癌痛的药物治疗 杭州市红十字会医院 药剂科 王怀冲. 麻醉药品管理部分 麻醉药品和精神药品相关法规 行政规章行政规章 《医疗机构药事管理暂行规定》 卫生部、国家中医药管理 局 卫医发【 2002 】 24 号 2002 年 1 月 21 日 《麻醉药品、精神药品处方管理规定》 卫生部 卫医发【 2005.

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1 癌痛的药物治疗 杭州市红十字会医院 药剂科 王怀冲

2 麻醉药品管理部分

3 麻醉药品和精神药品相关法规 行政规章行政规章 《医疗机构药事管理暂行规定》 卫生部、国家中医药管理 局 卫医发【 2002 】 24 号 2002 年 1 月 21 日 《麻醉药品、精神药品处方管理规定》 卫生部 卫医发【 2005 】 436 号 2005-11-15 现已废止 《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管 理规定》 卫生部 卫医发【 2005 】 438 号 2005 年 11 月 15 日 《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡 管理规定》 卫生部 卫医发【 2005 】 421 号 2005 年 11 月 2 日 《关于医疗机构购买、使用麻醉药品和精 神药品有关问题的通知》 卫生部、 SFDA 卫医发【 2005 】 430 号 2005 年 11 月 15 日 《关于做好麻醉药品、第一类精神药品使 用培训和考核工作的通知》 卫生部 卫办医发【 2005 】 237 号 2005 年 11 月 3 日 《麻醉药品临床应用指导原则》 卫生部 卫医发【 2007 】 38 号 2007 年 1 月 25 日 《精神药品临床应用指导原则》 卫生部 卫医发【 2007 】 39 号 2007 年 1 月 25 日 《处方管理办法》卫生部 53 号令 2007 年 5 月 1 日

4 我院麻醉药品一览表 芬太尼注射液 0.1mg 支 舒芬太尼注射液 50μg 支 芬太尼透皮骨架型贴剂 4.2mg 贴 羟考酮缓释片 10mg 10 片 / 盒 （大）氢考酮缓释片 40mg 10 片 / 盒 吗啡注射液 10mg 支 盐酸吗啡片 5mg 片 （小）硫酸吗啡缓释片 10mg 10 片 / 盒 硫酸吗啡缓释片 30mg 10 片 / 盒 可待因片 30mg 片 阿桔片 30mg 片 哌替啶针 0.1g 支 布桂嗪针 0.1g 支

5 普通门诊患者处方量 麻醉药品、第一类精神药品 – 注射剂每张处方为一次用量； – 控缓释制剂处方不得超过 7 日常用量； – 其他剂型每张处方不得超过 3 日常用量； – 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超 过 15 日常用量。 第二类精神药品 – 一般每张处方不得超过 7 日常用量； – 对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可适 当延长，但医师应当注明理由。 – －《处方管理办法》第 23 条

6 癌痛和中、重度慢性疼痛患者 门诊处方量 麻醉药品、第一类精神药品 – 注射剂每张处方不得超过 3 日常用量（指导 原则：仅限于医疗机构内使用，或者由医疗 机构派医务人员出诊至患者家中使用） – 控缓释制剂每张处方不得超过 15 日常用量 ； – 其他剂型每张处方不得超过 7 日常用量。 – －《处方管理办法》第 24 条

7 住院患者处方量 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品 处方应当逐日开具，每张处方为 1 日常用量。 －《处方管理办法》第 25 条 电子医嘱与手写处方必须一致，同时保存。  处方中医师签名与签字留样一致

8 三阶梯镇痛 方案 非阿片类药物阿片类药物辅助药物

9 三阶梯镇痛方案 非阿片类药物 ± 辅助药物 弱阿片类药物 ± 非阿片类镇痛药 ± 辅助药物 强阿片类药物 ± 非阿片类镇痛药 ± 辅助药物 疼痛消失 轻度 中度 重度

10 三阶梯镇痛 方案 非阿片类药物阿片类药物辅助药物

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12 NSAIDs 药物 分类 常用有效剂量 （ mg/4 － 12h ） 日极量 mg/d 给药途径主要副作用 阿司匹林 250 － 1000 口服过敏、胃肠刺激 对乙酰氨 基酚 500 － 1000 4000 口服过敏、肝肾功能 布洛芬 300 － 600 3600 口服胃肠刺激、血液功能 吲哚美辛 25 － 50 200 口服、纳肛胃肠刺激、神经系统 双氯芬酸 25 － 75 200 口服胃肠刺激、神经系统 美洛昔康 7.5 － 15/d 15 口服胃肠刺激、血液功能 塞来昔布 200 － 400/d 400 口服心血管系统、胃肠道

13 NSAIDs 的不良反应 -1 非选择性 COX 抑制剂  抑制血栓素 A2 的生成，减低血小板解聚作用， 可致出血，如阿司匹林不可逆影响血小板功能。  前列环素受抑制，胃酸增高致溃疡、胃出血，最 严重的如阿司匹林。

14 NSAIDs 的不良反应 -2 COX-2 抑制剂 心肌梗死的发病危险提高，如塞来昔布 机理：抑制 COX-2 ，前列环素产生受阻，不影 响 TXA2 ，增强血小板聚集和血管收缩，加速 动脉硬化

15 阿斯匹林 乙酰水杨酸 用量： 0.3 ～ 0.6g/ 次， TID 协同作用：减少阿片用量，如联合可待因 作用时间： 3 ～ 6 小时 禁用：活动性溃疡 / 出血，肝、肾、心功能衰 竭 代表药物

16 对乙酰氨基酚 扑热息痛 用量： 0.3 ～ 0.6g/ 次， TID/QID ，极量 4g 禁忌：严重肝肾功能不全 散利痛 成分：对乙酰氨基酚 250mg 、异丙安替比林 150mg 、咖啡因 50mg 用量： 1 ～ 2 片 / 次， 1 ～ 3 次 / 日， 1 日不超过 6 片 代表药物

17 吲哚美辛 消炎痛 用法用量：口服：首剂 25 ～ 50mg ， 25mg/ 次， TID ， 1 日不超过 200mg 。直肠给药： 50 ～ 100mg/ 次， QD ， 1 日不超过 200mg 禁忌：冠状动脉搭桥手术围手术期、胃肠出血或 穿孔病史、重度心衰 代表药物

18 三阶梯镇痛 方案 非阿片类药物阿片类药物辅助药物

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20 作用受体 药 物 受 体 类 型受 体 类 型 μκδ 吗啡 +++++ 羟考酮 ++++++ 芬太尼 +++++ 美沙酮 +++- 哌替啶 +-- 纳洛酮 Ant

21 剂量换算表 药物口服非胃肠给药等效剂量 吗啡 10mg 30mg 10mg 非胃肠道：口服＝ 1:3 可待因 15mg 30mg 吗啡：可待因＝ 1:6.5 ～ 1:10 羟考酮 10mg 吗啡：羟考酮＝ 1:0.5 ～ 2:1.5 芬太尼 透皮贴剂 25  g/h 50ug/h 吗啡：芬太尼＝ 75:1 ～ 125:1

22 阿片类不良反应 - 1 便秘：吗啡发生率 80% ～ 100% ，芬太尼为 吗 啡 1/3 ～ 1/2 机制：胃肠道平滑肌阿片类受体结合，消化 能力降低 预防：饮水，含纤维食物，活动，缓泻剂 治疗：聚乙二醇 4000 、乳果糖、灌肠、减少 剂量

23 阿片类不良反应 -2 恶心：发生率 40% ；呕吐：发生率 15% 机制 : 初期兴奋呕吐中枢，胃排空延迟，前庭敏感 性增加 预防： 3 ～ 7 天减轻和耐受，胃复安口服 3 ～ 5 天 治疗：轻度时胃复安、氯丙嗪，重度时恩丹西酮 、格拉司琼

24 阿片类不良反应 - ３ 过度镇静：思睡、嗜睡 机制：失眠与疼痛控制综合原因 预防：滴定，规范调整 治疗：减少剂量，增加给药次数，必要时咖啡 因 100 ～ 200mg ， QID

25 阿片类不良反应 -4 尿潴留：发生率 <5% ；同时三环类镇静剂或过腰椎 麻醉病人发生率 20% ～ 30% 机制：膀胱括约肌痉挛，抗利尿激素释放 预防：避免同时使用三环类镇静剂 治疗：诱导自行排尿、前列腺药物、酚妥拉明

26 阿片类不良反应 -5 呼吸抑制、中毒 临床表现：呼吸深度抑制（＜ 8 次 / 分），针尖样 瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降， 皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力 机制：大剂量或合用辅助用药 预防：慎用于哮喘、气道阻塞者 治疗：纳络酮 0.4mg ＋ NS10ml IV 慢，呼吸复苏， 支持治疗

27 弱阿片类药物 分类 有效剂量 mg/6-8h 给药 途径 副作用 可待因 30 口服 便秘，呕吐 双氢可待因 1-2 片口服 便秘 / 恶心 / 呕吐 / 头晕 / 尿潴留 曲马多 50-100 口服 皮下 头晕 / 恶心 / 呕吐 / 多汗 / 疲劳

28 可待因 甲基吗啡 换算：镇痛作用为吗啡的 1/6.5 ～ 1/10 用法： 1 次 15 ～ 30mg ， 1 日 30 ～ 90mg ； 极量： 1 日 360mg 单药或与对乙酰氨基酚联合使用 代表药物

29 曲马多 奇曼丁 用法： 1 次 50 ～ 100mg ， BID/TID 极量： 1 日 400mg 单药或与对乙酰氨基酚联合使用 代表药物

30 氨酚双氢可待因 路盖克 成分：双氢可待因酒石酸盐 10mg 、 对乙酰氨基酚 500mg 用量： 每 4 ～ 6 小时服 1 ～ 2 片，１次不得超过 2 片，１日最大剂量为 8 片 代表药物

31 吗啡 吗啡片、盐酸吗啡缓释片 禁忌：呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅 脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调 、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥 大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠 正控制前、炎性肠梗等病人禁用。 停药：最初 1 天减量 30% ，继后减量 25% ，减至 30 ～ 60mg 停药 代表药物

32 芬太尼 多瑞吉透皮贴剂、芬太尼针剂 用法：肌注或静注： 0.05 ～ 0.1mg/ 次 贴片： 1 贴 /3 日，躯干或上臂 特点：起效时间为 6 ～ 12h ，一般 24h 达到稳态； 代谢物去甲基芬太尼无活性、无蓄积 禁忌：不应用于急性痛和手术后疼痛的治疗 代表药物

33 奥施康定缓释片 生物利用度高： 60% ～ 87% （吗啡 22-33% ） 镇痛强度：吗啡的 2 倍 用量：初始剂量 5mg/12h ，可用至 200mg/12 小 时 禁忌：缺氧性呼吸抑制、颅脑损伤、麻痹性肠 梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性阻塞性呼吸 道疾病、肺源性心脏病、慢性支气管哮喘、高 碳酸血症、中重度肝功能障碍、重度肾功能障 碍、慢性便秘、同时服用单胺氧化酶抑制剂。 羟考酮 代表药物

34 三阶梯镇痛 方案 非阿片类药物阿片类药物辅助药物

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36 皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑 水肿 抗惊厥药：神经病理性疼痛有效 抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛 有效，改善睡眠 NMDA 受体拮抗剂：使脊髓中的 NMDA 受体被 激活抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。对 难治性神经性痛也有效 辅助药物作用

37 辅助药物表 1 药 物常用剂量途 径途 径适应症主要副作用 皮质醇类 地塞米松 10 ～ 30 mg / 天 2 ～ 4/ 天 静脉冲击 口服 脑转移、脊髓压 痛、丛性疼痛、 内脏牵扯痛、脉 管阻塞胀痛 改善食欲和心情 体重增加，胃溃疡，高 血压水肿，高血压，易 感染，兴奋，情绪不稳 定 抗惊厥药 卡马西平 300 ~ 600 mg / 天 口服神经损伤撕裂痛 、放电样痛、烧 灼痛、化疗外溢 致疼痛、 N 丛性 疼痛 头昏、困倦、视力模糊 、复视、平衡障碍、脊 髓抑制、肝损害、皮疹 抗抑郁药 阿米替林 25mg Bid ~ Qid ； 可增至 150 ~ 250/ 天 口服增强阿片类药效 ，止痛，改善心 情 口干，便秘，视物不清 、排尿困难，心动过速

38 辅助药物表 2 药 物常用剂量途 径途 径适应症主要副作用 多虑平 25mg/ 次 ， 3 次 / 日 ； 150 ～ 300/ 天 口服增强阿片类药效， 止痛，改善心情 少见 百优解 20mg/ 日 极量 80mg/ 日 口服增强阿片类药效， 止痛，改善心情 偶见纳差，不安或睡 眠障碍 NMDA 受 体拮抗剂 右美沙芬 10 ～ 20mg tid ～ qid 口服止咳，止神经痛， 增强吗啡药效 偶有头晕，头痛，疲 倦，纳差，便秘

39 抗痉厥药 常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠, 加巴喷丁 用量：首剂量 0.1g ， BID ；第 2 日后每隔 1 日增加 0.1 ～ 0.2g ，直至疼痛缓解，维持量每日 0.4 ～ 0.8g ，分次服用；每日不超过 1.2g 。 不良反应：视力模糊或复视 禁忌：房室传导阻滞，血小板、血常规及血清铁 严重异常，骨髓抑制 代表药物

40 附：双膦酸盐类药物 作用：骨转移、 抑制破骨细胞、减少骨质吸收 分类 不含氮类：氯膦酸 含氮类：阿仑膦酸、帕米膦酸 伊班膦酸、唑来膦酸 副作用：肾功能损害、颌骨坏死、消化道反应等

41 附：神经病理性疼痛 症状：灼痛，电击样痛，麻木样痛等 特点：阿片类药单用疗效欠佳 治疗：辅助用药重要 初始低剂量，每 3 ～ 5 天逐加量 （１）灼痛：三环类抗抑郁药 ( 去甲替林、阿米替 林、多虑平、去甲丙咪嗪 ) （２）电击样痛：抗惊厥剂 ( 卡马西平 ) （３）难治者考虑麻醉或神经外科方法

42 谢 谢！