1 明明白白学社保 高高兴兴上商保. 2 基本医疗保险 补充医疗保险 大额医疗费用互助制度 公务员医疗补助 企业补充医疗保险 个人帐户 统筹基金.

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1 1 明明白白学社保 高高兴兴上商保

2 2 基本医疗保险 补充医疗保险 大额医疗费用互助制度 公务员医疗补助 企业补充医疗保险 个人帐户 统筹基金

3 3 门诊、急诊医疗费用 到定点药店购药费用 基本医疗保险统筹基金起付 标 准以下的医疗费用 起付标准以上、最高支付 限额以下按比例应由 个人负担的医疗费用

4 4 年龄 职工个人 单位交费 平均金额 35 周岁 以下 2% 0.8% 437 元 / 年 35 — 45 周岁 2% 1% 468 元 / 年 45 — 退休 2% 2% 624 元 / 年 退休 — 70 周岁 0% 4.3% 671 元 / 年 70 周岁以上 0% 4.8% 749 元 / 年 个人交费以本市上年职工月平均工资的 60%-300% 为 交费范围。

5 5 住院治疗的医疗费用 急诊抢救留观并收入住院治疗的其住 院前留观一周的医疗费用 肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植抗 排异药等特殊病种的门诊医疗费用

6 6 门诊药量 : 急性病三日, 慢性病七日, 行动不便者二周， 退休人员患 10 类慢性病需长期服药的可一月量. 社 区开药每方最高 70 元. 十类慢性病 : 冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、 肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列 腺肥大. 出院带药 : 不超过两周药量, 中西成药不超过 7 种. 自负药品 : 人血、胎盘制品及动物脏器、参茸宝鞭 脑、药酒、部分膏汁糖浆复方制剂以及三七、枸 杞子、阿胶、冬虫夏草、藏红花、麝香等 21 种饮 片单味

7 7 〔★〕只限于危重、抢救住院 ( 包括观察室 ) 治 疗的病人, 由副主任以上医师开方. 〔三级〕限三级以上医院使用. 肿瘤用药 : 多限 二级以上医院使用. 〔〕需个人部分负担. 个人先负担 10 ﹪其余费 用再纳入保险基金支付范围. 〔特〕必须由副主任以上医师开方, 由院医疗 保险办公室批准后使用. 〔适、限〕必须在规定的适应症范围内使用.

8 8 床费 一级医院 二级医院 三级医院 未改造 16 元 / 床日 18 元 / 床日 20 元 / 床日 整体改 造 24 元 / 床日 26 元 / 床日 28 元 / 床日 抢救病房 : 单人间 30 元 / 床日, 双人间 20 元 / 床日 监 护病房 : 中心监护 40 元 / 床日, 床边监护 30 元 / 床日 护理费 一级医院 二级医院 三级医院一级护 理 7 元 / 天 8 元 / 天 9 元 / 天 二级护理 5 元 / 天 6 元 / 天 7 元 / 天三级护理 3 元 / 天 4 元 / 天 5 元 / 天 抢救费 : 大抢救 120 元 / 天, 中抢救 80 元 / 天.

9 9 安装在体内的人工器官支付最高费用标准 : 心脏起搏器 14000-18000 元；心脏瓣膜 7000-8000 元；人工晶体 668 元；人工关 节 3300-5000 元；其他 18000 元。 器官移植：个人先负担 2 ﹪，其余费用再纳 入支付范围 大型医用设备及医用材料：因病情需要而 使用（单项费用 200 元以上检查治疗项目 个人先自负 8 ﹪； 500 元以上贵重医用材料 个人自负 50 ﹪ ) 余费再纳入基金支付范围

10 10 诊疗设 备及医 用材料 类 治疗 项目 类 ★ 1 、应用 CT 、立体定向放射（ｙ - 刀、ｘ - 刀）、心脏及血管造影ｘ线机、核磁共振等 大型医疗设备进行的检查、治疗项目 ★ 2 、体外震波碎石与高压氧治疗 3 、 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支 架等体内置换的人工器官和体内放置材料 ★ 4 、物价部门规定的可单独收费的一次性医 用材料 ★ 1 、血液透析、腹膜透析 ★ 2 、肾 脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓 移植 ★ 3 、心脏激光打孔、 抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目

11 11 服务项目类 非疾病治疗 项目类 医疗设备及 医用材料类 1 、挂号费、院外会诊费、病历费 2 、 出诊费、检查治疗加急费及其他特 需医疗服务 1 、各种美容、健美、减肥等 2 、 各种健康体检、预防、保健 3 、医 疗咨询、医疗鉴定 1 、 PET 扫描、电子束 CT 等大型设 备检查、治疗项目 2 、眼 镜、义齿、义眼、义肢、助听器等 康复性器具 3 、各种自用 的保健、按摩等器械

12 12 治疗项目类 其 他 1 、器官移植的器官源或组织源 2 、 除心、肾、角膜、皮肤、血管、骨、 骨髓移植外的其他器官或组织移植, 近 视眼矫形术 3 、气功疗 法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助 性治疗项目 1 、不育 ( 孕 ) 症、性功能障碍诊疗 2 、科研性、临床验证性诊疗

13 13 ★ 就（转）诊交通费、 ★ 急救车费 ★ 空调费、 ★ 取暖费、电视费、电话费、 婴儿保温箱、食品保温箱、电炉费、电 冰箱费、损坏公物赔偿费 ★ 陪护费、 ★ 护工费、 ★ 煎药费、洗理费 膳食费及其他特需生活服务费

14 14 在非本人定点医疗机构就诊 ( 除急诊）和在 非定点零售药店购药 ★ 因交通事故、责任事故造成伤害的 因本人违法、自杀、自残、吸毒、打架斗 殴、酗酒等原因治疗的 ★ 因医疗事故造成伤害的 ★ 在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地 区发生的医疗费用

15 15 起 付 标 准起 付 标 准 起 付 标 准起 付 标 准 最高支付限额 按上一年本市职工平均工资 的 10% 确定。在一个年度内 第二个结算期及以后住院发 生的医疗费用, 按 5% 确定。 按上一年本市职工平均工资 的 4 倍确定。 支付比例 按医院等级由基本医疗保险 统筹基金和个人分段计算、 累计相加支付

16 16 三级医院 二级医院 一级医院 起 付线至 1 万 基金 80% 基金 82% 基金 85% 1 万至 3 万 基金 85% 基金 87% 基金 90% 3 万至 4 万 基金 90% 基金 92% 基金 95% 4 万至统筹 基金封顶线 基金 95% 基金 97% 基金 97% 结算期的规定 : 住院治疗不超过 90 天, 每次住院为一个 结算期；超过 90 天，则每 90 天为一个结算期 ( 应另交 一次半起付线 ) ；恶性肿瘤患者门诊放、化疗、肾透 析、肾移植及精神病患者需长期治疗的每 360 天为一 个结算期。

17 17 门、急诊：一个年度内费用累计超过 2000 元的部分资金支付 50 % ，但累计最高数额 为 2 万元。 住院医疗费用：一个年度内超过基本医疗 保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费 用（同前），资金支付 70% ，但累计最高 数额为 10 万元。

18 18 大额封顶线 - 40000- 30000- 10000- 起付线 - 50% 100%

19 19 大额封顶线 - 基金封顶线 - 40000- 30000- 10000- 起付线 - 20%80% 15%85% 10%90% 5%95% 30%70% 100%

20 20 社保医疗住院费用报销比例 ( 一 ) 医疗费用报销自负比例 （ 10000-1300 ） *0.8=6960 30.40% （ 30000-10000 ） *0.85+6960=23960 20.13% （ 40000-30000 ） *0.9+23960=32960 17.60% （ 57936.84-40000 ） *0.95+32960=50000 13.70% （ 129365.41-57936.84)*0.7+50000=100000 22.70% (200793.98-57936.84)*0.7+50000=150000 25.30% 250000 150000 40.00% 说明此表为在三级医院在一个结算期内报销可能得到的最高额 度，自负比例为最低限度。

21 21 大额封顶线 - 基金封顶线 - 60000- 50000- 30000- 半起付线 - 20000- 10000- 起付线 - 20%80% 15%85% 20%80% 15%85% 10%90% 5%95% 30%70% 100%

22 22 社保医疗住院费用报销比例 ( 二 ) 医疗费用报销费用自负比例 10000 （ -1300 ） *0.8=6960 30.40% 20000 6960+10000*0.85=15460 22.70% 20650 =15460 25.13% 30000 15460+ （ 10000-650 ） *0.8=22940 23.53% - 50000 22940+20000*0.85=39940 20.12% 60000 39940+10000*0.9=48940 18.43% 61115.79 48940+1115.79*0.95=50000 18.19% 203972.93 50000+142857.14*0.7=150000 26.46% 250000 =150000 40% 说明此表为在三级医院一个结算期内医疗费用已花费 10000 元后，在第二个 结算期内的数字举例说明。所列报销金额为可能得到的最高额度，自负比例为 最低限度。

23 23 大额封顶线 - 基金封顶线 - 60000- 半起付线 - 50000- 半起付线 - 40000- 半起付线 - 30000- 半起付线 - 20000- 10000- 起付线 -- 20%80% 15%85% 20%80% 20%80% 20%80% 20%80% 15%85% 100% 30%70%

24 24 社保医疗住院费用报销比例 ( 三 ) 10000 (10000-1300)*0.8=6960 30.40 ﹪ 20000 6960+10000*0.85=15460 22.70 ﹪ 20650 =15460 25.13 ﹪ 30000 15460+(10000-650)*0.8=22940 23.53 ﹪ 30650 =22940 25.15 ﹪ 40000 22940+(10000-650)*0.8=30420 23.95 ﹪ 40650 =30420 25.17 ﹪ 50000 30420+(10000-650)*0.8=37900 24.20 ﹪ 50650 =37900 25.17 ﹪ 60000 37900+(10000-650)*0.8=45380 24.37 ﹪ 65435.29 45380+5435.29*0.85=50000 23.59 ﹪ 208292.43 142857*0.7+50000=150000 27.99 ﹪

25 25 三种住院报销自付比例比较 医疗费用 一个结算期 二个结算期 五个结算期 10000 元 30.40 ﹪ 30.40 ﹪ 30.40 ﹪ 30000 元 20.13 ﹪ 23.53 ﹪ 23.53 ﹪ 40000 元 17.60 ﹪ 21.40 ﹪ 23.95 ﹪ 50000 元 15.08 ﹪ 20.12 ﹪ 24.20 ﹪ 60000 元 14.26 ﹪ 18.43 ﹪ 24.37 ﹪ 100000 元 20.56 ﹪ 22.78 ﹪ 25.80 ﹪ 200000 元 25.28 ﹪ 26.40 ﹪ 27.90 ﹪ 三种住院报销封顶线比较 报销金额 一个结算期 二个结算期 五个结算期 50000 元 57936.84 元 61115.79 元 65435.29 元 150000 元 200793.98 元 203972.93 元 208292.43 元

26 26 参保人 持医保手册挂号购买医保专用病历 诊室就诊, 医生使用专用处方 划价收费 现金结算 检查治疗 医院药房取药 定点药店 现金结算 到医保办盖 外购专用章 医保患者门诊就医流程

27 27 医保患者住院流程 需住院的参保人 持入院通单和医保手册 住院处办理入院手续, 交部分押金 出院时与医院现金结清个人自费, 自付 费用, 完成费用分割, 填写 “ 手册 ” 病房医生对病人讲明自费和部分 自费项目, 并签署自费协议.

28 28 医保特殊病种患者门诊就诊流程 患特殊病种的参保人 持医保手册挂号购买医保专用病历 专科就诊 医生开具诊断证明填写特殊病种审批表 报市区医保中心审批 定点医院门诊治疗

29 29 医保患者急诊就医流程 参保人 持医保手册挂号 看急诊 不需留观 留诊观察 现金支付 ( 收据留存 ) 未住院收治住院 现金支付 ( 收据留存 ) 住院前 7 天费用 个人先垫付, 出 院后申请报销

30 30 住院押金①统筹基金起付标准金②按医院等级由 个人依比例分段计算支付费用部分③自费部分 当住院费用接近５万元时，住院处将通知医师督 促患者交足押金（５万元以上交全部费用） 当住院超过 90 天进入下一次结算期, 需另交一次起 付金, 另做一次住院费用结算. 跨年度住院分别结算, 但不需另收起付金. 当单位不能按时交付保险金时, 需患者交全额住院 押金.

31 31 个人管门诊，统筹管医疗。下有起付线，上有封顶额。 药分特适限，对症分级部分报。取暖空调费，护工材料费， 交通医疗责任故，这些不能报。 住院怎么办，分段比例累加报。定点 4 医院，是不是太少？ 人均工资高，起付比例涨。住院超过 90 天，年内二进院， 再加半起付，报销比例循环绕，自负高！高！高！ 社保非常好，个人支付高！ 自付部分怎么办？新华保险补充好！

32 32 基本医疗保险五大限制 （一） ★时间空间限制 ☆社保保障范围：本市行政区域内的所有用人单位，包括 企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位 及其职工和退休人员。其中中央在京单位 160 万人。但 不含学生、儿童、家庭妇女、农民。 ☆社保执行时间表： 2000 年成都市一千一百万人口，政府 将用三年的时间对其中的六百万人提供健康保障。

33 33 基本医疗保险五大限制 （二） ★支付能力限制 ☆支付原则：低保障，广覆盖，以收定支。 ☆支付比例：下有起付线，上有封顶额，分段报 销，累计相加，自付比例高！ ☆支付范围：各种项目中多有报销限额，自付比 例，自付内容的规定

34 34 基本医疗保险五大限制 （三） ★规定手续限制 ☆定点医院：指定四家医院（一家一级医院）及定点中医 和定点专科医疗机构。 ☆门诊报销每年一次，周期长，手续繁琐。 ☆住院每年的起付线随当地人均收入的提升而上涨（ 2002 年成都职工平均工资 10115 元）。 ☆住院每次有结算的有关规定，结算期及押金的限制。

35 35 基本医疗保险五大限制 （四） ★保障责任限制 ☆保障范围：交通事故、责任事故、医疗事故、 工伤、职业病、国外就诊等都不能报销。 ☆保障项目：大型的先进检查治疗设备及多项生 活服务设施、部分药品等需部分或全部自费。

36 36 基本医疗保险五大限制 （五） ★收入补偿限制 ☆门诊、住院的医疗费用均需不同程度的自付额 。 ☆社保医疗不负责补偿误工费及生活费用的支出 。