痹 证 河南中医学院第一临床医学院 中医内科 张琳琪. 内容提要 概说 1 病因病机 2 诊查要点 3 辨证论治 4 预防调护 5 临证备要 6 结语 7.

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1 痹 证 河南中医学院第一临床医学院 中医内科 张琳琪

2 内容提要 概说 1 病因病机 2 诊查要点 3 辨证论治 4 预防调护 5 临证备要 6 结语 7

3 [ 概说 ] 一、概念 痹证定义 痹证是由于风、寒、湿、 热、痰、瘀等邪气闭阻经络， 影响气血运行，导致肢体、筋 骨、关节、肌肉等处发生疼痛、 重着、酸楚麻木，或有关节屈 伸不利、僵硬、肿大、变形等 症状的一种疾病。轻者病在四 肢关节肌肉，重者可内舍于脏。 痹 —— 闭也，邪闭经络， 气血不畅。

4 病名与分类 痹证病名，最早见于 《内径》，并有五痹之 分 《素问 痹论》： “ 以冬遇此者为骨痹， 以春遇此者为筋痹， 以夏遇此者为脉痹， 以至阴遇此者为肌痹， 以秋遇此者为皮痹 ” 。

5 二、沿革 2. 分类： （ 1 ）按病因分类 风气盛者为行痹, 寒气盛者为痛痹, 湿气盛者为着痹。 （ 2 ）按病位分类 五体痹 —— 骨、筋、脉、肌、皮痹。 五脏痹 —— 心、肝、脾、肺、肾痹。 （一）《内经》有专篇讨论 1. 病因： “ 风寒湿三气杂至，合而为痹也。 ” “ 所谓痹者, 各以其时, 重感于风寒湿之气也。 ”

6 二、沿革 本病在《金匮》称为 “ 湿痹 ” 和 “ 历节 ” 、 “ 中风历节 ” ， 有乌头汤、桂枝芍药知母汤等方剂， 均为治疗痹证的常用方。 （三）《诸病源候论》详论病因病证。 （四）《千金方》收载有效方药。 （二）《金匮要略》提出证治方药。 有 “ 风痹 ” 、 “ 风湿痹 ” 、 “ 历节风 ” 等名称

7 二、沿革 （六）《医宗必读》提出治则 （五）《症因脉治》论述热痹 （七）《临证指南医案》重用虫类通络 治则；祛风、除湿、散 配伍：行痹参以补血；痛痹参以补火； 着痹参以补脾补气

8 三、讨论范围 西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病 相关，如风湿性关节炎、类风湿性关节 炎、强直性脊柱炎、痛风、肌纤维炎、 增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现 时，均可参照本篇辨治，其他结缔组织 病累及关节而出现痹证症候者（如 SLE ） 亦可参本篇。

9 [ 病因病机 ] 一、病因 1. 风寒湿邪，侵袭人体 （一）外因

10 一、病因 2. 感受风湿热邪 1. 劳逸不当 （二）内因 —— 正气不足

11 一、病因 2. 体质亏虚 3. 体质与感邪 阳气不足 —— 风寒湿邪易侵 —— 风寒湿痹

12 一、病因 外伤跌仆 —— 损及肢体筋脉，气血运行失畅，痹 阻经脉气血 老年久病 —— 气血亏虚，肝肾不足 —— 肢体筋 脉关节失养 （ 三）饮食药物失当 —— 脾胃受损，湿热痰浊内生， 痹阻经脉气血 （四）跌扑损伤，老年久病

13 二、病机 风寒湿热 —— 侵袭肢节、肌肉、经络 —— 气血痹阻 风湿热痹阻 —— 经络蓄热 —— 热痹 —— 关节红肿热痛 （一）基本病机 : 外邪痹阻肢体、经络, 气血运行失畅

14 二、病机 （二）病初以邪实为主, 病久邪留伤正, 可致虚实夹杂 病初 —— 风寒湿热痹阻 —— 邪实 （三）日久可见痰瘀互结

15 二、病机 心痹 —— 心悸气喘 痹证日久, 复感于邪 由经及脏 脾痹 —— 肢软肌瘦 肾痹 —— 腰背偻曲 （四）病邪可由表入里，内舍于脏

16 [ 诊查要点 ] 1 临床表现为肢体 关节肌肉疼痛， 屈伸不利，或疼 痛游走不定，甚 则关节剧痛、肿 大、强硬、变形 2 发病及病情的轻 重常与劳累及季 节、气候寒冷、 潮湿等天气变化 有关，某些痹病 的发生和加重可 与饮食不当有关 3 本病可发生于各 年龄，但不同年 龄的发病与疾病 的类型有一定的 关系 诊断依据一、

17 二、病证鉴别 痹证与痿证鉴别 共同点：病在肢体关节 不同点 痹证：筋骨肌肉关节 酸痛，重着，麻木 痿证：肢体肌肉弱 不用，肌肉瘦削 鉴别要点 痹证：肢体关节疼痛 痿证：不痛

18 三、相关检查 （ 1 ）骨关节 X 线和 CT 等影像学检查常有助于本病 的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。 （ 2 ）心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普 勒等检查可提示痹证内舍入心。

19 相关检查 （ 3 ）实验室检查如抗溶血性链球菌 “O” 、红细 胞沉降率、 C- 反应蛋白、粘蛋白、血清免疫球 蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白 电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于相 关疾病的诊断与鉴别诊断。

20 [ 辨证论治 ] 一、辨证要点 1. 辨风寒湿痹与风湿热痹 —— 关节红肿灼热疼游走不定 —— 行痹 — 关节酸痛 痛有定处, 疼痛剧烈 —— 痛痹 酸痛重着, 肌肤不仁 —— 着痹 久病均可致气血损伤，脏腑亏虚。 风湿热痹 风寒湿痹

21 一、辨证要点 病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏 虚之虚实夹杂证。 2. 辨证候虚实 实者，发病较急， 痛势较剧，脉实有 力 新病多实 虚者，发病较缓， 痛势绵绵，脉虚无 力。病程缠绵 久病多虚

22 二、 治疗原则 : 祛邪通络 实证 虚证 化痰祛瘀

23 三、证治分类 风寒湿痹 痛痹 行痹 着痹 风湿热痹 痹 证 痰瘀痹阻证 肝肾两虚证

24 行痹行痹 痛痹痛痹 着痹着痹

25 风湿热痹证 关节疼痛， 局部灼热红 肿，得冷稍 舒服，痛不 可触，或发 热恶风，口 渴，烦闷不 安，苔黄腻， 脉滑数 风湿热邪， 阻于经络 清热通络 祛风除湿 白虎桂枝汤

26 痰瘀痹阻证 关节肿大、僵硬 、变形、刺痛。 关节肌肤紫暗、 肿胀，按之较硬 ，肢体顽麻或重 着，屈伸不利， 或有硬结、瘀斑 ，面色黯黧，眼 睑浮肿，或胸闷 痰多。 舌质紫暗或有 瘀斑，舌苔白腻 ，脉弦涩 痰瘀互结 留滞肌肤 闭阻经脉 化痰行瘀， 蠲痹通络 双合汤加减

27 肝肾两虚证 痹证日久不愈， 肌肉瘦削，腰膝 酸软。关节屈伸 不利，或畏寒肢 冷，阳痿、遗精， 或骨蒸劳热，心 烦口干。舌质淡 红，舌苔薄白或 少津，脉沉细弱 或细数 肝肾不足， 筋脉失于 濡养、温煦 培补肝肾 舒筋止痛 补血荣筋丸加减

28 四、后期变证治疗 治法： 滋养肝肾 补益气血 例方：独活 寄生汤 治法： 化痰祛瘀血 搜风通络 例方：桃红 饮 治法： 益气养血 温阳复脉 例方： 炙甘草汤 正虚邪恋 痰瘀痹阻 肝肾亏虚 气血不化 内舍于心 心脉痹阻

29 五、其它疗法 本病除药物治疗外，还可 配合针灸、推拿、贴膏药、 药物熏洗、发泡等治疗方法， 可提高疗效。

30 [ 预防调护 ] 1. 平素应注意防风、防寒、防潮，避居暑湿之地。 2. 平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有 助于提高机体对病邪的抵御能力。 3. 痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。 4. 久病患者，保持病人乐观心境和摄入富于营养、易于 消化的饮食，有利于疾病的康复。

31 [ 临证备要 ] 初病 1 初病必先 疏风散邪 2 病久补虚不忘祛邪 病久由于正虚不能抗邪 ，风寒湿热之邪久稽不 去，并可出现痰瘀交阻 、虚实夹杂之候，故应 兼以祛邪，标本同治， 若体虚或产后受邪者， 尤当注意扶正祛邪 病久 3 顽痹邪伏较 深者，可用 虫类搜风通 络药 顽痹

32 [ 临证备要 ] 4 1. 虫类药特点 祛风作用强，古人称之为 “ 剔络 ” 、 “ 松动病根 ” ，叶天士说： “ 搜剔经络之风湿痰瘀，莫 如虫类。 ” 虫类药为治疗各类顽痹所常用。 1. 虫类药特点 祛风作用强，古人称之为 “ 剔络 ” 、 “ 松动病根 ” ，叶天士说： “ 搜剔经络之风湿痰瘀，莫 如虫类。 ” 虫类药为治疗各类顽痹所常用。 3. 注意事项： （ 1 ）中病即止，不可久用； （ 2 ）体虚者须配合扶正； （ 3 ）用量宜小不宜大。 3. 注意事项： （ 1 ）中病即止，不可久用； （ 2 ）体虚者须配合扶正； （ 3 ）用量宜小不宜大。 2. 常用虫类药：蛇类（金钱蛇、白花蛇、乌稍蛇）、蜈蚣、 露蜂房、穿山甲、蜣螂、地鳖虫等 2. 常用虫类药：蛇类（金钱蛇、白花蛇、乌稍蛇）、蜈蚣、 露蜂房、穿山甲、蜣螂、地鳖虫等

33 [ 临证备要 ] 剧毒药的应用 1. 常用剧毒药：附子、川草乌、马钱子、雷公藤等。 2. 注意事项 注意炮制法； 先用制，后用生； 严格掌握用量； 为防止中毒，可与甘草同煎； 注意药后反应。 5

34 [ 临证备要 ] 藤、枝、节类药物的应用： 取其引经达节、 通络之功能。 1. 藤类 —— 2. 枝类 —— 3. 节类 —— 6 海风藤、天仙藤、络石藤、忍冬藤、鸡血藤、首 乌藤 松节油 桑枝、柳枝、桂枝

35 [ 结语 ] 1. 风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肌体、筋脉、关节、 肌肉，经脉闭阻，不通则痛是痹证的基本病机。 2. 痹证日久，其基本病理变化：一是瘀血痰浊阻痹经络； 二是病久使气血耗伤，肝肾不足；三是痹证日久不愈， 复感于邪，病邪由经络而累及脏腑。 3. 临床辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为 行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。 4. 治疗原则是祛风、散寒、除湿、清热和舒经通络为大法。 病久耗伤气血，则注意调气养血，补益肝肾； 痰瘀相结， 当化痰行瘀，畅达经络。 5. 本病预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时 以及病后颐养等因素密切相关。

36 河南中医学院第一附属医院