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淋证 山西中医学院 中医内科教研室 第五章 肾系病证. 【概说】 一、概念 淋证是指小便频数短涩,淋沥刺痛,小腹 拘急引痛为主症的病证。 二、沿革 (一)淋之名称,始见于《内经》。 (二)汉代张仲景在《金匮要略 · 五脏风寒积聚 病脉证并治》中称其为 “ 淋秘 ” ,将其病机归为 “ 热在下焦 ”

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1 淋证 山西中医学院 中医内科教研室 第五章 肾系病证

2 【概说】 一、概念 淋证是指小便频数短涩,淋沥刺痛,小腹 拘急引痛为主症的病证。 二、沿革 (一)淋之名称,始见于《内经》。 (二)汉代张仲景在《金匮要略 · 五脏风寒积聚 病脉证并治》中称其为 “ 淋秘 ” ,将其病机归为 “ 热在下焦 ” ,并在《金匮要略 · 消渴小便不利淋 病篇》中对本病的症状作了描述。

3 (四)隋 · 巢元方指出: “ 诸淋者,由肾虚而膀胱 热故也。 ” 这种以肾虚为本,膀胱热为标的淋证病 机分析,成为多数医家临床诊治淋证的主要病机 理论。 (五)唐代《千金要方》、《外台秘要》将淋证 归纳为石、气、膏、劳、热五淋;宋代《济生方》 又分为气、石、血、膏、劳淋五种。 三、讨论范围 类似于西医学所指的急、慢性尿路感染,泌尿 道结核,尿路结石,急、慢性前列腺炎,化学性 膀胱炎,乳糜尿以及尿道综合征等病证。

4 【病因病机】 发为 淋证 一、病因: 下注膀胱 1 .外感湿热 下阴不洁,秽浊之邪从下侵入机体,上犯膀胱 小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等热邪传入膀胱 2 .饮食不节 多食辛热肥甘 嗜酒太过 脾胃运化失常,积湿生热

5 3 .情志失调 4 .禀赋不足或劳伤久病 情志不遂,肝气郁结 脾肾气虚 膀胱容易感受外邪 而致本病 禀赋不足,肾与膀胱先天畸形 久病,劳伤过度,房事不节 多产多育、久淋,或妊娠、产后 膀胱气滞,气化不利

6 二、病机 (一)基本病理变化为湿热蕴结下焦,肾与 膀胱气化不利。 (二)病位在膀胱与肾,且与肝脾有关。 (三)病理性质:初起多实,病久转虚,每 见虚实夹杂。

7 【诊查要点】 一、诊断依据 (一)小便频数,淋沥涩痛,小腹拘急引痛, 为各种淋证的主症,是诊断淋证的主要依据。 但还需根据各种淋证的不同临床特征,可确 定不同的淋证类型。 (二)病久或反复发作后,常伴有低热、腰痛、 小腹坠胀、疲劳等。 (三)多见于已婚女性,每因疲劳、情志变化、 不洁房事而诱发。

8 二、病证鉴别 (一)淋证与癃闭的鉴别 二者都有小便量少,排尿困难之症候,但淋 证尿频而尿痛,且每日排尿总量多为正常; 癃闭则无尿痛,每日排尿量少于正常,严重 时甚至无尿。但癃闭复感湿热,常可并发淋 证;而淋证日久不愈,亦可发展成癃闭。

9 (二)血淋与尿血的鉴别 血淋与尿血都有小便出血,尿色红赤,甚至溺 出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿 血多无疼痛之感,虽亦间有轻微的胀痛或热痛, 但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍,故一般 以痛者为血淋,不痛者为尿血。 (三)膏淋与尿浊的鉴别 膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似。但后者在 排尿时无疼痛滞涩感,可资鉴别。即若《临证 指南医案 · 淋浊》所言: “ 大凡痛则为淋,不痛为 浊。 ”

10 三、相关检查 (一)尿常规、中段尿细菌培养、尿 β2- 微球 蛋白定量可直接发现致病了解肾功能情况; (二) B 超、静脉肾盂造影 X 线摄片可直接明 确病位及肾脏的形态; (三)肛门指检前列腺及前列腺液常规检查 等可以了解前列腺的病变情况。

11 【辨证论治】 一、辨证要点 (一)首辨六淋主症 辨六淋主症,除小便频涩、滴沥刺痛、小腹 拘急引痛的共同症状外,各具特征。以小便 灼热刺痛者为热淋;尿中夹血或夹血丝、血 块者为血淋;尿中有细小沙石排出者为石淋; 尿液混浊乳白或夹凝块,或伴血液、血块者 为膏淋;少腹坠胀,尿出不畅,或尿有余沥 者为气淋;小便淋沥不尽,遇劳即发者为劳 淋。

12 (二)辨淋证虚实,从病程、症状、脉 象等方面辨别。 实证系湿热蕴结,膀胱气化不利所致, 病程较短,主要表现为小便涩痛不利, 苔黄舌红,脉实数; 虚证系脾肾两虚,膀胱气化无权,病程 长,主要表现为小便频急,痛涩不甚, 苔薄舌淡,脉细软。

13 (三)虚实转化过程中,辨标本虚实之主次及 六淋相互兼见 在淋证虚实转化过程中,每多虚实夹杂,故必 须分清标本虚实的主次。如由实转虚的初期多 为实多虚少,以后渐为虚多实少;虚证兼感新 邪,一般多为本虚标实证,但亦可暂时出现以 标实为主者。各种淋证除自身的虚实转化外, 六淋往往互见。如:石、膏、血淋可兼见热淋 症状;热、石、膏淋可伴血淋,劳淋因复感、 疲劳、情志而发作时,可见血淋、热淋、气淋 (实)证候;诸淋日久皆可见劳淋、气淋特征。

14 二、治疗原则 (一)治分虚实 实证治予清热利湿通淋;虚证宜培补脾肾。 并根据六淋的不同,配用止血、排石、行气、 活血、泄浊等法。 (二)急则治标,缓则治本 治当先标后本或标本兼顾。虚实夹杂时,治 标治本应有侧重。一般标急者,先予治标, 标证缓解转予治本;若标邪不著,则标本兼 顾治疗。

15 三、证治分类 小便频数短涩,灼热刺痛,溺色黄赤,少腹拘急胀痛, 或有寒热,口苦,呕恶,或有腰痛拒按,或有大便秘 结,苔黄腻,脉滑数。 治法:清热利湿通淋。 代表方:八正散。 常用药:瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、萆薢、大黄、 黄柏、蒲公英、紫花地丁。 若大便秘结,腹胀者,可重用生大黄,并加枳实以通 腑泄热;若伴见寒热、口苦、呕恶者,可合用小柴胡 汤以和解少阳;若湿热伤阴者,去大黄,加生地、知 母、白茅根以养阴清热;若热毒弥漫三焦,入营入血, 又当急则治标,用黄连解毒汤合五味消毒饮,以清热 泻火解毒。 1 .热淋

16 2. 石琳 尿中夹砂石,排尿涩痛,或排尿时突然中断,尿道窘 迫疼痛,少腹拘急,往往突发,一侧腰腹绞痛难忍, 甚则牵及外阴,尿中带血,舌红,苔薄黄,脉弦或带 数。治法:清热利湿,排石通淋。 代表方:石韦散。 常用药:瞿麦、萹蓄、通草、滑石、金钱草、海金沙、 鸡内金、石韦、穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝、青 皮、乌药、沉香。 若腰腹绞痛者,可加芍药,配甘草以缓急止痛;若见 尿中带血,可加小蓟草、生地、藕节以凉血止血;若 兼有发热,可加蒲公英、黄柏、大黄以清热泻火。石 淋日久,证见虚实夹杂,当标本兼顾,气血亏虚者, 宜二神散合八珍汤;阴液耗伤者,宜六味地黄丸合石 韦散;肾阳不足者,宜金匮肾气丸合石韦散。

17 3. 血琳 小便热涩刺痛,尿色深红,或夹有血块,疼痛满急 加剧,或见心烦,舌尖红,苔黄,脉滑数。 治法:清热通淋,凉血止血。 代表方:小蓟饮子。 常用药:小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草、木通、 生草梢、山栀、滑石、当归、蒲黄、土大黄、三七、 马鞭草。 若血多痛甚者,可另吞参三七、琥珀粉,以化瘀通 淋止血。若久病肾阴不足,虚火扰动阴血,症见尿 色淡红,尿痛涩滞不显著,腰膝痠软,神疲乏力者, 宜滋阴清热,补虚止血,用知柏地黄丸加减;知柏 地黄丸滋阴清热,亦可加旱莲草、阿胶、小蓟草等 以补虚止血。若久病脾虚气不摄血,症见神疲乏力, 面色少华者,用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气 养血通淋。

18 4. 气淋 郁怒之后,小便涩滞,淋沥不宣,少腹胀满疼痛,苔 薄白,脉弦。 治法:理气疏导,通淋利尿。 代表方:沉香散加减。 常用药:沉香、青皮、乌药、香附、石韦、滑石、冬 葵子、车前子。 少腹胀满,胸闷胁胀者,可加川楝子、小茴香、广郁 金以疏通肝气,日久气滞血瘀者,可加红花、赤芍、 川牛膝、益母草以活血行瘀。 因中气不足,气虚下陷所致劳淋,用补中益气汤用以 补益中气。若兼血虚肾亏者,可用八珍汤倍茯苓加杜 仲、枸杞、怀牛膝,以益气养血,脾肾双补。

19 5. 膏淋 小便浑浊,乳白或如米泔水,上有浮油,置之沉淀, 或伴有絮状凝块物,或混有血液、血块,尿道热涩疼 痛,尿时阻塞不畅,口干,苔黄腻,舌质红,脉濡数。 治法:清热利湿,分清泄浊。 代表方:程氏萆薢分清饮。 常用药:萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子、飞廉、水蜈 蚣、向日葵心、莲子心、连翘心、丹皮、灯心。 膏淋病久不已,反复发作,淋出如脂,涩痛不甚,形 体日见消瘦,头昏无力,腰膝酸软,舌淡,苔腻,脉 细无力,此为脾肾两虚,气不固摄,用膏淋汤补脾益 肾固涩。膏淋汤中党参、山药补脾,地黄、芡实滋肾, 龙骨、牡蛎、白芍固涩脂液。

20 6. 劳淋 小便不甚赤涩,溺痛不甚,但淋沥不已,时作时止, 遇劳即发,腰膝酸软,神疲乏力,病程缠绵,舌质淡, 脉细弱。 治法:补脾益肾。 代表方:无比山药丸。 常用药:党参、黄芪、怀山药、莲子肉、茯苓、薏苡 仁、泽泻、扁豆衣、山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、 煅牡蛎。 中气下陷,症见少腹坠胀,尿频涩滞,余沥难尽,不 耐劳累,面色苍白,少气懒言,舌淡,脉细无力,可 用补中益气汤加减。若阴虚火旺,面红烦热,尿黄赤 伴有灼热不适者,可用知柏地黄丸滋阴降火。

21 【预防与调护】 一、多饮水,不憋尿,注意外阴清洁 二、加强日常护理

22 【结语】 一、淋证是以小便频数、淋沥刺痛、小腹拘 急引痛为主症的疾病。根据病因和症状特点 不同,可分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏 淋、劳淋六证。 二、淋证的基本病机为湿热蕴结下焦,肾与 膀胱气化不利。病理因素为湿热。病位在膀 胱与肾。病理性质初病多实,久则转虚,或 虚实夹杂。

23 三、辨证时首辨淋证类别,再审证候虚实,三 别标本缓急。初起湿热蕴结,膀胱气化失司者 属实,治以清热利湿通淋;病久脾肾两亏,膀 胱气化无权者属虚,治宜培补脾肾;虚实夹杂 者,宜标本兼治。 四、淋证的预后,热淋、血淋、石淋初起,病 情轻者一般预后良好,若处理不当可致热毒入 营血;或久淋不愈,脾肾两虚,发为劳淋。甚 者脾肾衰败,成为水肿、癃闭、关格。

24 复习思考题 : 1. 什么叫淋证?热淋、石淋、气淋、血淋、膏淋、劳 淋各有何临床特点? 2. 膀胱湿热可导致哪些淋证? 3. 试述淋证的病位及基本病机。 4. 淋证如何与癃闭鉴别? 5. 血淋如何与尿血鉴别? 6. 膏淋如何与尿浊鉴别? 7. 淋证如何辨虚实? 8. 试述淋证的治疗原则。 9. 试述热淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋的辨证论治。

25 结束


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