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Page 1 皮膚完整性之維護 皮膚完整性之維護 授課老師:林惠卿. Page 2 皮膚之構造 分為兩層表皮及真皮 皮下組織 人體皮膚主要分為兩層,表皮及真皮, 位於真皮之下為一結構鬆散的結締脂 肪組織稱皮下組織。 皮膚構造及癒合過程.

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1 Page 1 皮膚完整性之維護 皮膚完整性之維護 授課老師:林惠卿

2 Page 2 皮膚之構造 分為兩層表皮及真皮 皮下組織 人體皮膚主要分為兩層,表皮及真皮, 位於真皮之下為一結構鬆散的結締脂 肪組織稱皮下組織。 皮膚構造及癒合過程

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4 Page 4 表皮 表皮 皮膚的最外層沒有血管 含有黑色素  這是皮膚的最外層,沒有血管分布,但 含有黑色素予以皮膚顏色,曝晒於陽光 下時會刺激黑細胞產生黑色素。 真皮 真皮 布滿神經、血管、汗腺及毛囊 神經末梢感受到疼痛溫 度、觸覺及壓覺的改變  真皮是皮膚較內部、較厚的一層,真皮 中布滿神經、血管、汗腺及毛囊;上百 萬的神經末梢使身體能感受到疼痛、溫 度、觸覺及壓覺的改變。 皮下組織 皮下組織 墊子 緩衝及保護的作用  脂肪或皮下脂肪組織就像是身體的絕緣 體,也像是皮膚和骨突處間的墊子,具 緩衝及保護的作用。

5 Page 5 皮膚主要功能 皮膚主要功能 保護體溫調節感覺代 謝溝通 皮膚主要有保護、體溫調節、感覺、代 謝、溝通等功能。  保護 抗拒水、化學物質、 細菌或致病微生物的入侵紫外線傷 害防止 流失維持體液的平衡 皮膚提供保護作用來抗拒水、化學物質、 細菌或致病微生物的入侵、紫外線傷 害等,同時也防止額外的水分電解質 流失,維持體液的平衡。

6 Page 6  體溫調節 利用血液循 環及汗液之蒸發血管 收縮擴張汗腺排出水分 蒸發而降低體溫 皮膚主要的體溫調節機轉為利用血液循 環及汗液之蒸發,血管隨溫度之改變 而收縮擴張,汗腺藉由排出水分時之 蒸發而降低體溫。  感覺 神經接受器痛覺、觸覺、 溫度及壓覺 會產生灼熱感、麻木 感及癢的感覺 皮膚上之神經接受器能感受痛覺、觸覺、 溫度及壓覺,這些神經末梢可將刺激 傳回到大腦皮質解讀,將這四種基本 的感覺混合,亦會產生灼熱感、麻木 感及癢的感覺。

7 Page 7  代謝 維生素 D 的合成 維生素 D 的合成需經皮膚暴露於陽光下 才能完成。  溝通 形 成一個人的外表非語言性的 溝通 除了生理、生化上的功能之外,皮膚形 成一個人的外表,可作為非語言性的 溝通,因此可傳達感覺並反映身體心 像,研究亦顯示皮膚上之疤痕會導致 自尊降低。

8 Page 8 傷口癒合過程 » 皮膚的損傷一旦發生,即會引起身體 生理上的一連串反應,適當的傷口處 理需基於對此一連串生理上修復過程 之了解,知道哪些因素影響癒合過程? 哪些措施影響傷口癒合的結果?

9 Page 9 發炎期 初期 身體的凝血抗體微血 管持續收縮約 5 ~ 10 分鐘局部凝 血塊造成缺氧及組織中毒現象刺 激炎症過程的發生  在組織受傷的初期,實際上是先引發 了身體的凝血抗體,受傷部位之微血 管持續收縮約 5 ~ 10 分鐘,產生局部凝 血塊造成缺氧及組織中毒現象,會刺 激炎症過程的發生。 抗組織胺 血管擴張並且增加通透性 傷口外觀呈現紅、腫、熱、痛 纖維溶解作用亦將白血球吸引到傷 口附近,進行吞噬作用  凝血機轉活化後刺激了抗組織胺的分 泌,使血管擴張並且增加通透性,此 時傷口外觀呈現紅、腫、熱、痛,同 時纖維溶解作用亦將白血球吸引到傷 口附近,進行吞噬作用。

10 Page 10  多形核白血球 受傷後 6 小時到 4 天內 4 天後巨噬細胞  多形核白血球是最早到達的白血球,約 在受傷後 6 小時到 4 天內提供了最初期對 細菌入侵的扺抗,但 4 天後巨噬細胞則 取代了原來多形核白血球的作用。巨噬 作用在傷口癒合的過程中扮演重要角色。 巨噬作用對傷口有清創作 用外傷口癒合所需之胺基酸合成 乳糖的分泌及膠原的合成有密切的關係  研究顯示巨噬作用除了對傷口有清創作 用外,和傷口癒合所需之胺基酸合成、 乳糖的分泌及膠原的合成有密切的關係。

11 Page 11 發炎期傷口癒合過程的結 果控制出血及建立一個乾淨清 潔的環境  總括來說,發炎期傷口癒合過程的結 果應為:控制出血及建立一個乾淨清 潔的環境,如此才有助傷口之癒合。 持續 3 天 左右  若是乾淨的傷口,此一時期約持續 3 天 左右;但若是有壞死組織或感染的傷 口,則發炎期會延長,而傷口癒合的 過程也會減慢。

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13 Page 13 增生期 肉芽 增生及上皮形成大 型傷口周圍組織向內收縮 的情形  在增生期最主要傷口癒合作用為肉芽 增生及上皮形成。若為傷及組織的大 型傷口,則還會有周圍組織向內收縮 的情形,以利傷口之封閉。 肉芽增生 1. 肉芽增生。 上皮形成 2. 上皮形成。

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15 Page 15 成熟期 傷口癒合的最後一期 蛋白膠原纖維被分解及合成的作 用不停地進行 直到蛋白膠原纖維填滿傷口 傷口的強韌度只能回復到原來的 80 %。  成熟期為傷口癒合的最後一期。此時 期中蛋白膠原纖維被分解及合成的作 用不停地進行,同時繼續更精密的排 列,直到蛋白膠原纖維填滿傷口。而 傷口的強韌度只能回復到原來的 80 %。 疤痕組織會逐漸收縮、變 薄呈暗紅色 4 個月 才會褪色而呈銀白色  在這個時期疤痕組織會逐漸收縮、變 薄,剛開始呈暗紅色,約 4 個月的時間 才會褪色而呈銀白色。

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17 Page 17 相關因素 影響皮膚完整性的相關因素如下:  壓力: 超過了微血管末 端之壓力  壓力: 若外來的壓力超過了微血管末 端之壓力,即會造成組織缺血、缺氧,進 而壞死。  剪力: 垂直之重力及皮膚表面之磨 擦力所合成之力稱之  剪力: 由垂直之重力及皮膚表面之磨 擦力所合成之力稱之。  磨擦力: 兩個反方向的力量  磨擦力: 為兩個反方向的力量,使皮 膚磨損而造成擦傷,常見於手肘及腳跟處。  潮溼: 造成糜爛  潮溼: 過度的潮溼環境會使上皮組織 容易造成糜爛的情況。皮膚完整常見的問題

18 Page 18  年齡:年齡增長  年齡:隨年齡增長的皮膚會慢慢退化,使 皮膚之完整性容易受損。  活動障礙:局部組織受壓之 時間即延長  活動障礙:若動作減少則局部組織受壓之 時間即延長,易引起皮膚組織受損。  營養不良:血清中之白蛋白每降 低 1 公克發生壓瘡之機率增加 3 倍  營養不良:學者發現血清中之白蛋白每降 低 1 公克,發生壓瘡之機率增加 3 倍,且研 究亦指出,若胺基酸、維生素、礦物質等 不足時,即使在組織上施予小小的壓力, 亦會造成組織壞死。  失禁:潮溼 環境皮膚受刺激  失禁:大小便失禁使皮膚長期浸潤於潮溼 環境,極易使皮膚受刺激而形成潰瘍。  藥物:  藥物:許多藥物影響皮膚特性,會改變皮 膚對炎症的反應。

19 Page 19 對長期需復健護理的病患來說, 最常見的皮膚問題即壓瘡,係因 病患之皮膚長期受壓,阻礙局部 血液供應,形成缺血、缺氧之情 形,最後使組織因缺乏營養而壞 損、潰瘍和死亡。 對長期需復健護理的病患來說, 最常見的皮膚問題即壓瘡,係因 病患之皮膚長期受壓,阻礙局部 血液供應,形成缺血、缺氧之情 形,最後使組織因缺乏營養而壞 損、潰瘍和死亡。

20 Page 20 護理評估 確認出 高危險群 採取預防措施 » 醫學上的黃金定律「預防勝於治療」, 若想對壓瘡防範於未然,則應先有一 套完整之評估計畫,確認出哪些病患 為高危險群,再針對這些高危險之病 患採取預防措施。 護理處置

21 Page 21 危險因子包括病患的 意識狀態排便情形可動度活動度 營養知覺感覺 » 有關壓瘡之預防,自 1960 年開始,即有學 者將壓瘡之危險因子發展成量表,用來確 認壓瘡之高危險群。目前如諾頓、高斯奈 及布雷登等人的量表都是壓瘡危險因子的 評估工具。其中的危險因子包括:病患的 意識狀態、排便情形、可動度、活動度、 營養及知覺感覺等。 壓瘡危險因子評估量表 正確用途為:病患沒有壓瘡時 是否為產生壓瘡之高危險群採取適 當之護理措施來預防壓瘡發生 » 台北榮總自 1990 年起即初步發展出「壓瘡 危險因子評分表」,做為病患皮膚完整性 護理之評估工具。壓瘡危險因子評估量表 正確用途為:病患沒有壓瘡時,欲確認病 患是否為產生壓瘡之高危險群,再採取適 當之護理措施來預防壓瘡發生。

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24 Page 24 壓瘡的等級 壓瘡的等級 訂定為四級 » 依照國際傷口、造口失禁護理學會將壓 瘡訂定為四級: 第一級皮膚發紅或變色表皮完整無 第一級:皮膚發紅或變色但表皮完整無 缺壓力去除 30 分鐘後,局部發紅現象 仍存在,顯示皮下組織已受損 缺,壓力去除 30 分鐘後,局部發紅現象 仍存在,顯示皮下組織已受損。 第二級皮膚部分損可能深及真皮層 水泡傷口表面淺、 呈粉紅色、疼痛異常 第二級:皮膚部分損,可能深及真皮層, 患部紅腫且可能伴隨水泡,傷口表面淺、 呈粉紅色、疼痛異常,但無壞死組織。

25 Page 25 第三級:深及皮下組織 傷口狀似火山口或披覆黃色腐皮有漿 液或血液滲出 第三級:皮膚全部受損且深及皮下組織, 傷口狀似火山口或披覆黃色腐皮,有漿 液或血液滲出。 第四級:潰瘍性傷口皮下組織、 筋膜、結締組織均遭破壞甚而骨頭暴 露在外 第四級:深陷之潰瘍性傷口,皮下組織、 筋膜、結締組織均遭破壞,甚而骨頭暴 露在外。

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28 Page 28 若傷口有壞死組織,則無法判定為哪一級 的傷口,需等壞死組織去除後才能確認。 利用傷口的顏色 除 WOCN 所訂之分級外,利用傷口的顏色 亦可當做評估傷口好壞的參考: 紅色: 健康的傷口 護理原則是「保護」 1. 紅色: 表增生組織及血管,為健康的傷口, 護理紅色傷口的原則是「保護」。 黃色: 黃色淺咖啡色的組織及滲出 液護理原則是「清潔」 2. 黃色: 傷口覆蓋黃色淺咖啡色的組織及滲出 液,護理黃色傷口的原則是「清潔」。 黑色: 深咖啡色或黑色的痂皮或壞死 組織覆蓋需做「擴創術」 3. 黑色: 傷口由深咖啡色或黑色的痂皮或壞死 組織覆蓋,黑色的傷口需做「擴創術」。

29 Page 29 護理診斷 皮膚完整性受損以及潛在危險性 皮膚完整性受損 與皮膚完整性最直接相關的護理診斷 為:皮膚完整性受損以及潛在危險性 皮膚完整性受損/與壓力、剪力、磨 擦力、潮溼、年齡、活動障礙、營養 不良、失禁、服用藥物等有關。

30 Page 30 » 此外,皮膚完整性受損之病患尚可能出 現的護理診斷為: 潛在危險性感染 1. 潛在危險性感染/與皮膚破損及組織 受創之第一道防線不完善、營養不良、 藥物作用等有關。 營養不均衡 2. 營養不均衡:少於身體需要/與皮膚、 組織破損有關。 身體心像紊亂 3. 身體心像紊亂/與皮膚完整性受損, 造成外觀明顯改變有關。

31 Page 31 護理目標 » 針對上述的護理診斷,主要的護理目 標為: 1. 保持皮膚之完整性。 2. 早期偵測壓瘡之高危險群,提供預防 措施。 3. 防止壓瘡惡化。 4. 促進傷口癒合。 5. 病患及家屬能了解壓瘡形成原因及預 防方法。

32 Page 32 護理措施正確的擺位 每 2 小時替病患 改變受壓部位  自 1961 年寇斯亞卡提出每 2 小時替病患 改變受壓部位以來,「每 2 小時翻身」 已成為照顧壓瘡病患或預防壓瘡發生的 不二法則。由於長時間的小壓力比短時 間的大壓力對皮膚及組織的傷害還大, 所以每 1 ~ 2 小時變換病患受壓部位是必 需的。 身體最易受壓之部位為身體之骨突 處應仔細觀察  另外身體最易受壓之部位為身體之骨突 處,故於每次翻身時都應仔細觀察這些 部位是否有發紅或破損現象。

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36 Page 36 適當的減壓設備  由於每個人及每一受壓點的微血管末端壓力 不同,故翻身頻率的要求即不一。  同時有太多因素影響著該多久翻一次身,故 只靠擺位往往不能達到預防壓瘡發生或促進 壓瘡癒合的目的,必需再依靠一些減壓設備 來降低微血管末端的壓力與減緩皮膚及組織 受損的程度。  復健護理人員必需了解減壓設備,如此才能 建議或提供病患一個最恰當的選擇。

37 Page 37 減低受壓部位持續小於 微血管末端壓力的裝置  減壓設備為一能減低受壓部位持續小於 微血管末端壓力的裝置。使用的目的在: 預防活動障礙的病患發生皮膚破損。 1. 預防活動障礙的病患發生皮膚破損。 防止已破損的皮膚再度受傷。 2. 防止已破損的皮膚再度受傷。 促進已有皮膚破損的病患早日傷口癒合。 3. 促進已有皮膚破損的病患早日傷口癒合。  在醫院裡的應用有氣墊床、氣浮床、脂 肪墊、蛋形床墊等。羊毛氈可用來減低 磨擦力;水球則可用來減低足跟的壓力, 而有些減壓設備是特別給坐輪椅的病患 使用。過去所用的氣圈已很少使用,因 為氣圈會使壓力更加集中在周圍受壓的 組織。

38 Page 38 » 除上述的減壓設備外,特殊用床亦可 用來幫助預防及治療壓瘡,如:壓力 輪替床墊、氣墊減壓床及動力旋轉床 等。但因造價昂貴,多為急性期之病 患使用或租用。

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43 Page 43 適當的敷料及換藥  透明性敷料 可讓空氣過透, 以降低水的蒸發速率,同時亦可防止 細菌的入侵  為第一種因應溼潤之傷口癒合環境之 敷料,是半透性的,可讓空氣過透, 以降低水的蒸發速率,同時亦可防止 細菌的入侵。  適用於第一級及第二級的壓瘡有保 護作用促進上皮移行作用 無吸收性傷口有較多的滲 出液則不適用  適用於第一級及第二級的壓瘡,有保 護作用,同時能促進上皮移行作用。 但因無吸收性,故若傷口有較多的滲 出液則不適用。

44 Page 44  水膠性敷料 密閉式的敷料 自黏性  是一種密閉式的敷料,含有親水性顆 粒,並且有自黏性。 對空氣沒有通 透性能造成傷口中心缺氧環境 促進血管及肉芽組織的增生 能保持傷口溼潤的環境降低傷口的 酸鹼值抑制細菌生長輕微的 清創作用除去腐皮以利傷口之癒 合  研究顯示此類敷料由於對空氣沒有通 透性,所以能造成傷口中心缺氧環境, 而促進血管及肉芽組織的增生,同時 能保持傷口溼潤的環境、降低傷口的 酸鹼值、抑制細菌生長,並有輕微的 清創作用,可除去腐皮以利傷口之癒 合。  適用於無感染存在之第二級、第三級 壓瘡  適用於無感染存在之第二級、第三級 壓瘡。

45 Page 45 深及皮下組織、筋膜的第四度壓 瘡 半溼的生理食鹽水紗布來填塞傷口  若為深及皮下組織、筋膜的第四度壓 瘡通常會有許多滲出液,此時應採用 半溼的生理食鹽水紗布來填塞傷口, 將傷口的滲出液做清理的工作,待傷 口乾淨了再改用其他方式來換藥。 優碘紗布來填塞傷口會 殺死新生之肉芽組織專家並不建議 長時間填塞於傷口中  現行常用的優碘紗布來填塞傷口,會 殺死新生之肉芽組織,專家並不建議 長時間填塞於傷口中,但若傷口之滲 出液有異味並有嚴重感染徵象時,可 用沾有 1 : 1000 的優碘溶液紗布覆蓋 於傷口上 1 分鐘,再以生理食鹽水清洗, 如此將可殺死大部分的細菌而不傷害 纖維母細胞。

46 Page 46 「擴創術」  當傷口上覆蓋一層深咖啡或異色的焦 痂時,最需做「擴創術」。 凝膠類的敷料 傷口上 24 ~ 48 小時可軟化痂皮  若病人之病情不允許行外科手術時, 亦可用凝膠類的敷料來做清創,凝膠 類敷料本身含 96 ~ 98 %的水分,覆蓋 在傷口上 24 ~ 48 小時可軟化痂皮,以 利清創。 烤燈 已不鼓勵使用  痂皮之形成常因傷口太乾所致,故以 往所用的烤燈,在現今之傷口癒合觀 念下,已不鼓勵使用。

47 Page 47 評值 » 病患的皮膚能保持完整;傷口經換藥 及護理後能逐漸癒合;家屬及病患經 護理人員指導後了解如何照顧皮膚等, 這些目的及結果就是最好的評值。

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