安徽医科大学第一附属医院血管外科 朱化刚. 定义与分类 局限性扩张，直径大于 1.5cm( 动脉 瘤标准： 1991 美国血管外科学会 ) 定义 解剖学：髂总动脉瘤、髂外动脉瘤、 髂内动脉瘤 临床上：真性、假性；单发、多发； 病因学：动脉硬化、炎症性、外伤 性、先天性 分类.

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1 安徽医科大学第一附属医院血管外科 朱化刚

2 定义与分类 局限性扩张，直径大于 1.5cm( 动脉 瘤标准： 1991 美国血管外科学会 ) 定义 解剖学：髂总动脉瘤、髂外动脉瘤、 髂内动脉瘤 临床上：真性、假性；单发、多发； 病因学：动脉硬化、炎症性、外伤 性、先天性 分类

3 概 述 髂动脉瘤多与腹主动脉瘤同时存在，动脉硬化性动脉瘤 中有约 2 ～ 7 ％累及主髂动脉。 AAA 病人中同时存在髂动脉瘤约 20 ～ 30 ％。 孤立性髂动脉瘤：不常见，在全部动脉瘤中约占 0.4~1.9 ％。美国 51949 例动脉瘤治疗调查显示孤立性髂动脉瘤 比例为 1.3%. (JVS, 1999) 男性多于女性，男 : 女 =5 ～ 16:1 ；好发年龄为 65 ～ 75 岁， 该年龄段男性孤立性髂动脉瘤发病率为 70/10 万 /yr ，而 女性仅 2/10 万 /yr 。 孤立性髂动脉瘤： 70 ％以上累及髂总动脉， 20 ％累及髂 内动脉，很少累及髂外动脉。髂动脉瘤可以多发，也可 为双侧。

4 文献学习体会 —— 症状不明显、自然史不详、治疗指证不统一、方法不一致 文献少：无时间限制检索 PubMed 文题中含有 “iliac aneurysm” 的文献仅 128 篇，英文文献 87 篇，近 10 年英 文文献仅 39 篇。 （ 2014-8-3 检索） 无症状：多在检查其它血管或腹部疾病时被发现， AAA 病人中同时存在髂动脉瘤约 20 ～ 30 ％。 对该病的自然史和危险性认识不足，远差于对 AAA 的 认识。 治疗指征和方法选择：无一致意见。 无标准的治疗方法：不论开放手术还是腔内治疗可能 因医院、术者而略有差别。 目前还没有为髂动脉瘤设计的商品化支架。

5 我们在诊治中遇到的问题 手术指证的选择：孤立性、非孤立性髂动脉瘤 治疗方法的选择：开放性手术 vs 腔内治疗 髂内动脉的保留：一侧或双侧保留与否 腔内治疗的技术：单纯栓塞、栓塞＋覆膜支架修复 （同期、分期）、分叉形覆膜支架

6 （一）手术指征的选择 孤立性髂动脉瘤：直径大于 3cm 或有症状的病人 问题： 3cm 以下病人如何处理 非孤立性髂动脉瘤： 伴随的腹主动脉瘤或其他血管疾病是否有手术指证 同时处理髂动脉瘤的难度与风险： AAA 时同期处理，胸 腹主动脉瘤时根据情况。

7 手术指征的选择 文献资料： SM. Santilli, et al. Expansion rates and outcomes for iliac artery aneurysms. J Vasc Surg 2000;31:114-21. 189 例，男 187 例、女 2 例，年龄 72.3±0.5 岁；≧ 1.5cm 诊 断 IAA ，发现 323 个 IAA ， B 超随访 31.4 月，未发现 IAA 相关死亡。 189 例中仅 6 例 (3.1%) 大于 4cm 出现症状： 2 例破裂， 4 例 慢性疼痛。 34 例接受治疗，其中 25 例因同时合并 AAA ， 9 例孤立性 IAA 大于 4cm 接受手术。 小于 3cmIAA 年增大速率为 0.11±0.02cm ， 3 ～ 5cmIAA 增大速率为 0.26±0.1cm ； B 超与 CT 相比低估 0.03±0.06cm 结论：① 3cm 以下 IAA 每年 B 超随访是安全的， 3 ～ 3.5cm 应每半年 B 超仔细复查；②所有有症状的 IAA 建 议手术；③ 4cm 以上无症状 IAA 建议手术；④ 5cm 以 上 IAA 因破裂风险高应及时手术。

8 （二）治疗方法的选择 开放手术 动脉瘤切除、血管重建 (resection with artery reconstruction) 瘤体血管结扎 (ligation) 动脉瘤内缝术 (endoaneurysmorrhaphy) 腔内治疗 栓塞技术 直筒覆膜支架 分叉型支架 Bell-bottom endoprothesis, Sandwich technique 杂交手术

9 Schematic categorization of iliac artery aneurysms based on the anatomic characteristics of the aortoiliac segment. (A) Isolated common iliac artery (CIA) aneurysm with proximal and distal neck adequate for open or endovascular repair. (B) Isolated CIA aneurysm with adequate proximal neck and aneurysmal disease extending to the common iliac bifurcation. (C) CIA aneurysm with adequate proximal neck and aneurysmal disease extending past the common iliac bifurcation to involve the internal iliac arteries. (D) Isolated internal iliac artery aneurysm and no aneurysmal involvement of the CIA. (E) CIA aneurysm with inadequate proximal neck (aneurysm involving CIA ostium or aortic bifurcation) or bilateral CIA aneurysms or combined CIA aneurysms and abdominal aortic aneurysm. Sandhu 分型 (2005) 分型 开放 腔内 A 型 √ √ B 型 √ √ C 型 √ √ D 型 √ √ E 型 √ √ RS. Sandhu. Isolated Iliac Artery Aneurysms. Semin Vasc Surg. 2005, 18:209-215

10 男.71 岁. 因下腹部疼痛 1 月，外院超声提示髂动脉 夹层可能转入我院。既往 无高血压病史。 pE: 血压 123/66 mmHg ，腹平软， 右下腹触及 6×6cm 搏动性 肿块，双侧股动脉搏动好。 CTA 示：右髂内动脉瘤伴 附壁血栓形成。因髂动脉 kinking 、髂总动脉长度 <1cm ，行开腹手术，术中 出现左髂总静脉损伤出血， 给予缝合修补。术后 8 天 出院，现情况良好。 ① 病例介绍

11 男.49 岁. 发现右下腹搏动 性肿块 4 年，明显增大 1 年 入院。既往无高血压病史。 pE: 血压 130/78mmHg ，腹 平软，右下腹触及 8×6cm 搏动性肿块，双侧股动脉 搏动良好。 CTA 示右髂内 动脉瘤，大小 10×7cm 。局 麻下行右髂内动脉分支弹 簧圈栓塞后置入 Fluency12*80mm 覆膜支架， 术后 4 天出院，现情况良好。 ② 病例介绍

12 男 60 岁 因发现下腹部肿 块 5 年，出现疼痛 2 月，外院 超声拟诊左下腹动静脉瘘可 能入住我科。查体：血压 150/90mmHg ，腹平软，无 压痛，肝脾未及，左下腹触 及搏动性肿块，边界欠清。 入院后 CTA 检查证实为左髂 总动脉瘤，直径 5cm 。全麻 下行左髂总动脉瘤切除＋人 工血管置换（ 8mm ），术中 结扎左髂内动脉，术后患者 恢复良好。 ③ 病例介绍

13 开放手术 vs 腔内隔绝 原 则： 安全原则、简单原则、有效原则、节约原则 影响因素： 风险评估 病理解剖：入路、锚定区、内漏、等 技术水平 医疗费用 建议：优先选择腔内隔绝治疗

14 （三）髂内动脉的保留 原 则： 保留双侧、争取一侧、不得以牺牲双侧 可一侧保留时 开放手术 腔内治疗 双侧不能保留时 分期处理 特殊情况时可一期处理

15 髂内动脉封闭的风险 文献对髂内动脉封闭风险的认识： 臀肌跛行 (buttock claudication) ：单侧髂内动脉栓塞发生率 高达 31 ％，双侧栓塞为 35 ％。 阳痿 (impotence) ：单侧髂内动脉栓塞勃起功能障碍发生率 为 17 ％，双侧髂内动脉栓塞为 24 ％。 结肠缺血 (Colon ischemia) ：有报告也是髂内动脉栓塞的并 发症， EVAR 手术结肠缺血的发生率为 1 ～ 2 ％，与开放手术类 似。 脊髓缺血 (spinal cord ischemia) ：发生率相对很低，但双侧 髂内动脉栓塞时发生率增高。 Robert Cuff, et al. J Vasc Surg 2014;59:516-9 Karthikesalingam A,et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:285-94. Rayt HS, et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31:728-34.

16 （四）腔内治疗的技术 单纯栓塞 栓塞＋覆膜支架 直筒型覆膜支架 分叉形覆膜支架 三明治技术

17 ④ 病例介绍 男.63 岁. 因发现下腹部 疼痛伴肿块入院， CTA 诊 断：髂内动脉瘤伴附壁血 栓.pE: 血压 :140/82mmHg ， 腹平软，右下腹触及约 4×4cm 边界欠清晰的搏动 性肿块。既往有高血压病 史。选择 Cook10mm 、 8mm 、 5mm 弹簧圈栓塞 （远端＋近端），完全栓 塞右侧髂内动脉及其瘤体， 术后 3 天出院，术后 1 个月 复查 CTA 显示右髂内动脉 瘤体完全血栓化，远端髂 内动脉侧枝良好。现情况 良好，无臀肌跛行。

18 ⑤ 病例介绍 男.74 岁. 因下腹部疼痛 1 月伴臀部、双下肢放射痛 在当地初诊 “ 阑尾炎 ” 入院 抗炎治疗，后症状无缓解、 CT 提示 “ 腹主动脉瘤 ” 转入 我科。 pE ：血 压 :139/78mmHg ，腹平软， 右下腹触及 5×5cm 搏动性 肿块。既往无高血压病史。 我院复查 CTA ：右髂总动 脉瘤伴附壁血栓，瘤体大 小 48.1mm×46.6mm ，瘤 颈直径 11mm 。选择腔内 隔绝术（ Fluency 12*60mm 覆膜支架，扩张 球囊 8*80mm ），术后 5 天出院，现情况良好。

19 ⑥ 病例介绍 女性 67 岁 因腰痛伴左下肢 疼痛 3 月拟诊 “ 坐骨神经痛 ” 入 住我院疼痛科，查体：腹部 未触及包块，无压痛；脊柱 无畸形，椎间隙及椎旁无压 痛；双下肢抬高受限，双股 神经牵拉试验阳性，双下肢 感觉、肌力等均正常。腹盆 腔彩超诊断右髂总动脉瘤。 经 CTA 证实和评估后行腔内 隔绝手术，置入微创一体式 定制支架（ AB201212- 0606030 ），术后恢复良好， 腰腿痛症状消失，术后 3 月复 查 CTA 见图示。

20 男.76 岁. 因右下腹剧烈疼痛 2 天、咳嗽、低热入院。既往 无高血压，有慢支病史。 pE: 急性病容，血压 100/60mmHg ， HR90 次 /min ， 下腹部肌卫，下腹部触及 9×8cm 搏动性、触痛性肿块。 CTA 示右髂总动脉瘤破裂、 腹主动脉下段瘤样扩张。急 诊全麻下行右髂内动脉栓塞 ＋ EVAR ，术前血压有进行 性下降趋势，术后出现肺部 感染，给予抗感染治疗，术 后一周复查 CTA ，术后 8 天出 院，随访情况良好。 ⑦ 病例介绍

21 “Sandwich” 技术保留髂内动脉 AC. Lobato, et al. The sandwich technique to treat complex aortoiliac or isolated iliac aneurysms: Results of midterm follow-up. J Vasc Surg 2013;57:26S-34S.

22 MA. Rana, et al. Outcomes of open and endovascular repair for ruptured and nonruptured internal iliac artery aneurysms. J Vasc Surg 2014;59:634-44.

23  髂总、髂外动脉瘤：处理髂内动 脉主干  髂内动脉瘤：处理髂内动脉分支 的处理 髂内动脉 主干或分支的处理 入路与支架的选择 采用覆膜支架 同侧、对侧股动脉入路，上肢入路 动脉上下端直径差问题：优先考虑上端直径 其它问题

24 腔内血管外科的发展、髂动脉支 架设计与技术的进一步成熟，髂动脉 瘤的腔内修复将更加完美，也是今后 血管外科的发展趋势。