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和 ( 或 ) 总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量 为标示量的 40 ～ 60% 。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多 数雾化器，适当的药液容量为 2 ～ 4 毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬 浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次 1 ～ 2mg ，一天二次。 儿童：一次 0.5 ～ 1mg ，一天二次。 维持剂量 维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次 0.5 ～ 1mg ，一天二次。 儿童：一次 0.25 ～ 0.5mg ，一天二次。

26 普米克令舒简明处方资料 API 【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。 常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计 945 名年 龄在 12 个月到 8 岁患者（其中 12 个月至 2 岁患者 98 名， 2 至 4 岁患者 225 名， 4 至 8 岁患者 622 名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日 0.25 到 1mg ，为期 12 周）或安慰剂的治疗。吸入用 布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有 605 例男性患者 和 340 例女性患者。患者报告的发生率 ≥3% 的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳 炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮 疹等。 在至少一个药物治疗组中发生率在 3% 或 3% 以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率 超过安慰剂组的所有不良事件。 在至少一个药物治疗组中发生率在 3% 或 3% 以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生 率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气 管炎和头痛。

27 普米克令舒简明处方资料 API 【禁忌】 对布地奈德或任何其它成分过敏者。 【注意事项】 运动员慎用。 服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和 / 或肌肉痛、倦怠 及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。 由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推 荐剂量的吸入用布地奈德混悬液时（参见【用法用量】），或者在治疗中未滴定至最低有效剂 量的情况下，可能出现 HPA 抑制的情况。由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同，因此 医师在处方布地奈德混悬液时应考虑此信息。 由于吸入类固醇存在全身吸收的可能性，应当对接受吸入用布地奈德混悬液治疗的患者出现的 任何全身类固醇作用进行观察。术后或者肾上腺功能不全的患者需要严密的观察。在治疗期间 ，少数患者可能出现一些全身类固醇治疗的作用，如肾上腺功能亢进，骨密度降低，以及肾上 腺抑制，特别是用较高剂量治疗时。如果出现此类变化，应逐渐减少吸入用布地奈德混悬液的 用药，此撤药方案符合公认的哮喘症状管理程序以及全身类固醇的减药策略。 ( 仅供医药专业人士参考, 详细处方资料备索 ) Pulmicort Res_V(3) 2011-09-15

28 谢谢！