心脏的生物标志物检查 武汉大学医学院第二临床学院检验系 郑 芳. 一、概述 在我国，冠状动脉疾病（ CAD ）和脑血管病已成 为城市人群的主要疾病和死亡原因之一。 对于 CAD 现在多采用 “ 急性冠状动脉综合征 ” （ ACS ）这一名称。临床可表现不稳定心绞痛 （ UA ）、急性心肌梗死（ AMI.

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1 心脏的生物标志物检查 武汉大学医学院第二临床学院检验系 郑 芳

2 一、概述 在我国，冠状动脉疾病（ CAD ）和脑血管病已成 为城市人群的主要疾病和死亡原因之一。 对于 CAD 现在多采用 “ 急性冠状动脉综合征 ” （ ACS ）这一名称。临床可表现不稳定心绞痛 （ UA ）、急性心肌梗死（ AMI ）。 “ 急性冠状动脉综合征 ” （ 高血压、其它心肌疾病以及大面积心肌梗死存活 患者常出现心力衰竭。

3 二、心脏病生物标志物检测 急性心肌损伤的生物标志物检测 心力衰竭的生物标志物检测 心脏疾病危险因素的临床生物化学检测

4 （一）急性心肌损伤的生物标志物检测 肌钙蛋白测定 肌红蛋白测定 血清肌酸激酶及其同工酶测定 乳酸脱氢酶及其同工酶测定

5 1. 肌钙蛋白测定 （ 1 ）概述 肌钙蛋白（ Tn ）是存在于骨骼肌和心肌细胞中的一组 收缩蛋白。 心肌肌钙蛋白（ cTn ）是肌钙蛋白复合体中与心肌收 缩功能有关的一组蛋白。由三个亚单位组成： TnT 调节蛋白 TnI 在骨骼肌中没有表达 TnC 与钙结合的蛋白，后两者是心肌特有的抗原。 血清 cTn 浓度测定可反映心肌受损情况，为心肌损伤 的特异性标志。 其特异性和灵敏度均优于目前常用的心肌酶。

6 （ 2 ） 参考范围 ELISA 法： cTnT <0.1μg/L 正常 >0.2μg/L 诊断临界值 >0.5μg/L 诊断为 AMI cTnI <0.2μg/L 正常 >1.5μg/L 诊断临界值

7 （ 3 ）临床意义 AMI 时, 血清 TnT 、 TnI 开始升高时间：均为 3 ～ 6h 峰值： 均为 10 ～ 24h 恢复正常： 10 ～ 15d 和 5 ～ 7d 升高倍数： 30 ～ 200 倍和 20 ～ 50 倍

8 不稳定性心绞痛时 cTnT 常 ↑ 提示小范围心梗可能 骨骼肌和肾衰时 cTnT↑ 也可能发生，注意要排除非 AMI 的升高 由于 cTn 升高在心梗时窗口期较长，不易诊断即时发 生的再梗死。 对监测溶栓治疗和诊断胸痛发生后 1 ～ 2w 内的亚急性 心梗和隐匿性心梗有一定意义。

9 2. 肌红蛋白测定 （ 1 ）概述 肌红蛋白（ Mb ）是一种氧结合蛋白，能结合和释 放氧分子，因而有贮氧和运输氧的功能。 Mb 存在于心肌和骨骼肌中，正常时血中含量低， 由肾脏排泄。 心肌和骨骼肌损害时，血和尿中 Mb 水平升高，因 此其测定对心梗和某些骨骼肌损害诊断有意义。

10 2. 参考范围 血肌红蛋白： 定性： 阴性 定量： ELISA ： 50 ～ 85μg /L 放免 : 6 ～ 85μg /L 临界值 : >75μg /L 尿肌红蛋白： 定性： 阴性 定量： <17μg /L

11 （ 3 ）临床意义 【 Mb 升高】见于 : （ 1 ） AMI ：发病后 3h 内开始升高 6h 阳性 75 ％ 6 ～ 12h 达峰值 12 ～ 24h 阳性 59 ％ 18 ～ 30h 恢复正常 用于早期诊断和再梗死的发现，但其特异性较差。 急性胸痛发作 6 ～ 10h Mb 阴性可除外 AMI 。 （ 2 ）急性骨骼肌损伤，肾功能衰竭，心功能衰竭，肌病 （ 3 ）肌红蛋白尿主要见于： 遗传性肌红蛋白尿症，挤压综合征，某些病理性肌肉组织变性 和炎症等

12 3. 血清肌酸激酶及其同工酶测定 （ 1 ）概述 肌酸激酶（ CK ）或肌酸磷酸激酶（ CPK ）。主要 分布于骨骼肌和心肌，其次为脑组织。 与心肌损伤有关的 CK 同工酶主要是 CK-MB ； CK-MM 。 正常人血清中以 CK-MM 为主。 测定 CK 总活性及分析 CK 同工酶的类型，对判断是 否存在心梗有一定意义。

13 CK 同工酶： CK-MM: 琼脂糖凝胶电泳法 :94 ％～ 96 ％ CK-MB: 琼脂糖凝胶电泳法 :<5% 化学法 : 37 ℃时 <12U/L 30 ℃时 < 8 U/L 质量测定 : <5μg /L

14 3. 临床意义 CK 总活力升高 : 1 ） AMI: 早期诊断的较敏感的指标。 2 ）心肌炎和肌病

15 CK-MB 升高 : 1 ） AMI 时： 一直升高 ： 心肌梗死在继续 下降后升高 ：原梗死部位扩展 或新的梗死出现 其敏感度高于总 CK 2 ）其它心肌损伤：心绞痛、心包炎、慢性心房纤颤、 心脏手术、安装起搏器、冠状动脉造影等。 3 ）某些肌病和骨骼肌损伤：肌营养不良、多发性肌 炎、肌萎缩、挤压综合征、肌内注射等。

16 二、心力衰竭的生物标志物检测 1. 概述 心钠素（ cNP ）是心肌细胞产生的一种神经 激素，主要功能是增加尿 / 钠排泄，降低血管 紧张素－醛固酮引起的血管收缩及血压升高。 cNP 有三种： ANP ：心房钠尿肽 BNP ：心室钠尿肽 最稳定，作为心衰的诊断 指标 目前 CHF 诊断最好的临床化学指标 CNP ：血管钠尿肽

17 2. 参考范围 血 BNP 和其非活性形式的 NT － proBNP 水平与年 龄有关，老年人高于青年人 有报道范围： BNP ： 1.5 ～ 9pmol/L 判断值 >22pmol/L(100ng/L) NT － proBNP:<300ng/L 可排除心衰

18 3. 临床意义 1) 心衰诊断和心衰分级 升高幅度与心衰严重程度呈正比 心衰早期 BNP 即可升高 因此, BNP 检测可作为无症状性心衰诊断 和心衰 早期诊断的筛选指标 2) 呼吸困难鉴别 : 心源性呼吸困难 BNP 升高 肺源性呼吸困难 BNP 不升高

19 3) 心肌梗死后心功能的监测和预后判断的指标 4) 左心室肥厚、肥大性阻塞性心肌病和扩张性 心肌病的判断 5 ）作为心衰治疗监测、病情观察的指标 6 ）用于对心脏手术病人的术前、术后心功能评 估，并帮助临床选择最佳手术时机。

20 三、心脏疾病危险因素的 临床生物化学检测 研究认为： 高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病 为当前心血管病的最主要危险因素 主要检测指标： 血清脂质（ TC 、 TG 、 LDL-C 、 HDL- C 、 L p （ a ）前已介绍） 血清脂质 同型半胱氨酸 超敏 C －反应蛋白

21 1. 同型半胱氨酸（ HCY ） 概述 血 HCY 水平的检测可用于心血管病危险性评估 参考范围 4.7 ～ 13.9μmol/L 平均 8.0μmol/L 临床意义 1 ）升高： AS 和 MI 中枢血管疾病（ CVD ） 外周血管疾病（ PVD ） 早老性痴呆（ AD ） 糖尿病（ DM ）并发症 2 ）降低： AMI 等缺血性心肌损伤和其它缺血性血管疾病的发生降低。

22 2. 超敏 C －反应蛋白（ hs-CRP ） 概述 CRP 是一种非特异性的急性时相蛋白。是心血管 炎性病变的生物标志物，是独立的心血管疾病预测指 标。 参考范围 免疫法：血 hs-CRP<3mg/L 临床意义 多次检测血 hs-CRP>3mg/L ，提示存在动脉 粥样硬化的危险，近期急性血管意外发生率较高。 可增加血脂检查和代谢综合征等危险评分的预 后价值。

23 四、心脏生物标志物检测项目 的选择与应用 （一）原则 对疾病诊断、危险性分类、预后估计有 较好的价值 目的在于帮助明确诊断、及早治疗 应用和结果的解释，须密切结合病人病 生变化和临床表现 同时注意各项检测指标的标准化和方法 学评价

24 （二）在急性冠脉综合症（ ACS ）和急性 心肌梗死（ AMI ）中的应用 1 ）怀疑 ACS 和 AMI 时，进行标志物检测 2 ） cTn 是目前诊断心肌损伤灵敏性和特异性最好的生物化学的标志物 3 ）心肌酶不如心肌蛋白，在不做 cTn 检测时，可用 CK-MB ，其它心肌酶可不 用 4 ）注意 AMI 时心肌损伤标志物的时相变化 5 ）临床表现怀疑 ACS 时，结合检测结果判定 6 ）观察了解 AMI 病人梗死情况时， CK-MB 和 Mb 是较好的标志物 7 ）缺血修饰蛋白（ IMA ）等也有应用，但特异性待进一步研究

25 （三）在心衰（ HF ）时的临床应用 1 ） BNP 和 NT － proBNP 是较好的心脏标志物 2 ） BNP 和 NT － proBNP 在 HF 诊治和危险性分级中， 须紧密结合临床 3 ）尚无充分证据证明 BNP 和 NT － proBNP 可应用于 普通人群是否存在 HF 的筛选 4 ） BNP 体外稳定性差，采血后尽快检测。 BNP 和 NT － proBNP 水平可受多种因素影响。

26 （四）在心血管疾病危险因素评估中的应用 1 ）血脂水平检测对 ACS 的预防和诊治有重要意义 2 ）同型半胱氨酸（ HCY ）水平检测可用于心血管病危险 性评估。 3 ）超敏 C 反应蛋白（ CRP ）是心血管炎症病变的标志物。 Hs-CRP>3mg/L 提示有高度危险性。