基本资料 男， 40 岁 男， 40 岁 主诉：突发胸痛 10 小时余。 主诉：突发胸痛 10 小时余。 既往史：无特殊。 既往史：无特殊。 家族史：其父有高血压病史，否认其它家族史。 家族史：其父有高血压病史，否认其它家族史。 婚育史：适龄结婚，配偶及孩子体健。 婚育史：适龄结婚，配偶及孩子体健。

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2 基本资料 男， 40 岁 男， 40 岁 主诉：突发胸痛 10 小时余。 主诉：突发胸痛 10 小时余。 既往史：无特殊。 既往史：无特殊。 家族史：其父有高血压病史，否认其它家族史。 家族史：其父有高血压病史，否认其它家族史。 婚育史：适龄结婚，配偶及孩子体健。 婚育史：适龄结婚，配偶及孩子体健。 2

3 3 病例特点 查体 T ： 36.7 ℃， P ： 98 次 / 分， R ： 19 次 / 分， BP ： 168/99mmHg 。 双肺 (-) 。心律齐。心音有力，无杂音。心 率 98 次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未 闻及杂音。 腹 (-) 。 双下肢无水肿。

4 辅助检查 血常规： WBC 9.60x10^9/L, NEU% 66.9%, HGB139g/L ， PLT302 x10^9/L; 电解质： K4.22mmol/l ， NA141.0mmol/l ， CA2.29mmol/l ； 肾功能： BUN4.7mmol/l ， SCR50umol/l ； 肝功能： ALT21.4U/L, AST47U/L; 血脂： CH5.12mmol/l ， TRIG0.88mmol/l, LDL-C3.63mmol/l; 血淀粉酶 35U/L, 脂肪酶 53U/L; 心肌酶： 74U/L,CKMB11U/L; 心梗早期： CTN-I 0ng/ml ；

5 心电图

6 心脏彩超

7 床边胸片

8 肝胆胰脾彩超

9 CT 检查

10 三维立体图

11 主动脉造影

12 初步诊断 主动脉夹层 DebakeyIII 型 主动脉夹层 DebakeyIII 型 12

13 初步用药 琥珀酸美托洛尔缓释片 琥珀酸美托洛尔缓释片 硝普钠 硝普钠 苯磺氨氯地平片 苯磺氨氯地平片 盐酸贝那普利片 盐酸贝那普利片 酚酞含片 酚酞含片 艾司唑仑片 艾司唑仑片 瑞舒伐他汀片 瑞舒伐他汀片

14 琥珀酸美托洛尔缓稀片用量情况 (mg)

15 生命体征

16 生命体征

17 生命体征

18 主动脉腔内修复术（ TEVAR ）

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21 出院诊断 主动脉夹层 DebakeyIII 型 主动脉夹层 DebakeyIII 型 高脂血症 高脂血症 轻度脂肪肝 轻度脂肪肝 胆囊息肉 胆囊息肉

22 出院带药 琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg Bid 琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg Bid 阿司匹林肠溶片 100mg Qd 阿司匹林肠溶片 100mg Qd 瑞舒伐他汀 10mg Qd 瑞舒伐他汀 10mg Qd

23 药物治疗的原则 降低左室射血速度 (dp/dt max ) 降低左室射血速度 (dp/dt max ) 降低收缩压 降低收缩压 要求扩张阻力血管和抑制心脏收缩的药物 配伍使用 要求扩张阻力血管和抑制心脏收缩的药物 配伍使用

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25 β 受体阻滞剂 机制 ①降血压：机制包括降低心输出量，抑制肾素和血管紧张 II 的产生和释放，抑制交感神经对去甲肾上腺素释放，降低 缩血管神经的活性。 ②通过降低心率，降低心肌收缩力和收缩压而减少心肌耗氧 量，缓解心肌缺血。 ③阻断肾脏入球动脉的 β1 受体，减少肾素和血管紧张素 II 的 分泌。 ④改善左室功能和结构，增加射血分数。⑤抗心律失常。 其它的机制还有：减少 β 受体途径引起的心肌凋亡；抑制血 小板聚集；防止斑块破裂；防止心肌细胞基因表达的变化 等

26 α 受体阻滞剂乌拉地尔 在外周 有阻断 突触后 α1 受体 在中枢 则通过 兴奋中 枢 5- 羟 色胺 -1 Ａ受体 降压同时不影响重要器官灌注

27 硝普钠 强烈 地扩 张小 动脉 强烈 地扩 张小 静脉 降 压

28 讨论 降低血压、左室射血量（ dp/dt ）：收缩压 目标值为 110mmHg ，心率 60-70 次 / 分 降低血压、左室射血量（ dp/dt ）：收缩压 目标值为 110mmHg ，心率 60-70 次 / 分 β 受体阻滞剂是关键，使用硝普钠前要足量 使用 β 受体阻滞剂 β 受体阻滞剂是关键，使用硝普钠前要足量 使用 β 受体阻滞剂 如果单独使用硝普钠，会升高 dp/dt ，这一 作用可能潜在的促进夹层分离的扩展 如果单独使用硝普钠，会升高 dp/dt ，这一 作用可能潜在的促进夹层分离的扩展 Aortic Dissection: New Frontiers in Diagnosis and Management : Part II: Therapeutic Management and Follow-Up Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231 Circulation. 2003;108:772-778

29 讨论 美托洛尔推荐剂量为每日少于 100 mg [1] ，最大剂 量为 200 mg/d ，但该极量在临床上通常也难以将 心率控制在 60~70 次 /min 的目标范围内. 美托洛尔推荐剂量为每日少于 100 mg [1] ，最大剂 量为 200 mg/d ，但该极量在临床上通常也难以将 心率控制在 60~70 次 /min 的目标范围内. 有国内研究： AD 病人在住院日使用美托洛尔的每 日量为（ 226.7±50.0 ） mg ，已远远超出推荐使用剂 量的范围，但后者取得了良好的临床效果且未出 现严重的并发症。 有国内研究： AD 病人在住院日使用美托洛尔的每 日量为（ 226.7±50.0 ） mg ，已远远超出推荐使用剂 量的范围，但后者取得了良好的临床效果且未出 现严重的并发症。 [1] 叶任高, 陆再英. 内科学［ M ］.6 版. 北京 : 人民卫生出版社,2004:253-254. [2] 戴振华, 等. 超常剂量美托洛尔治疗主动脉夹层的近期临床观察［ J ］. 中西医结合心脑血管病杂志,2008,6(5):523-524.

30 30 药物的选择

31 Sandberg A, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1988;33(Suppl):S3-S7. Sandberg A, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30:S2-S16. 倍他乐克 ® 缓释片： 多单位微囊系统，保证持久平稳释放

32 血药浓度 控释 缓释 2024 0 倍他乐克 ® 缓释片的作用特点 （示意图） 作用的持续时间长：高原平台效应 0 级 I 级 给药 时间（ h ） 在 20h 内，恒速释放：控释片 在 24h 内，先恒速后缓慢释放：控释缓释片 Eur J CIin Pharmacol,1988;33 (Suppl): S15-S18

33 Wieselgren I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S28-S32. 倍他乐克 ® 缓释片 — 24 小时稳定控制心率

34 血药浓度的变化 （倍他乐克 ® 缓释片 100mg qd VS 倍他乐克 ® 平片 50mg bid ） Sandberg A ， et al. Eur J Clin Pharmacol.1988;33(suppl):S9-14 倍他乐克 ® 缓释片 100mg qd 倍他乐克 ® 平片 50mg qd

35 中国高血压防治指南,2005;1-55. 比索洛尔产品说明书 倍他乐克 ® 缓释片 24 小时内血药浓度持续平稳 在降压药的选择上，目前医学界的共识是优先选用一天一次给药、具有持 续 24 小时降压作用的长效降压药物。 从上图可以看出，相较比索洛尔，在服用倍他乐克 ® 缓释片 24 小时后仍维 持较高血药浓度，可有效避免在服药后第二日清晨血压晨峰风险。 Deroubaix X, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(2):61-70.

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37 谢谢！谢谢！