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肺部评估 lung examination
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一、视诊 Inspection ( 一 ) 、 呼吸运动 respiratory movemention ：腹式呼吸 chest respioration —— 男性、儿童： 胸廓 下部，膈肌运动为主； 胸式呼吸 abdominal respioration —— 女性，肋间肌较为重要。
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1. 呼吸运动减弱或消失 ： 单侧或局限：肺炎、结核、肿瘤、 肺不张、胸膜炎. 双侧：肺气肿、中毒、中枢神经 病变等。 2. 呼吸运动增强 ：高热、酸中毒
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3. 呼吸困难 ： 吸气性 inspiratory dyspnea ： 大呼吸道部分梗阻 ——“ 三凹征 ” 。 呼气性 expiratory dyspnea ： 小呼吸道部分梗阻。 混合性 mixpiratory dyspnea ： 广泛性肺部病变使呼吸面积减少
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4. 呼吸形式异常 胸式呼吸减弱：肺疾、胸膜疾病、 胸廓骨折 腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎、妊娠、 腹腔肿瘤
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( 二 ) 、 呼吸频率 respiratory rates 正常人（平静状态） 16~20/ 分 R ： P = 1:4 1. 呼吸过速 （ >24 次 / 分）： 意义： 发热、贫血、甲亢、心功不 全、胸 水、气胸；
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2. 呼吸过缓 ( <12 次 / 分 ) 意义：镇静剂过量、 麻醉剂过量、颅 内压升高等（水肿、出血、肿瘤 等）； 3. 呼吸浅快 意义：腹水、肥胖 肺部疾病 —— 肺炎、胸水、气胸、 肺气肿等；
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4. 深慢呼吸（ Kussmauls 呼吸）： 意义：见于尿毒症，酮症酸中毒等； 5. 深快呼吸 : 意义：过度通气、剧烈运动、情 绪激动 ;
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（三）、 呼吸节律 respiratory rhythm 1. 潮式呼吸 Cheyne—Stokes ’ s 呼吸） 特点：由浅慢 → 深快 → 浅慢 → 暂停 → 浅慢, 重复的周期性呼吸。
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30 秒 —2 分 5—30 秒
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意义：⑴ 严重中枢神经疾病 ⑵ 中毒 ⑶ 老年人深睡时 — 脑动脉硬化
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2. 间歇呼吸（ Biot ’ s 呼吸） 特点：呼吸数次 → 暂停 → 呼吸, 周 而复始。 提示呼吸中枢功能严重障碍。
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意义 : ⑴ 同潮式呼吸⑴、⑵ ; ⑵ 较潮式呼吸更为严重 —— 多见临终前。 机理：呼吸中枢兴奋性降低。
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二. 触诊 (Palpation) （一） 胸廓扩张度 thoracic expansion 目的 : 方法： 意义： 同望诊 单：肺炎、结核、不张、胸膜炎 双：肺气肿、双侧胸膜炎、胸膜增 厚、支气管肺炎
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（二） 语音震颤 vocal fremitus （触觉语颤 tactile fremitus ） 1. 定义： 2. 方法： —— 先上后下，先前后背，左右交替。
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3. 受诸多因素的影响 : (1) 发音强弱，音调高低（低则强） (2) 胸壁厚薄 (3) 支气管与胸壁距离 4. 正常人语颤的变异： 双侧基本相等 男 女 瘦 胖 成人 儿童 前上 后下 右上 左上
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5. 触觉语颤的变化及临床意义 (1) 减弱或消失 ①肺泡含气过多： ②支气管阻塞： ③大量胸腔积液、气胸 ④胸膜肥厚、粘连 ⑤胸壁皮下气肿
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(2) 语颤增强 ① 肺实变 ② 肺内大空腔
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( 三 ) 胸膜摩擦感 pleural friction rub 特点：活动大的部位易触到 ------ 腋下，吸气末呼气始易触到.
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三. 叩诊 (Percussion) ( 一 ). 叩诊的方法及其注意事项 1. 叩诊方法 （ 1 ）间接叩诊法 （ 2 ）直接叩诊法
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2. 注意事项 3. 叩诊的体位及顺序 PERCUSSION ON CHEST -- anterior
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PERCUSSION ON CHEST -- posterior
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( 二 ). 影响叩诊音响的主要因素 1. 胸壁组织增厚 2. 胸廓骨骼支架改变 3. 肺泡含气量，弹性张力的变化
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( 三）、叩诊音分类 叩诊音 音响 音调 持续时间 脏器 清音 较强 较弱 较长 肺 过清音 介于二者间 肺气肿 鼓音 更强 更弱 更长 胃泡区 浊音 较弱 较高 较短 心肺重叠 实音 更弱 更高 更短 心肝
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（四）、正常胸部叩诊音响及其生理变异 1. 正常肺部叩诊音响 ------ 清音 2. 正常肺部叩诊音生理变异 （ 1 ）上比下浊； （ 2 ）左侧心缘处较右浊； （ 3 ）右上比左上浊 （ 4 ）背较前浊； （ 5 ）右下近肝处浊； （ 6 ）左前下近胃泡 处鼓。
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（五）正常肺界叩诊及其变化的临床 意义 1. 肺上界（肺尖的上界） （ 1 ）方法：
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（ 2 ） 正常范围： 4-6cm 左 > 右 ① 右肺尖稍低； ② 肩胛带肌肉发达 （ 3 ）意义 ①变浊或清音缩小：肺结 核、肺纤维化 ②变清或增宽：肺气肿
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2. 肺前界： 相当与心脏的绝对浊音界。 前界间浊音区扩大意义： 心脏 扩大、心包积液、主 动脉瘤、肺门淋巴结肿大 前界间浊音区缩小：肺气肿
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肺下界 inferior Infer.(6 th ) (8 th )
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(10 th )
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3. 肺下界：两侧大致相同 （ 1 ）正常范围 平静 锁中线 —— 6 肋间隙 腋中线 —— 8 肋间隙 肩胛下线 ——10 肋间隙 （ 2 ）体形影响 矮胖 : 高一肋间隙 瘦长 : 低一肋间隙
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4. 肺下界活动范围 （ 1 ）方法： （ 2 ）正常范围： 6~8cm
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（ 3 ）肺下界移动度减弱： <4cm 肺组织弹性减退 : 肺气肿 肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张 局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后 肺组织炎症、水肿 大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚 膈肌麻痹
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（六）、肺部的异常叩诊音及其临床意义 正常 —— 清音区 病理性 —— 浊音. 实音. 鼓音. 过清音 小、深 —— 不易发现 大、浅 —— 易发现
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1. 浊音或实音 （ 1 ）肺组织含气减少：肺不张、肺 炎、结核、梗塞 （ 2 ）肺内不含气病变：肺肿瘤、 肺包囊病、脓肿未穿破。 （ 3 ）胸腔病变：积液、胸膜肥厚 （ 4 ）胸壁病变：水肿、胸瘤
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2. 鼓音：气胸、浅而大的空洞 3. 过清音 意义：肺气肿 机理：肺泡含气量多，肺泡张力小
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4. 空瓮音 意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或 张力性气胸 机理：鼓声 + 金属性回声 5. 浊鼓音 意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、 肺 水肿 机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少
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四. 听诊（ Auscultation ） 肺部检查中，听诊是最重要的方法，应 熟练掌握。 ( 一 ) 听诊注意的几个问题 1. 听诊体位 2. 听诊顺序： (1) 由肺尖开始，自上而下。 (2) 前胸 侧胸 背部 (3) 左右对比，上下对比。
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3. 呼吸运动： 4. 听诊环境： ⑴ 直接将胸端放在皮肤上听诊； ⑵ 皮肤汗液多时应擦净； ⑶ 室内温暖，安静。
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( 二 ) 肺部听诊音 概念 ： 呼吸时，气流进出呼吸道及 肺泡产生湍流而引起振动，发出声 音，经肺及胸壁，在体表所听到的 声音为 。
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肺部听诊音 正常呼吸音 异常呼吸音 附加音 —— 罗音 :( 湿罗音、干罗音 ) 听觉语音 胸膜摩擦音
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( 三 ) 正常呼吸音 肺泡呼吸音 （ Vesicular breath sounds) 支气管呼吸音 (Bronchial breath sounds) 支气管肺泡呼吸音 (Bronchovesicular breath sounds)
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支气管呼吸音 机理 : 支气管湍流 特点 : 呼气 强高长 “ ha-ha ” 部位 : 喉 、 胸骨上窝 背部 C 6 、 7 T 1 、 2
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肺泡呼吸音 机理 : 肺泡弹性的变化 气流的变化 特点 : 吸气长 强高 “fu-fu” 部位 : 大部分肺野
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影响肺泡呼吸音的因素： 呼吸深浅 肺组织的弹性 胸壁的厚薄 年龄 性别
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支气管肺泡呼吸音 bronchoresicular breath sound 机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音 特点 吸气音与似肺泡呼吸音 呼气音似支气管呼吸音 吸气相与呼气相大致相同 部位 胸骨旁 1 、 2 肋间 肩胛间区 3 、 4 胸椎
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( 四 ) 异常呼吸音（病理性呼吸音） 1. 肺泡呼吸音异常 —— 性质变化
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(1) 肺泡呼吸音减弱或消失 ① 胸廓活动受限： ② 呼吸肌疾病： ③ 支气管阻塞： ④ 肺部疾病： ⑤ 胸膜疾病： ⑥ 腹腔疾病： 呼吸运动 通气量 肺泡弹 、
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(2) 肺泡呼吸音增强 ① 运动后 ② 代谢亢进 ③ 严重贫血 ④ 酸中毒 ⑤ 部分肺疾 呼吸运动 通气量 肺泡弹 、
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(3) 呼气音延长 机理 : 肺泡弹性降低 小气道狭窄 意义： 哮喘、肺气肿
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(4) 断续性呼吸音 （齿轮呼吸音） 机理： 小的炎症灶或小支气管狭窄 进入肺泡气体不均匀 吸气音不连续、短促不规则间歇现象 。 意义： 肺炎、肺尖结核 （注意： 与断续性肌肉收缩附加音鉴别）
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(5) 粗糙性呼吸音 机理：支气管不光滑或狭窄 气流进出不畅 一种杂乱或不清晰 意义：支气管炎、肺炎的早期
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2. 异常支气管呼吸音 —— 正常肺泡呼吸音的部位听到了 支气管呼吸音，则为～（ 管状呼吸音） 支气管与病变部位相通 。
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⑴ 肺组织实变 （强弱与病变大小、部位、深浅有关） 意义：大叶性肺炎实变期、肺结核 ⑵ 肺内大空腔 意义：肺脓肿，肺结核空洞
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（ 3 ） 压迫性肺不张 意义：①大量胸腔积液的上部 ②伊瓦氏征 —— 左肩胛下 角 叩浊，语颤增强。
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3. 异常支气管肺泡呼吸 机理： 实变范围小与正常组织掺杂 实变部位深被正常组织遮盖 意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺 炎的初期、压迫性肺不张
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( 五 ) 罗音 （ rale) 干罗音 (rhonchi) 湿罗音 (moist rale)
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干性罗音 —— 持续时间较长的乐性附加音。 (1) 机理 (2) 分类 哨笛音 鼾音
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Mech of Rhonchi
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sonorou s sibilant
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insp exp. （ 3 ） 特点 持续时间较长 音调较高 吸、呼均可听到，以呼气为著 性质、强度、部位及数量易变换
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（ 5 ） 意义 双 侧： 慢支，哮喘，支气管炎，肺气 肿，心源性哮喘。 局 限： 支气管内膜结核， 肿瘤。
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2. 湿罗音（水泡音） (1) 机理 （ 2 ）分类①大水泡音 coarse ②中水泡音 medium ③小水泡音 fine ④ 捻发音 crepitus
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coars e mediu m fine crepi ti
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Mech of Moist Rales bubble soundscrackles
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（ 2 ） 特点 持续时间较短，且断续 一次连续出现多个 多在吸气相出现，吸末清楚 部位性质不易变换 中、小可同时存在 insp. exp. 咳嗽后可消失或出现。
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（ 4 ） 意义 ①局限：肺炎、肺结核、支扩 ②双肺广泛：急性肺水肿，严重支气管肺炎 ③双肺底：肺淤血 —— 心功能不全， 支气管肺炎
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(3) 捻发音 （ crepitus ） ①定义 ②机理 ③特点：常在吸气末听到 ④意义 早期结核、肺炎早期、肺淤血、 纤维性肺泡炎 老年人或长期卧床病人亦可听到，但 深呼吸或咳嗽后可消失，多无临床意义.
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( 六 ) 听觉语音 1. 定义：用听诊器听取发音后，声波 音响传到胸壁的强度和性质。 2. 方法：患者用对话声音重复说 “— —” 时，将听诊器放在胸壁上可听到 柔和而含糊的字音，两侧对比。
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3. 意义 (1) 增强：肺实变、肺内空腔、压迫 肺不张 (2) 减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、 肺气肿、胸壁水肿
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分类 语音传导 字音 肺实变 支气管语音 响亮、增强 较清 有 胸语音 更强、更亮 清可辩 大范围实变 羊鸣音 较强 鼻音似羊叫 积液上方的肺 胸耳语音 增强，调高 清晰 更敏感
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( 七 ) 胸膜摩擦音 1. 定义：当胸膜发生炎症时，表面粗 糙，呼吸时可听到两层摩擦的声音， 称 。
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2. 特点： ①性质 ②时相：呼吸皆可听到，以吸末、呼 始明显； ③呼吸运动屏气消失。 —— 与心包积 液鉴别。 ④深呼吸或听诊器胸件上加压更明显。 ( 与心包积液鉴别 )
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3. 意义 ①急性纤维素性胸膜炎、结核、肺 炎、脓疡 ②胸膜肿瘤：继发、原发 ③尿毒症：尿素渗出 ④胸膜高度干燥：严重脱水病人 ⑤肺梗塞
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谢谢
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