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Case H 40 岁女性， H 94 年 1 月出现左侧偏瘫，头颅 MRI 显示右大脑 角 T2 高信号 H 94 年 9 月出现急性尿潴留，无下肢神经功能缺 损 H 95 年 1 月 MRI 示双侧大脑角 T2 高信号灶 H 96 年 1 月 MRI 示右颞叶后部白质高信号灶 H 96 年 5 月急性尿潴留及 T5 水平以下感觉减退
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H 每次发病对大剂量甲强龙敏感， H 残留轻度左侧偏瘫
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多发性硬化 (Multiple sclerosis,MS)
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定 义定 义 定 义定 义 一类以中枢神经系统炎性脱髓鞘为特征 的自身免疫性疾病。 病灶部位和时间上的多发性为其临床特 点。
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脱髓鞘疾病 H 髓鞘：包裹某些神经轴突的 蛋白质和脂质组 成的 膜状结构。 H 髓鞘的作用：绝缘、保护轴突，有利神经冲动 的传导 H 神经纤维：有髓和无髓 H 脱髓鞘疾病：一大类以髓鞘脱失为共同病理特 征，但病因不同、临床表现各异的疾病的统称。
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脱髓鞘疾病 H 周围神经系统脱髓鞘疾病：吉兰 - 巴雷综合征 H 中枢神经系统脱髓鞘疾病： 多发性硬化 MS 视神经脊髓炎 ADEM 弥漫性硬化 脑桥中央髓鞘溶解症 CPM H 髓鞘发育异常：脑白质营养不良
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多发性硬化 H 多 20-40 岁起病（ 2/3 ）， – 50 岁（ 5% ）， >60 岁（ 1% ） H 女性稍多， M ： F=1 ： 2~3 H 病程反复发作与缓解,10-20% 起病后进行性加 重 H 最常侵犯脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干 传导束及小脑白质
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流行病学 H 地理纬度相关 异常高发： (300/10 万 ) 奥尼克岛、苏格兰北部 高发： ( 40/10 万 ) 美国北部、加拿大、冰岛、英 国、北欧、澳洲的塔斯马尼亚岛、南新西兰 中等发病： ( 5-15/10 万 ) 欧洲南部、美国南部、 澳大利亚北部、中东 低发病： (< 5/10 万 ) 亚洲、非洲；热带 < 1/10 万
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病因 H 病毒感染 H 自身免疫 H 遗传因素 H 环境因素
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病毒感染 H 血清或脑脊液中陆续检测出高滴定度病毒抗体： 麻疹、 HTLV- Ⅰ、流感 C 、单纯疱疹、犬瘟、风 疹、 EB 、 HHV-6 、 VZV H 接种疫苗、感冒、外伤、手术、虫咬等均可促 使其发病或复发 H MS 病毒学动物模型：感染 Theiler 病毒大鼠 H 然而，尚未从 MS 组织中分离出病毒
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免疫 H 急性期血管周围淋巴细胞浸润： T 细胞和 B 细胞 H 用髓鞘碱性蛋白（ myelin basic protein ， MBP ） 免疫动物制成的实验性变态反应性脑脊髓炎 （ EAE ）与 MS 病理相似 H MS 周围血中 Th↑ ， Ts ↓ ， Th/ Ts↑ H MS 脑脊液中 IgG ↑ ，出现寡克隆带，检出多种 神经髓鞘蛋白： MBP 、 PLP 、 MAG 、 MOG
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遗传因素 H 单卵双生的共同发病率 (25.9%-31%) 比双卵双 生 (2.3%-5%) 高 5-10 倍 H 与第 6 对染色体的主要组织相容性抗原 HLA-DR 有关，表达最强的是 HLA- DR2 H 某些民族根本就不患 MS – 爱斯基摩人、西伯利亚的雅库特人、非洲的班图人、 吉普赛人
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H 15 岁以后从 MS 高发病区移民至低发病区 的人群发病率仍高， H 如 15 岁以前移居则发病率可降低 环境
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病理 H 神经纤维髓鞘破坏 H 轴索、神经细胞和支持结构等成分相对保留 H 相应区域血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润 特征性的病损分布，表现为白质或静脉周围多 发、散在的小灶病损，或一较大的病灶 — 由一 个或多个中心构成（以脑室周围为著） H 相对缺乏 Wallerian 、或继发性的纤维束变性 （表明病灶区轴索相对保留完整）
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急性期 H 斑块常为灰红色，质地较软，充血水肿，炎性 脱髓鞘改变 H 镜下表现为皮质下脱髓鞘病灶，其血管周围可 有淋巴细胞及浆细胞浸润，少见中性多形核白 细胞，髓鞘崩解，轴索相对保存。 H 少突胶质细胞均已被吞噬破坏，无星形胶质细 胞增生反应。
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慢性期 H 髓鞘不同程度脱失，轴索增粗或肿胀，不过轴 索改变往往较髓鞘为轻，且常可恢复。 H 星形胶质细胞大量增生，小胶质大量增生并吞 噬髓鞘的破坏产物
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晚期 H 斑块常为半透明呈灰色，质较正常为硬 H 镜下小胶质细胞及星形胶质细胞消失，剩下少 数纤维型星形胶质细胞及许多胶质纤维而形成 瘢痕组织 H 神经细胞表现为尼氏体溶解或脂肪沉积
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H 影斑 (shadow plaque) ：早期新鲜病灶只有脱 髓鞘而缺乏炎性细胞反应, 病灶外观染色较淡, 边界不清楚。 H 硬化斑：病变晚期可有轴突崩解，神经细胞减 少，代之以神经胶质形成的硬化斑
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临床病程 H 复发 - 缓解型治疗效果最佳，而原发进展型最差
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H 缓解复发型（ Remitting- Relapsing ， RR ） 80 ％ H 有缓解复发病史，每次复发持 续 24 小时以上，然后症状缓解， 缓解可完全或不完全，复发期 之间为一稳定的病程。 H 约 50 ％最终转为继发进展型 。
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H 继发进展型（ Secondary- Progressive ， SP ） R-R 型患 者出现神经系统损害进行性加 重而不再缓解，伴或不伴有急 性复发。 H RRMS 患者 50% 在 10 年内进展 为 SPMS ， 25 年为 90% 。
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H 原发进展型（ Primary- Progressive ， PP ） 10 ～ 20 ％ H 发病后神经系统症状即呈进行 性恶化，无急性发作，无缓解， 对治疗的反应较差，发病年龄 偏大（ 30 ～ 50 岁）。
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H 进展 - 复发型 （ Progressive- Relapsing ， PR ） 5% H 最少见，发病后病情逐 渐进展，并间有缓解复 发，预后差。
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H 良性 MS （ >20% ） 预后良好，病程 40-50 年之久 年轻 起病多 H 恶性 MS （ 5%-10% ） 预后差 早期进入进行性恶化的病程， 可导致严重的病残
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临床表现 H 亚急性起病多见，少数急性和隐匿起病 H 空间多发和时间多发 H 少数单相病程：进展型和急性 MS H 多种多样，每种神经病学症状都可出现 H 体征多于症状
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临床表现 H 1. 运动（ 45% ）： 不对称性痉挛性轻截瘫最常见， 四肢瘫、偏瘫 H 2. 感觉（ 35% ）： 浅感觉、深感觉、 Lhermitte 征 H 3. 眼部症状： 视神经炎（ 40% ）、眼肌麻痹、眼震 H 4. 小脑（ 25% ）： 共济失调，眼震、意向性震颤 H 5. 发作性症状（ 5-17% ）： 强直性抽搐、三叉神经 痛（年轻、双侧、感觉障碍） H 6. 精神症状： 情感高涨、抑郁、认知减退 H 7. 自主神经： 大小便障碍、性功能障碍、出汗
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H 眼部症状： H 视力障碍 H 视野缺损 H 眼球震颤：水平性最多见 H 眼肌麻痹：周围性、核性、核间性、核上性
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急性型 MS H 我国较多见 H 快速进展：急性或亚急性起病，几周内相继多 灶性损害症状，大脑、脑干、脊髓联合受累甚 至木僵、昏迷或去大脑状态 H 高恶性形式：症状进行性发展可在几周或几月 内死亡，无缓解趋势
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辅助检查 H 脑脊液 H 视觉、听觉及体感诱发电位 H 影像学： CT 、 MRI
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脑脊液（ CSF ） H 90 ％患者脑脊液异常。 H 单个核细胞数： 50 ％ WBC↑ （ <50/mm 3 ）。 H 蛋白： 40 ％增高，通常﹤ 100mg/dl 。 H IgG 指数： 70%↑ （ CSF IgG/ 血清 IgG ） / （ CSF 白 蛋白 / 血清白蛋白） H 寡克隆（ oligoclonal bands ， OB ） IgG 带： 85- 95%↑ H 髓鞘碱性蛋白 MBP↑ 可提示急性发作，如 >9ng/ml ， 提示活动性脱髓鞘
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诱发电位 H 有助于发现无症状性（亚临床）病灶 H 视觉诱发电位（ Visual Evoked Potentials, VEPs ）： 75-90% H 脑干听觉诱发电位（ Brainstem Auditory Evoked Potentials, BAEPs ）： 21-26% H 体感觉诱发电位（ Somatosensory Evoked Potentials, SSEPs ）
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CT H 中枢神经系统白质多发、大小不一的低密度灶 H 最常分布在侧脑室周围，侧脑室可扩大 H 急性期病灶有强化 H CT 阳性率 13-49% ， 而 MRI 高达 95 ％
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MRI H 长 T1 长 T2 H 脑室周围与大脑皮质边缘的大脑白质最常见 H 病灶形态和大小：大小不一，小病灶多为卵圆 形或椭圆性，长径方向往往与侧脑室前后方向 相垂直，较大病灶多融合病灶，形态不规则 H 急性期病灶周边明显强化 H 激素治疗后病灶明显减少并缩小 H 脊髓 MS 以颈胸段多见
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诊断 H 空间多发：散在分布于中枢神经系统的 多数病灶 H 时间多发：病程中的缓解复发
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诊断标准 H Schumacher 等 (1965) H 1. 在神经系统检查中必须具有他觉异常体征 H 2. 在神经系统检查以及病史中，必须具有两个 和两个以上的中枢神经异常病灶 H 3. 这种他觉异常主要见于白质及其通路的病变 H 4. 在时间上符合 : 每次发作至少要持续 24 小时, 二次复发要间隔一个月以上 H 5. 发病年龄自 10 岁至 50 岁 H 6. 所有症状不能用其他疾病来说明, 而且必须有 神经病学专家进行检查、确定。
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Poser 诊断标准（ 1983 ） 诊断 发作次数 一个病灶以上的证据 脑脊液 OB/IgG 临床病灶数 亚临床证据 临床确诊 1 2 2 2 2 1 及 1 实验支持确诊 1 2 1 或 1 + 2 1 2 + 3 1 1 及 1 + 临床可能 1 2 1 2 1 2 3 1 1 及 1 实验支持可能 2 +
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2005 年改版的 McDonald 标准 H 临床发作：指炎症和脱髓鞘性的责任病灶所致的 神经系统功能紊乱至少持续 24 h 。
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H MRI 显示的空间多发：指以下 4 项具备 3 项： H ① 1 个普通钆 (Gd) 增强的病灶或 9 个 T 2WI 高信号病灶； H ②至少 1 个天幕下病灶； H ③ 至少 1 个近皮质病灶； H ④ 至少 3 个脑室周围病灶。 H 要求病灶在横断面上的直径应该在 3mm 以上，脊髓病灶与天幕下病 灶有同等价值： 1 个脊髓增强病灶等同于 1 个脑增强病灶， 1 个脊髓 T WI 病灶可代替 1 个脑内病灶。 H MRI 显示的时间多发： 指临床发作后至少 3 个月 MRI 出现新的 Gd 增强病灶，或者临床发作后至少 30 d ，与参考扫描相比出现 T 2WI 新 病灶强病灶。 H 阳性的脑脊液表现： 指标准方法发现脑脊液中出现与血清中不 一致的寡克隆区带或 IgG 指数增加。 H 阳性的 VEP 表现：指 VEP 的潜伏期延长。
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原发进展型 MS 的诊断标准如下： 1 年疾病进展 ( 回顾性或前瞻性决定 ) 并且须具备 2 项以 上以下证据： 1. 脑 MRI 阳性 (9 个 T2 病灶或 4 个以上 T2WI 病灶加 VEP 阳性 ) ； 2. 脊髓 MRI 阳性 (2 个 T2WI 病灶 ) ； 3. 阳性脑脊液 ( 等电点聚焦证明由寡克隆 IgG 区带或 IgG 指数增高，或两者兼而有之 )
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鉴别诊断 H V （血管性）：多发性腔梗、 CADASIL 、脊髓动静脉畸形 * H I （感染性）： HIV 脊髓病 * 、进行性多灶性白质脑病、 Lyme 病、梅毒、 HTLV-I 脊髓病 * H T （外伤性）：脊柱炎性脊髓病 * H A （自身免疫性）： ADEM 、 CNS 血管炎、白塞氏病、结 节病 H M （代谢 / 中毒）： CPM 、缺氧、六氯酚中毒、胼胝体进行 性变性、亚急性联合变性、视神经炎、放疗 I （先天性 / 基因）： Friedreich ’ s 共济失调、脊髓小脑变性、 Arnold-Chiari 畸形、脑白质营养不良、 H N （肿瘤）： CNS 淋巴瘤、神经胶质瘤、副肿瘤性脑脊髓 炎、转移性脊髓压迫 * H S （心理因素）：转换性障碍、癔病
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治疗 H 目前不能治愈 H 治疗目的 急性活动期：抑制炎性脱髓鞘病变进展（激素） Disease-modifying treatment ：尽量避免诱发因 数，减少复发，延长缓解期（ β 干扰素， Copaxone ， CTX 、 AZA 、米托蒽醌、免疫球蛋 白等） 对症支持疗法，减轻痛苦
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并发症的治疗 H 肌无力：理疗 H 痉挛：锻炼、物理疗法协同药物治疗。 H 药物治疗 : 巴氯芬、地西泮 和丹曲林 H 震颤和共济失调：氯硝安定、心得安、导眠能、 或异烟肼、扑痫酮 H 疼痛：卡马西平、巴氯芬、丙咪嗪
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H 神经疼痛：加巴喷丁，卡马西平、巴氯芬、丙 咪嗪。 H 精神异常：氟西汀 H 疲乏：金刚烷胺 H 痉挛性膀胱：普鲁本辛 H 无张力性膀胱：氯化氨基甲酰甲基胆碱（胆碱 能激动剂）或酚苄明
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预后 H 25 年内病死率 26% ， H 预后较差：发病后 2 年内频繁复发、原发进展 型、男性患者、 MRI 显示多发病灶以及早期出 现运动或小脑损害临床表现的患者。 H 预后较好：以感觉症状为主和视神经炎的女性 患者。
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预后分型 H 良性型：约 10 ％，急性起病，复发次数少，可 完全或基本缓解。 H 复发缓解型：约 50-60% ，急性起病，反复发 作，可缓解数月至数年，每次发作症状加重。 H 缓慢进展型：约 20-30% ，病初同复发缓解型， 后来缓解愈来愈少，呈进行性加重。 H 慢性进展型：占 10-20% ，慢性隐匿起病，呈 阶梯性进展，无明显缓解，病残发生早且重。
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