痛风 大连大学附属中山医院 内分泌 刘雅卓. 什么是痛风？ 痛风是嘌呤代谢障碍及（或）血尿 酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性 或慢性病变，所引起的一组临床综合征， 其主要临床表现是反复发作的关节炎和 （或）肾病变。 高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常 范围的上限.

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1 痛风 大连大学附属中山医院 内分泌 刘雅卓

2 什么是痛风？ 痛风是嘌呤代谢障碍及（或）血尿 酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性 或慢性病变，所引起的一组临床综合征， 其主要临床表现是反复发作的关节炎和 （或）肾病变。 高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常 范围的上限

3 流 行 病 学流 行 病 学  痛风发病的先决条件是高尿酸血症。  约 5-12% 的高尿酸血症患者最终发展成为痛 风。

4 尿酸为何物 ? 尿酸是嘌呤代谢的最终产物。嘌呤代谢 体内尿酸的来源： 外源性：食物中的核甘酸的分解 内源性：内源性嘌呤合成 核酸分解产生

5 5- 磷酸核糖 PRPP 合成酶 1- 焦磷酸 -5- 磷酸核糖（ PRPP ） PRPPAT 鸟嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘 腺嘌呤核甘 HPRT 次黄嘌呤 鸟嘌呤 黄嘌呤 腺嘌呤 黄嘌呤氧化酶 尿酸

6 高尿酸血症的定义 高尿酸血症（ Hyperuricimia ） 是指 370C 时血清中尿酸含量男性超过 416μmol/L (7.0mg/dl) ；女性超过 357μmol/L(6.0mg/dl) 。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度， 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中， 造成痛风组织学改变。

7 高尿酸血症患病率变化趋势

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9 高尿酸血症与年龄 北京地区人群 1999 年危险因素抽样调查结果（年龄： 25-64 岁）

10 痛风、高尿酸血症的高危因素 遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者 疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心 病、糖尿病 药物诱发：维生素 B12 、胰岛素、青霉素、 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环 孢菌素 A 创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等 饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食 等

11 高尿酸血症的并发症与伴发病 并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性 肾梗塞及尿毒症 伴发病 糖尿病、高血压病、冠心病、 脑梗塞、高脂血症、脂肪肝等 高尿酸血症常与多种疾病伴发，通称 X 综 合征。

12 高尿酸血症及其相关因素分析 （ 500 名内科住院患者，意大利） 病例情况： 500 名男女患者，年龄、血糖及血脂水平等无显 著统计学差异。

13 高尿酸血症及其相关因素分析 （ 500 名内科住院患者，意大利） 临床分析显示，高尿酸血症的 发生率为 27.6% （男、女性分别为 28.8% 和 26.4% ）男、女性差异不 显著。

14 尿酸如何排泄？ 肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸 98% 被肾小管重吸收，尿酸的 排泄主要靠肾小管的再分泌。 肠道： 20%-25% 。 细胞内分解： 2% 。

15 引起高尿酸血症的病因有？ 原发性：尿酸排出过少； 尿酸产生过多； 酶缺陷。 继发性：核酸代谢加速； 肾脏排泄尿酸过低； 药物性； 其它。

16 原发性高尿酸血症 尿酸清除过少  约占痛风病人的 90%  限制嘌呤饮食 5 天，尿尿酸定量 <600mg (3570umol)/d 。  通常肾功能和尿酸的生成正常  可能机制：滤过减少，肾小管重吸收 增加或分泌减少  可能病因：多基因遗传缺陷

17 原发性高尿酸血症 尿酸产生过多  占原发痛风的 10%  5 天限制嘌呤饮食后，尿尿酸 >600mg/d,( 普食时尿尿酸 >1000mg/d)  病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多 数为多基因缺陷  单基因酶的缺陷： PRPP 合成酶， PRPPAT ， HPRT

18 痛风的临床表现有那些 ? 痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为 40 岁 左右；男性多见，女性只占 5% ，且多为绝经后妇 女；约 50% 有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者； 在关节炎中，痛风性关节炎占 5% 。 可分为四个阶段 无症状期 急性期 间歇期 慢性期

19 一、无症状期 只表现为高尿酸血症而无任何症状 由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经 历数年至数十年，但可终生不发生痛风 高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但 通常与血尿酸水平和持续时间相关

20 血尿酸 ↑ 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放 IL-1 ， IL-6 ， TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎 二、急性关节炎期

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22 关节炎特点： 第一次发作多发生于凌晨突然发生， 24~48h 达到高峰； 多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓， 踝，跟，膝，腕，指和肘关节； 多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累， 大关节可伴有关节腔积液； 主要表现为关节的红、肿、热、痛； 可有全身症状； 持续 1-20 天，经治疗缓解或自我缓解； 少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。

23 三、 间歇期 两次发作之间的静止期 大多数患者反复发作，少数只发作一次 间隔时间为 0.5-1 年，少数长达 5-10 年 未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁

24 四、慢性期 慢性关节炎。 痛风石：出现于病后 3-42 年，平均 11 年， 小于 5 年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、 膝等。 肾脏病变 痛风性肾病 尿酸性肾石病

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26 1 、 血常规， ESR ，血 UA 、肝肾功能、 CRP 、 FBS ，尿常规， 24h 尿 UA 、 Cr 、 Pro 定量，滑囊 液检查，痛风石活检； 2 、 关节 X 线检查； ECG ； 3 、泌尿系统超声。 痛风病人应该做那些检查？

27 1977 年美国风湿病协会的拟诊标准。 1 ）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。 2 ）急性关节炎局限于单个关节。 3 ）整个关节呈暗红色。 4 ）第一脚趾跖关节肿痛。 5 ）单侧跗关节炎急性发作。 6 ）有痛风石。 7 ）高尿酸血症. 男 >7mg(416umol), 女 >6mg(356umol); 8 ）非对称性关节肿痛。 9 ）发作可自行终止。 凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即 可确诊。 痛风如何诊断？

28 在临床中常以下列三项作为诊断依据 ： （ 1 ）典型急性关节炎发作，可自行终止而 进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。 （ 2 ）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸 盐结晶。 （ 3 ）痛风结节中有尿酸结晶发现。 凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。

29 类风湿性关节炎 创伤性关节炎 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎 假性痛风 银屑病关节炎 其他关节炎 痛风应该与那些疾病鉴别 ?

30 痛风如何治疗 ? 1 、一般治疗 2 、无症状期的治疗 3 、急性关节炎期治疗 4 、间歇期和慢性期的治疗 5 、其他方法

31 1 、 一般治疗 控制体重，避免肥胖 饮食：低嘌呤饮食 避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉 多饮水 发作间期适当运动 注意有无影响尿酸排泄的药物 积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高 血压，冠心病和糖尿病等

32 食物中嘌呤含量 嘌呤含量 食物名称 （ mg/100g ） >150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 75-150 肝 肾 鹅 鸽 75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类

33 2 、无症状期的治疗 目前意见不一 一般应进行生活方式调整，定期复查 若血尿酸仍大于 8mg ，尿尿酸 >1100mg ， 或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避 免诱发因素

34 3 、急性关节炎期治疗 卧床休息 药物： 秋水仙碱：发作 24 小时内服用疗效最好， 24 小时后疗效减低；用法： 0.5mg ，每 1 小 时一次，或 1mg ，每 2 小时一次，直至出现 副作用或剂量达到 6mg 为止。 解热镇痛药： 糖皮质激素： 中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关节理 疗。

35 用法： 1. 关节腔内注射：适用于 1 － 2 个关节严重受 累者，得宝松、利美达松。 2. 静脉注射：适用于多个关节受累，氢化可 的松松，氟美松，甲强龙。 3. 口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂 量 0.5/kg ，此后每天 5mg ，口服不超过一周， 停用或改用其他疗法。 4. ACTH 40U 加入葡萄糖中静滴。 糖皮质激素

36 4 、间歇期和慢性期的治疗 目标： 预防急性痛风性关节炎发作 保护肾脏 消除痛风石 方法： 抑制尿酸生成 加速尿酸排泄

37 药物治疗 ■ 急性痛风： ■ 秋水仙碱、 NASIDS 抗炎药 ■ 慢性痛风、高尿酸血症： ■ 抑制尿酸合成药（ 别嘌呤醇） ■ 促进尿酸排泄药 （苯溴马隆）

38 两种药物的选择 尿酸清除率（ C U A ）与肌酐清除率 (CC R) 的比 值： C U A / C C R = 血尿酸浓度 × 尿肌酐浓度 血肌酐浓度 × 尿尿酸浓度 正常范围＝ 5 ％～ 10 ％ 如果测值＜ 5 ％，提示肾排泌尿酸少，适于用 增加肾排泌药，立加利仙。 如果测值＞ 10 ％，有家族史，或尿尿酸＞ 700mg/d, 提示尿酸产生过多，适于用抑制尿酸 产生的别嘌呤醇

39 别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少 UA 生成，还能增强促尿酸排泄药的疗 效，两药可同时用。 剂量为每日 0.2-0.6g ，分次口服，维持 量 0.l-O.2g/d 。 副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或 肝损坏。 肾功能不全者剂量减半。 抑制尿酸生成的药物

40 促尿酸排泄的药物 机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。 丙磺舒： 0.25 ， 1~2 次 /d ，直至 1.0~2.0g/d 。 苯溴马龙： 40mg/d ，可加到 80mg/d 。 苯磺唑酮：较少应用。 副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱 发痛风急性发作。

41 促进尿酸排泄药 ■ 作用机理 ■ 抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排 泄，使血尿酸降低 ■ 有观点认为能增加肠道中尿酸盐的排除， 有效降低体内尿酸池中尿酸盐的含量

42 两类药物选用原则： 肾功能中度以上损害 (CCr ＜ 35ml/min) 者， 及 / 或尿酸排出过多时 (24h≥3500umol) ， 肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明显 痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别 高 ( 继发性痛风 ), 均应用抑制尿酸合成药物。 肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常 或减少者，可用促尿酸排泄药物。

43 5 、其他方法 增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸 结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢 钠或枸橼酸盐. 血液透析等.

44 痛风离我们有多远 ? 高尿酸血症 痛风 西方国家 5% — 20% 0.5--1% 中 国 10.1% 0.34% 近年来患病率呈上升趋势！

45 我们应该高度关注 痛风与高尿酸血症的 “ 难兄难弟 ” 们 ! 高尿酸血症中 2%-50% 有糖尿病 ; 痛风病人中 IGT 占 7%-74%; 痛风病人中 TG 升高者达 75%-84%; 高 TG 者高尿酸达 82%; 高血压病人 22%-38% 尿酸升高， 痛风 2%-12%; 动脉硬化病人，高尿酸发生率增高， 为冠心病的危险因素 ;

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