1 如何理解床旁 BNP 的变化 刘梅颜 北京大学人民医院心脏中心 2011 年 7 月 30 日 长春 第二届全国心血管疾病检验及影像诊断学论坛.

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1 1 如何理解床旁 BNP 的变化 刘梅颜 北京大学人民医院心脏中心 2011 年 7 月 30 日 长春 第二届全国心血管疾病检验及影像诊断学论坛

2 2 目 录 目 录 BNP 简介 BNP 的地位 BNP 检测介绍 BNP 的临床应用 BNP 临床应用病例介绍 BNP 临床应用十个要点 BNP vs NT-proBNP 总结

3 3  BNP 简介  BNP 的地位  BNP 检测介绍  BNP 的临床应用  BNP 临床应用病例介绍  BNP 临床应用十个要点  BNP vs NT-proBNP  总结

4 4 BNP 简介  血浆脑钠肽 (BNP) 是一种 32 个氨基酸的多肽, 具有一个 由 17 个氨基酸通过一对二硫键组成的环状结构，二硫 键对于 BNP 的生物活性很重要  血浆脑钠肽的主要来源是心室, 与心室的压力、容量、 呼吸困难的程度、神经体液调节系统的状况相关；  BNP 是心功能紊乱时最敏感和特异的指标，当心室的 容量增加，心室压力增大时， BNP 的浓度显著升高， 被誉为充血性心力衰竭的一个潜在的 “ 白细胞数 ” ； ACC/AHA 心力衰竭指南（ 2001 ）

5 5 BNP 的地位  BNP 的意义是划时代的，是目前心衰检测唯一的实验室指标，已经被欧洲心脏协 会（ ESC) 、美国心脏协会（ ACC ）和美国临床生化科学院（ NACB ）纳入心衰诊 断的 “ 金标准 ” ；  2000 年 11 月 Biosite BNP 作为全球第一家商业化 BNP 检测成功推向市场后， BNP 的临床应用不断深入和广泛；  2002 年 BNP 检测被评为国际医学十大新闻之一；  2002 年 BNP 检测被评为十大临床医学成就之一；  2004 年 NACB 和 ACC 分别推出 BNP 临床应用的指南或专家共识；  2007 年推出中国 BNP 专家共识；  2008 年推出北美欧洲 BNP 专家共识。  2009 年中西方 BNP 共识  2010NT-BNP 中国专家共识

6 6 BNP 的临床应用  BNP 与心力衰竭  BNP 与急性冠脉综合征  BNP 与肺栓塞  BNP 与呼吸困难

7 7 BNP 的临床应用之与心力衰竭 BNP: 心衰定量标志物 促进排尿利钠 抑制 RAA ANP BNP = CNP 体积  压力  左室收缩功能障 碍 + 左室舒张功能障 碍 + 瓣膜功能障碍 + 右室功能障碍 降低外周血管抵抗 ( 降低血压 ) Iwanaga Y et al. JACC. 2006;47:742-8.

8 8 BNP 与心衰阶段 BNP 的临床应用之与心力衰竭 Age (years) BNP (pg/mL) 20 40 60 80 20 100 正常 阶段 C & D 阶段 B 阶段 A Daniels LB & Maisel AS. Heart Failure Clin. 2006;2(3):299-309.

9 9 BNP 与心衰诊断 BNP 的临床应用之与心力衰竭 Maisel, Alan. Reviews in Cardiovascular Medicine. 2002. Volume 3 Supplement 4: Page S13. 呼吸困难或心功能不全患者 体格检查, 胸部 x 片, ECG, BNP 水平 BNP < 100 pg/mLBNP 100-400 pg/mLBNP > 400 pg/mL CHF 很不可能 (2%) 结合临床症状、体征、 X 线胸片、心动超声图 ，如果有肺部疾病或者 肺栓塞 ? 是否 CHF 恶化可能性 (25%) CHF 可能性 (75%) CHF 很可能 (95%)

10 10 BNP 水平和 NYHA 的心功能分级密切相关 80 95 221 459 1006 (pg/mL) Maisel, A., De Maria, A. et al. Cardiac Failure 2001, 7/2, 183-193 BNP 的临床应用之与心力衰竭

11 11 BNP 水平可以明显鉴别呼吸困难病人的病因是 CHF 或 COPD Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001 BNP 的临床应用之与心力衰竭

12 12 BNP 阈值：阳性阈值为 100 pg/ml ，阴性排除值为 80 pg/ml ，其特异性、灵敏度和准确性？ Maisel AS et al. N Engl J Med. 2002;347:161-167. 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1-Specificity Sensitivity 最终诊断心衰最终诊断排除心衰 BNP 100 pg/mL “Test positive” 673227 BNP <100 pg/mL “Test negative” 71 Sensitivity =90% 615 Specificity =73% 阳性预测值 =75% 阴性预测值 =90% BNP=50 pg/mL BNP=80 pg/mL BNP=100 pg/mL BNP=150 pg/mL BNP=125 pg/mL 最佳临界值设定为 100 pg/mL BNP 的临床应用之与心力衰竭

13 13 在 ACS ， cTn 升高预示着反复出现的心肌缺血，而 BNP 象是一个 “ 泵失 灵 ” 的标志物，与死亡及心衰进展联系更密切。两标志物联合可提高不 良事件危险的发现 将来， BNP 将包含在多标志物同步检测方案中，其包括有 cTn 和 CRP 其它标志物（ cTn 和 CRP ）可为 BNP 检测提供关于患者结果的独特的、 附加的、独立的信息 当 BNP 和 cTn 联合应用时，对于鉴别与心衰和 ACS 有关的临床重要心脏事 件患者风险的增加可提供一个更有效的方法。多项心脏标志物同步检测方 案包括： BNP 、 cTn 和 CRP ，每一项标志物都能够提供有关患者结果的独 特和独立的信息 BNP 的临床应用之与 ACS

14 14  机制：肺动脉压力突然升高导致右室室壁张力增加  PE 发作 12 小时内肌钙蛋白水平升高。 TNT 升高的发生率 为 32-45% 。 PE 伴 RVD 发生率为 40-70%  肌红蛋白（ 46% ）伴随心肌损伤，出现也较早  BNP ： PE 导致心肌牵张使 BNP 释放更早（ 33-84% ）， 64% 的 RVD 者 BNP 升高  对 PE 的阳性预测价值较低，而阴性预测价值较高（ 93% ） BNP 的临床应用之与肺栓塞

15 15 BNP 临床应用十个要点  BNP 是 HF 的定量标志物  BNP 对于诊断 HF 有高度准确性  BNP 可以帮助给急诊科病人进行危险分层以便判断是该入院还是出 院  BNP 测试有助于改善病人管理，减少治疗总费用  BNP 是心功能评估的最有效实验室评价指标  BNP 是 HF 最强大的预测物  BNP 水平有助于评估出院的安全性  BNP 指导的治疗能改善充血性心力衰竭转归  BNP 水平，以及症状和体重增加，是确定临床失代偿的最好方法  BNP 是急性冠状动脉综合症病人死亡的最有力的预测物

16 16 BNP vs NT-proBNP BNP vs NT-proBNP 之 BNP 的分泌和释放 BNP vs NT-proBNP 之分子活性的不同 BNP vs NT-proBNP 之不同的半衰期 BNP vs NT-proBNP 之血流动力学指标 BNP vs NT-proBNP 之 清除机制研究 BNP vs NT-proBNP 之 监测治疗作用 BNP vs NT-proBNP 之临床使用法则 BNP vs NT-proBNP 之 Cut-off 值 BNP vs NT-proBNP 之稳定性

17 17 肌细胞 Pre-proBNP (134 aa) proBNP (108 aa) 信号缩氨酸 (26 aa) 分泌物 NT-proBNP (1-76) BNP (77-108) BNP vs NT-proBNP 之 BNP 的分泌和释放

18 18 Sykes, et al. Analytical relationships among Biosite, Bayer, and Roche methods for BNP and NT-proBNP. American Journal Clinical Pathology 2005; 123  BNP 清除可以由中性肽链内切酶或者肾脏两种方式进行清 除．在肾功能轻微病变的患者，尽管 BNP 的水平也会出现 升高，但不会影响太大，其结果仍然有临床应用价值  NT-proBNP 的清除仅仅在肾脏当中进行，当肾功能有缺 失的时候对它影响较大．即使轻微的肾功能改变，其结果 也不具有临床应用价值  根据流行病学统计， 29% 的 CHF 患者合并有肾功能病变 Sykes et al. 等的研究表明：无论心功能的情况如何， 99% 的肌酐水平 在 1.5 mg/dL 以上的患者 NT-proBNP 的水平会出现增高. BNP vs NT-proBNP 之 清除机制研究

19 19 BNP vs NT-proBNP 之 Cut-off 值 Baggish, et al. Critical Pathways in Cardiology. Dec2004:Vol 3, No.4:171-176 Januzzi, et al. Am J Cardiol. 2005, Vol.95

20 20  BNP 简介  BNP 的地位  BNP 检测介绍  BNP 的临床应用  BNP 临床应用病例介绍  BNP 临床应用十个要点  BNP vs NT-proBNP  总结

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