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抗菌药物合理应用再思考. 抗菌药物合理应用的目的 1 减少药物的不合理使用 2 优化抗菌药物治疗 3 降低药物带来的不良后果:如细菌 耐药、不良反应和高额医疗费用 —— 提高医疗质量.

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1 抗菌药物合理应用再思考

2 抗菌药物合理应用的目的 1 减少药物的不合理使用 2 优化抗菌药物治疗 3 降低药物带来的不良后果:如细菌 耐药、不良反应和高额医疗费用 —— 提高医疗质量

3 内容 围手术期预防用药 经验治疗与靶向治疗

4 围手术期预防用药 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有 关问题的通知(卫办医政发【 2009 】 38 号) 普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预 防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿) 抗菌药物临床应用指导原则 2009 2010 2004

5 抗菌药物临床应用专项整治 围手术期 预防用药 Ⅰ类切口手术患者预防使用 抗菌药物时间不超过 24 小时 住院患者外科手术预防使用 抗菌药物时间控制在术前 30min 至 2 小时 Ⅰ类切口手术患者预防使用 抗菌药物比例不超过 30%

6 Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 有感染 高危因素 肿瘤患者 36.4% 手术持续 时间长 不超过 30% 卫生部要求

7 建议 Ⅰ类切口手术患者预防 性使用抗菌药物比例宜根 据各医院各科室实际情况 进行调整。

8 预防给药的时间 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时 间控制在术前 30min 至 2 小时 如何保证

9 疗程 Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时 间不超过 24 小时 时间长 —— 耐药、二重感染、药物热 需注意部分患者可延长至 48 小时

10 外科围手术期抗菌药物的选择 38 号文《常见手术预防用抗菌药物表》; 根据实际情况选择抗菌药物; —— 胃肠外科; —— 胆胰外科; 注意抗菌药物的给药剂量;

11 术后伤口感染的处理 伤口感染需要仔细界定; 伤口分泌物送培养 —— 扩散性的伤口感染,出现早,需要抗 生素; —— 局限性的伤口感染只需要引流,而不 需要抗生素;

12 预防手术部位感染的其他措施 尽量缩短手术前住院时间 术前准备 术中无菌操作(局部用温生理盐水冲洗创腔 或伤口) 术后换药无菌操作,保持引流通畅

13 围手术期抗菌药 物的合理应用需 要院领导、院感、 外科医师、药学 部等各科室的共 同努力

14 经验治疗 不是单纯的医师个人经验; 是群体的有循证证据的多中心大样本随 机对照研究的经验(指南) 是运用指南,结合具体病情,结合个人 技能和经验,慎重、准确、明智地制定 出治疗方案

15 经验治疗 经验治疗的要求: —— 针对可能的致病病原菌; —— 选用合适的抗菌药物; —— 采用正确的剂量、恰当的疗程; —— 给予支持治疗以增强机体的免疫功能; —— 防止不良反应的发生。

16 根据当地病原体的流行病学资料,以及它 们对抗生素敏感性的模式来决定。 在适当情况下,在抗生素治疗前,应先取 合适标本作革兰氏染色、培养和药物敏感 性测定。

17 革兰氏阳性菌及混合菌 已成为目前主要病原菌 G 阴性 G 阳性混合霉菌其他 G 阴性 G 阳性 混合 19981987 Pierre-Yves Bochud:Intensive Care Med(2001)27:S33-S48

18 Mohnarin2008 年度全国细菌耐药监测 革兰阴性菌 106957 株 68.3% 革兰阴性菌 106957 株 68.3% 革兰阳性菌 50856 株 31.7% 革兰阳性菌 50856 株 31.7%

19 经验治疗的难度与风险 是最困难的治疗 是在用与不用、单用与联用、足量与减量、长 程和短程中的两难选择 是在多重感染、混合感染、二重感染、耐药菌 感染的困惑和迷茫中作出的选择 是在危及生命、生死搏斗的快速应变中作出当 机立断、匆匆而上的选择

20 一、目前抗生素领域存在的几大难题 耐药革兰阳性菌: 耐药革兰阳性菌: —— 耐甲氧西林葡萄球菌 (MRS) 、 —— 青霉素耐药的肺炎球菌 (PRSP) —— 万古霉素耐药的肠球菌 (VRE) ——MRSA 感染是院内感染治疗重大难题。

21 耐药革兰阴性杆菌主要有: —— 产超广谱 β 内酰胺酶 (ESBLs) 的肺炎克雷伯菌、 大肠杆菌; —— 具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌 和嗜麦芽窄食单胞菌; 此外,耐氟康唑的念珠菌,耐药的结核杆菌的比例 也在增加。

22 二、经验治疗不等于随意用药 —— 有无用药指征 是否细菌感染 是否需要使用抗菌药物治疗

23 —— 选药原则 患者全身情况; 感染器官部位; 感染程度; 代谢器官功能; 药物的抗菌谱、 药动学、作用 机制 决定品种、是否联用、 剂量、给药频率

24 —— 足量的药物,足够的疗程 —— 应尽量避免局部使用抗菌药物 —— 严格掌握预防用药的适应症

25 经验治疗在临床上的应用 A 、根据患者的详细病史、流行病学、感 染的症状、体征推测可能引起感染的病 原菌及感染的诊断,并尽早给予有效的 抗感染药物治疗。

26 B 、 血行感染绝大多数为一种病原微生物 所引起,病原种类与患者发病时所在 场所,如医院内抑或医院外、年龄、 原来健康状况、原发病灶和入侵途径 均有关,在培养未获得阳性结果前可 据此推测病原菌的种类给予治疗。

27 C 、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引 起,其中大肠埃希菌最为常见,初 发病例尤然;其他尚可有肺炎克雷 伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿 假单胞菌、葡萄球菌属、沙雷菌属 等。

28 具体用药方案举例

29 案例一 患者男, 51 岁 主诉:腹胀一月,伴皮肤巩膜黄染一周 患者一月前无明显诱因出现腹胀,无腹痛,无畏寒发热, 无恶心呕吐,无心慌胸闷等症。在当地医院行口服中西药 治疗无明显好转。三日前在当地医院行腹部 B 超及 CT 检查, 提示为肝门胆管占位。完善相关检查后 2011-04-22 行肝门 部胆管癌根治 + 左半肝切除术。术后抗感染(头孢噻肟舒 巴坦 + 奥硝唑)补液护肝营养支持等治疗。术后第五天起 出现发热,体温最高达 38.9 ℃,此后体温一直波动于 38- 40 ℃之间。行多次血培养及引流液培养均为阴性。多次复 查血常规示白细胞在 11.04~14.60×10 9 /L ↑ ,中粒百分比 86.1~89.9% ↑ 。

30 诊疗过程 5/5 患者仍发热,最高体温 39.2 ℃,加用大扶康治疗。 8/5 因体温一直难以控制,将头孢噻肟舒巴坦改为泰能 1.0 ivdrip q8h 。 13/5 患者仍高热,最高体温仍在 39 ℃以上。考虑药物热可能, 停用所有抗生素,观察病情变化。 16/5 停用抗生素后,患者仍发热,但最高体温波动在 38- 39 ℃之间,较前有所降低。

31 17/5 患者再次出现寒战,高热,体温最高达 40 ℃。应用舒普 深 3.0 q8h ,奥硝唑抗感染,并甲硝唑冲洗腹腔引流管。 20/5 患者仍每日出现一次寒战高热,体温最高达 40 ℃左右, 且发热无明显规律性。医师询问临床药师抗菌药物应如何调 整。 辅检: 27/4 病检结果示(左半肝门部)高分化胆管细胞癌 伴 “ 十二组 ” 淋巴结( 2/5 枚)转移。 9/5 胸片示双下肺感染可能。 16/5 上腹部增强 CT :肝门部胆管癌术后,双下肺膨 胀不全,肝右叶低密度灶(考虑肝脓肿)。

32 案例二 病史摘要: 患者 代巍 男 29 岁 主诉:剖腹探查术后肺部感染、胰漏、腹腔感染 8 天余 现病史:患者于 3 月 23 日遇车祸,于当地医院 3 月 23 日行剖腹探查术,行大网膜部分切除术 + 横结 肠系膜修补术 + 胰周引流术,术后于 27 日出现呼 吸衰竭、胰漏、腹腔感染,于当地医院 ICU 治疗, 患者家属为求进一步治疗转入我院, 4 月 5 号门诊 以 “ 胸外伤 ” 收入院进 ICU , 4 月 6 号转入创外,于 4 月 17 号转入胆胰外科。自起病以来,精神可,未 进食,二便如常,体力体重下降。

33 既往史:无 药物食物过敏史:无 PE : T : 37.6 ℃, P : 90bpm , R19bpm , Bp110/60mmHg 神清,双结膜可见红斑,颈软, 双肺呼吸音低,胸廓挤压征( - ),腹部稍膨隆, 无压痛及反跳痛,伤口疼痛,腹部剖腹探查术后, 伤口敷料渗湿,大量脓性分泌物渗出,腹部置引 流管 5 根,骨盆挤压征( - ),四肢感觉运动正常。

34 诊断: 1 、胸部外伤:创伤性湿肺,双侧胸腔积 液,肺部感染 2 、剖腹探查术后:胰腺损伤,胰漏、肠 瘘?腹腔感染 治疗原则:引流,抑酶,止酸,伤口换 药,支持对症处理。

35 具体用药: 奥硝唑液 200ml ivdrip qd 头孢噻肟钠舒巴坦钠 3.0g ivdrip Bid 甲硝唑 100ml×2 冲洗 qd ivdrip qd

36 临床问题 16/5 患者腹部引流液培养: — 不动杆菌属 检出,对所有抗菌药物耐药; — 大肠埃希氏菌 检出, ESBL ( - ),仅对左氧氟沙星、 环丙沙星、氨苄西林耐药,阿莫西林 / 克拉维酸和头孢西 丁中介,其余均敏感。 抗菌药物如何调整?

37 患者生命体征平稳,神清,双肺呼吸音低,胸廓 挤压征( - ),腹部稍膨隆,无压痛及反跳痛,伤 口疼痛,伤口敷料部分渗湿,少量脓性分泌物, 腹部置引流管 5 根,骨盆挤压征( - ),四肢感觉 运动正常。 辅检: 血常规: WBC 9.16×10 9 /L ,中粒 72.4% ; 生化: ALT79U/L , AST56U/L , ALB34.1g/L , Tbil122.6umol/L , Dbil94.9umol/L , BUN4.43mmol/L , Cr42.0umol/L ;

38 案例三 患者,男性, 71 岁。 入院日期: 2010-1-10 ,出院日期: 2010-1-15 主诉:发热、咳嗽 8 天 现病史:患者 8 天前受凉出现畏寒,随后发热达 39 ℃以上, 自服 “ 感冒通 ” 等退热。感咽部不适,干咳。因发热持续反复 发作至当地职工医院,静滴 “ 头孢甲肟、丁胺卡那 ” 两天,后 改用 “ 泰能、依诺沙星、地塞米松 ” 等,患者仍高热、干咳, 无咯血、胸痛,无明显气喘及双下肢水肿。 CT 显示 “ 左肺节 段性肺炎 ” ,为进一步诊治以 “ 肺炎 ” 收入院。 起病以来,患者精神、饮食欠佳,脾脏欠佳,二便正常, 体力下降,体重无明显下降。

39 既往史:平素健康一般,有慢性咳嗽,平素抽烟 时可引起间断干咳。二十余年前因 “ 便血 ” 行胃镜 示 “ 十二指肠球部溃疡 ” ,后来未再发。 个人史 : 经常居留武汉,无地方病地区居住史,有 吸烟史,平均 20-40 支 / 日,四十余年,无饮酒史 家族史:否认家族性遗传疾病 过敏史:无

40 体格检查: T37.2 ℃, P75 次 / 分, R20 次 / 分, BP175/90mmHg ; 神清,巩膜不黄,浅表淋巴结未及肿大,咽充血,颈软, 双下肺可及湿罗音,以左肺为主, HR75 次 / 分,律齐,未 及病理性杂音,肝脾肋下未及,双下肢不肿。

41 辅助检查: 血常规: WBC 7.55×10 9 /L,N 68.2 %,HB125g/L,PLT 180×10 9 /L. ESR 92mmHg,CRP 78.5mg/L, 癌胚抗原 5.03ng/ml 血气分析: PH7.437,PCO 2 42.4mmHg,PO 2 80.9mmHg ; 肝功能: ALT : 63U/L↑ , AST : 101U/L↑ ; 肾功能、电解质基本正常; 血糖 11.84mmol/L

42 临床诊断: 1 、左侧大叶性肺炎 社区获得性肺炎 2 、慢性支气管炎 COPD ? 治疗:选用何种抗菌药物?

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45 靶向治疗 临床分离到病原体及显示药敏结果 后,根据药敏结果选择抗菌药物;

46 我是认真 做了的呀 ? ? 有病原学的抗菌治疗

47 不一致的原因 微生物室的问题 操作方法不规范、 统一 医护人员的问题 标本抽取的不规范 标本送检的不规范 对微生物学和抗菌药理 学知识的欠缺 体外药敏实验的局限性 未找到真正的病原菌

48 体外药敏试验的局限性 CLSI 的药敏标准 以不同药物进入体内后血液中最高浓度( Cmax )与该药 物体外最低抑菌浓度( MIC )间的关系所制定。 一般情况下, Cmax 高于待检菌 MIC4-8 倍:敏感( S ); Cmax/MIC=1-2 倍:中介度( I ); Cmax/MIC < 1 :耐药( R )。 CLSI 还没有对局部感染的药敏的判断标准

49 体外药敏试验不能反映病原菌和药 物在体内的动态变化 体外药敏试验判定标准未考虑药代 动力学因素( PK/PD )

50 治疗感染,而非污染

51 血培养前 10 位病原菌 细菌正确( % )污染( % )不确定( % ) 金黄色葡萄球菌 87.26.4 大肠埃希氏菌 99.30.00.7 凝固酶阴性葡萄球菌 12.481.95.8 肺炎克雷伯菌 100.00.0 肠球菌属 69.916.114.0 铜绿假单胞菌 96.41.8 肺炎链球菌 100.00.0 白色念珠菌 90.00.010.0 草绿色链球菌 38.049.312.7 阴沟肠杆菌 100.00.0

52 治疗感染,而非定植 ICU06 年 48 例嗜麦芽窄食单胞菌感染 / 定植的分析 32 例 16 例 中华烧伤杂志( 2006 ) 22:88-91

53 努力提高抗感染治疗水平 ,延缓耐药菌产生, 需要管理人员、临床医师、临床微生物工作者、 临床药师、护理工作者、医院感染控制专业人员 乃至全社会的共同努力!

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