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水 毒 证 一、 概述 水毒证是各种原发性或继发性肾系疾患继 续恶化的证候群。主要因肺气衰、脾气竭、肾 气绝而致临床以浮肿或不肿、颜面苍白、头晕、 乏力、食欲不振、恶心或呕吐、身痒、鼻、齿 衄血、尿少或无尿等为主要表现的渐进性发展 的一种恶候。

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3 水 毒 证 一、 概述 水毒证是各种原发性或继发性肾系疾患继 续恶化的证候群。主要因肺气衰、脾气竭、肾 气绝而致临床以浮肿或不肿、颜面苍白、头晕、 乏力、食欲不振、恶心或呕吐、身痒、鼻、齿 衄血、尿少或无尿等为主要表现的渐进性发展 的一种恶候。

4 本病有称之为 “ 关格 ” 、 “ 肾衰 ” 。本病 一年四季均可发病,易为外邪、饮食不 节、过劳及滥用药物等因素诱发或加重。 [ 历史沿革 ] 古代文献对本病水毒证之病名无记 载,但有关格的论述,如汉 · 张仲景《伤 寒论》中正式将关格作为病名提出,云: “ 关则不得小便,格则吐逆 ” 。

5 清代对本病的认识逐步成熟,如李用 粹在《证治汇补 · 癃闭》中认为关格的病机 为浊邪壅塞,三焦气机升降失常,指出: “ 既关且格,必小便不通,旦夕之间,陡增 呕恶,此因浊邪壅塞三焦,正气不得升 降, …… 阴阳闭绝,一日即死,最为急 候。 ” 李氏的观点切合实际,对指导临床辨 证治疗有重要价值。

6 我国现代名老中医任继学教授在 《悬壶漫录》中最先提出了 “ 水毒证 ” 的病 名。 西医学的慢性肾功能衰竭,可参照本病 辨证论治。

7 二、 病象 高度浮肿或不浮肿,颜面苍白或晄白, 头晕、乏力、身痒、恶心呕吐,食欲不振, 口淡无味,鼻齿衄血,甚至心悸、气促、 尿少,或无尿,便溏,肢厥,四肢震颤, 或惊厥。

8 三、病位 在肾,与肺、脾、心、肝、胃肠、 三焦关系密切。以肾为本,以肺脾为标。 肾为性命之根,肾绝则命火熄,命火熄 则相火不生,相火虚衰,则五脏六腑功 能皆衰,故水毒证是一种全身性,尤其 是肺脾肾三脏衰竭之恶候。

9 四 、 病类 脾肾亏虚,湿热内蕴、脾肾阳虚,寒湿 内蕴、肝肾阴虚,肝风内动、肾病及心,邪 陷心包。 五、 病性 是一种虚中夹实,肺脾肾三脏衰竭为主 的临床常见多发病,具有渐进性发展、继续 恶化的特点。为难医之疾

10 六 、 病程 较长,因本病为水毒蓄积日久,腐浊、瘀 血内蕴,损伤肾体而成。

11 七 病因病机 [ 病机关键 ] 水毒蓄积,腐浊内蕴,肾体 衰竭 各种原发性或继发性肾系疾患,日久 不愈,反复发作,致肺脾肾三脏体用俱 损,功能衰惫,肃降无权,转输失职, 气化无能、关门不利,致湿浊水毒蓄积, 腐浊内蕴,或反复应用肾毒性药物直损 肾体,致肾体衰竭 → 水毒证。

12 肾病日久,可累及他脏,肾病及肝, 则肝肾阴虚,虚风内动,症见手足抽搐; 肾病及心,邪陷心包,症见胸闷气短,或 心前区疼痛,甚则神志昏迷。 总之,水毒证的病机往往表现为寒热 错杂,肾、脾、心、肝同病,由于正虚邪 实,随着病情的不断恶化,最终因正不胜 邪,发生内闭外脱,阴竭阳亡的变化。

13 八、诊断与鉴别诊断 (一)诊断 1 、病史:有原发性或继发性肾系疾病的病史。 2 、典型的临床病象:高度浮肿或无浮肿,颜 面苍白或晄白,头晕,乏力,身痒,恶心、 呕吐,食欲不振,鼻齿衄血,口淡无味,甚 至心悸,气短,尿少或无尿,便溏,肢厥, 四肢震颤,或惊厥。

14 慢肾衰的早期,除氮质血症外,往往无 临床症状,而仅表现为基础疾病的症状,到 了病情发展到残余肾单位不能调节适应机体 最低要求时,尿毒症症状才会逐渐表现出来。 水、电解质和酸碱平衡失调:钠、水平衡失 调、钾的平衡失调、酸中毒、钙和磷的平衡 失调、高镁血症。

15 3 、四诊所见: 4 、理化检查:肾功能测定中 BUN 、 CRE 可 升高、 CO 2 CP 可降低;血常规中血红蛋白及 红细胞可降低;血离子检查:可见低钙、高 磷、高钾等改变;肾脏 “B” 超可见双肾缩小, 皮髓质界限不清等;肾图可见双肾功能受损; 心脏彩超可见心包积液等。

16 (二) 鉴别诊断 1 、与癃闭:主要以尿量减少,排尿困难, 甚至小便不通为主症,一般无呕吐症状。癃 闭可发展为关格,但关格不一定都是由癃闭 发展而来。 2 、与走哺:略 3 、与呕吐:略

17 九、辨证论治 (一)辨证要点 1 、辩标本虚实:水毒证总属本虚标实,但有偏实、 偏虚的不同,一般外感发作时便于标实,平时偏于 正虚,后期水毒壅盛,正气虚衰,本虚与标实并重。 2 、辩病性:是一种虚中夹实,肺脾肾三脏衰竭为 主的临床常见多发病,具有渐进性发展、继续恶化 的特点。

18 3 、辩病位:主要在肾,与肺、脾、心、肝、 胃、肠、三焦关系密切。以肾为本,以脾肺 为标。肾为性命之根,肾绝则命火熄,命火 熄则相火不生,相火虚衰,则五脏六腑功能 皆衰,故水毒证是一种全身性,尤其是肺脾 肾三脏衰竭之恶候。

19 (二)治疗原则 水毒证的治疗应遵循 “ 治主当缓、治客 当急 ” 的原则。所谓主,是指水毒证之本, 即脾肾阴阳衰惫,也就是治本应长期调理, 缓缓补之;所谓客是指水毒证之标,即湿浊 邪毒,湿为阴邪,最易伤阳,湿浊不祛则阳 不复,湿浊瘀久必成毒,所以要尽快祛除。 攻补兼施,标本兼顾。临证时应降浊 祛浊、化浊解毒,以治其标,温肾健脾、理 肺调气、滋养肝肾以固其本。

20 (三)分证论治 1 、 脾肾亏虚,湿热内蕴 [ 主 症 ] :小便短少黄热,晨起恶心呕吐,腰酸膝软。 [ 兼次症 ] :面色晦滞,倦怠乏力,不思饮食,头痛、夜 寐不安。 [ 舌 脉 ] :舌质红,苔薄黄腻,脉细数,或濡数。 [ 治 法 ] :健脾益肾,清热化浊。 [ 方 药 ] :无比山药丸合黄连温胆汤 [ 加 减 ] :若尿少或小便不通,可合滋肾通关丸。

21 2 、 脾肾阳虚,寒湿内蕴 [ 主 症 ] :小便短少,甚或不通,色清,呕吐清水,畏 寒怕冷。 [ 兼次症 ] :面色晦滞,下肢欠温,腹泻或大便溏。 [ 舌 脉 ] :舌质淡胖,苔白滑,脉沉细或濡细。 [ 治 法 ] :温补脾肾,化湿降浊。 [ 方 药 ] :温脾汤合吴茱萸汤 [ 加 减 ] :若嗜睡,神识昏昧,可加菖蒲、远志、郁金, 甚则用苏合香丸。

22 3 、 肝肾阴虚,肝风内动 [ 主 症 ] :小便短少,甚或无尿,呕恶频作,头晕烘热, 手足搐愵。 [ 兼次症 ] :头痛、目眩,牙宣鼻衄。 [ 舌 脉 ] :舌质暗红有裂纹,苔黄腻或焦黑而干。脉弦 细而数。 [ 治 法 ] :滋补肝肾,平熄肝风。 [ 方 药 ] :六味地黄丸合羚羊钩藤汤。 [ 加 减 ] :若大便秘结 + 大黄。

23 4 、 肾病及心,邪陷心包 [ 主 症 ] :小便短少,甚或无尿,恶心呕吐,心悸, 神识昏蒙。 [ 兼次症 ] :胸闷,心前区疼痛,神昏谵语,循衣摸床, 面色晦滞唇暗,四肢欠温,痰涎壅盛。 [ 舌 脉 ] :舌质淡暗,苔白腻,脉沉缓。 [ 治 法 ] :豁痰降浊,辛温开窍 [ 方 药 ] :涤痰汤合苏合香丸。 [ 加 减 ] :( 1 )若狂躁痉厥,可改服紫雪丹。

24 ( 2 )若出现阳脱可用参附汤 + 龙骨、牡蛎。 ( 3 )若阴脱则用生脉散或参麦注射液治疗。 (四)其他疗法 1 、中药灌肠法 ( 1 )、大黄 30 、忍冬藤 30 、生槐花 30 ,水煎浓 缩 100~150 毫升,每日 1 次,保留灌肠, 14 天为一 个疗程,听 2~3 天,再进行下一个疗程。

25 ( 2 )、生大黄 30 、生槐花 30 、青黛 20 、制 附子 15 水煎浓缩 100 毫升,保留灌肠。 ( 3 )、生大黄、生牡蛎、六月雪各 30 ,同 上。 ( 4 )、大黄、桂枝各 30 ,用法同上。 2 、饮食治疗: 合理的饮食治疗方案,是治疗慢肾衰的 重要措施,因为饮食控制可以缓解尿毒症症 状,延缓肾单位的破坏速度。

26 ( 1 )、限制蛋白饮食:减少饮食中蛋白质含量能 使血尿素氮水平下降,减轻尿毒症症状,还有利于 降低血磷和减轻酸中毒,因为摄入蛋白,常伴有磷 及其他无机酸离子的摄入。每天给予 0.6/kg 蛋白质, 尚可满足机体生理的基本需要,而不至于发生蛋白 质营养不良。 GFR 为 10~20ml/min ,每日用 0.6/kg , 大于 20ml/min ,可加 5 克,小于 5ml/min ,仅能每 日用约 20 克。所食蛋白质必须是富含必须氨基酸的 蛋白质(即高生物价优质蛋白),如:鸡蛋、鱼、 瘦肉和牛奶等,尽可能少食富含植物蛋白的物质, 如:花生、黄豆及其制品。因其含非必须氨基酸多。

27 ( 2 )、高热量摄入:摄入足量的碳水化合物 和脂肪,以供人体足够的热量,这样就能减少 蛋白质为提供热量而分解,故高热量饮食可使 低蛋白饮食的氮得到充分的利用,减少提内蛋 白库的消耗。 3 、成药治疗 爱西特、包醛氧化淀粉、肾衰宁、康肾颗 粒、尿毒清、海昆肾喜胶囊、开同等均有利于 肾功能的改善。

28 4 、 单味药的研究: ( 1 )冬虫夏草: 自 80 年代应用于肾脏病的治疗以来, 引起了极大的关注。经过对虫草的研究发现,该药能 使肾小球基底膜负电荷屏障得以保存,减少负电荷的 丢失,和 / 或排列紊乱,从而使尿蛋白降低,能降低血 肌酐和尿素氮水平,保护肾小管,减轻肾小球内压力 而阻抑肾小球的代偿性肥大,明显减轻肾脏的病理改 变,尤其对肾小管间质病变具有明显的防治作用,该 药可能通过补充慢性肾功能不全患者缺乏的必须氨基 酸,纠正细胞内外的氨基酸代谢紊乱,抑制肌蛋白 “ 净 分解 ” ,促进肝脏的蛋白合成,缓解氮质血症,改善贫 血,延缓 CRF 的进展。冬虫夏草每日 6 克,分三次吞服, 30 天为一个疗程。

29 ( 2 )丹参 : 实验证明丹参能增加肾脏的血流量,提 高肾脏对肌酐和自由基的清除率,还能改善微循环, 延缓肾功能的进一步损害。丹参注射液静点。 ( 3 )大黄 : 60 年代报道大黄能改善氮质血症以来, 大量的实验证明大黄具有利尿、促进蛋白合成、降低 血肌酐、尿素氮等作用。其治疗氮质血症的主要成分 是大黄鞣质,其作用原理主要是:使肠道减少吸收合 成尿素的原料氨基酸;使谷氨酸合成亢进,从而导致 尿素合成原料减少;升高血中必须氨基酸浓度,并利 用其分解氨合成蛋白质使肝肾组织合成尿素减少;抑 制体内蛋白分解,从而降低体内的尿素和肌酐;促进 尿素、肌酐从肾脏排出。

30 ( 4 )水蛭: 5 、中药静点液 : 香丹注射液 20 毫升加液静点、疏血通注射 液、黄芪注射液、清开灵注射液、碟脉灵注射 液、川青注射液、银杏叶制剂等均有不同程度 的改善肾功能的作用。

31 十、转归与预后 因本病为肺脾肾三脏功能衰竭为主的全 身性衰竭疾病,并有渐进性发展、继续恶化的 特点,所以,总的来说,预后不好,如能及时 治疗、用药得当,并注意摄生,尚可缓解症状, 延长寿命,反之,则预后差,严重者可危及生 命。

32 十一、预防及护理 1 、积极治疗原发性根底疾病,是预防本病发生 的关键。 2 、患者应绝对卧床休息。应密切观察患者每日 的出入量,体温、血压、脉搏、呼吸等生命体 征,并及时处理。 3 、注意口腔、皮肤护理,防止感染。口腔护理 可用金银花水煎液清洗,每日三次,皮肤瘙痒, 每日可用温水擦洗,不可用碱性肥皂及酒精擦 洗。

33 4 、注意饮食调节,宜高质量的低蛋白饮食, 低盐及足够的热量和富含维生素的易消化的食 物,忌肥甘厚味,有水肿时应少饮水,禁房事, 适寒温,避风寒,防止外邪侵袭。 5 、便秘者可配合中药灌肠治疗,使大便保持 在每日 2~3 次软便为宜,保持呼吸道通畅,必 要时吸痰;卧床者应注意勤翻身,防止褥疮的 发生。对神志不清者,应鼻饲给药。 6 、消除病人紧张情绪,树立战胜疾病的信心。

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