侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌 李福琴. 概述 侵蚀性葡萄胎 (invasive mole) 指葡萄胎组 织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子 宫外转移者。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎 之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一 般不高，多数仅造成局部侵犯。 绒毛膜癌 (choriocarcinoma) 是一种继发于.

Presentation on theme: "侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌 李福琴. 概述 侵蚀性葡萄胎 (invasive mole) 指葡萄胎组 织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子 宫外转移者。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎 之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一 般不高，多数仅造成局部侵犯。 绒毛膜癌 (choriocarcinoma) 是一种继发于."— Presentation transcript:

1 侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌 李福琴

2 概述 侵蚀性葡萄胎 (invasive mole) 指葡萄胎组 织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子 宫外转移者。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎 之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一 般不高，多数仅造成局部侵犯。 绒毛膜癌 (choriocarcinoma) 是一种继发于 正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。绒 癌多数发生于生育期年龄，也有少数发生 于绝经后。其恶性程度极高。

3 病理 侵蚀性葡萄胎大体检查可见子宫肌壁内有 大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔 内可有原发病灶，也可以没有原发病灶。 镜下可见侵入基层的水泡状组织的形态和 葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增 生和分化不良。多数病例可在静脉内找到 绒毛及滋养细胞，并造成血管壁坏死、出 血。

4 绒癌绝大多数原发于子宫，肿瘤常位于子 宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，但 无固定形态，与周围组织分界清，质地软 而脆，海绵样，暗红色，伴出血坏死。镜 下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结 构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层 和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含 间质和自身血管。

5

6 临床表现 1. 无转移性滋养细胞肿瘤 ：多位侵蚀性 葡萄胎或葡萄胎后绒癌。 (1) 阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月 产后，有持续的阴道不规则流血，量多少 不定，也可表现为一段时间的正常月经后 再停经，然后再出现阴道流血。 (2) 子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡 萄胎排空后 4~6 周子宫未恢复到正常大小， 质地偏软。

7 (3) 卵巢黄素化囊肿：由于滋养细胞肿瘤分 泌 HCG 的持续作用，在葡萄胎排空、流产 或足月产后。 (4) 腹痛：一般无腹痛，当子宫穿破浆膜层 时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。若 子宫病灶坏死感染也可引起腹痛及脓性白 带。 (5) 假孕症状：表现为乳房增大，乳头及乳 晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、 宫颈着色，生殖道质地变软。

8 2. 转移性滋养细胞肿瘤 ： 多为绒癌，尤其 是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要 经血行播散，转移发生早且广泛，最常见 的转移部位是肺，其次是阴道、盆腔、肝 和脑等。 (1) 肺转移：通常表现为胸痛、咳嗽、咯血 及呼吸困难。当肺转移灶较小时也可无任 何症状，仅靠胸部 X 线摄片或 CT 作出诊断。 (2) 阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈 紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血， 甚至大出血。 (3) 肝转移：表现上腹部或肝区疼痛。若病 灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。

9

10 (4) 脑转移：预后凶险，为主要的致死原因。 脑转移的形成可分为 3 期，首先为瘤栓期， 表现为一过性脑缺血症状如猝然跌倒、暂 时性失语或失明等。继而发展为脑瘤期， 表现为头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐甚 至昏迷。最后进入脑疝期，压迫生命中枢 死亡。 (5) 其他转移：包括脾、肾、膀胱、消化道 等。症状视转移部位而定。

11

12 诊断 1. 临床诊断 对于 葡萄胎排空后一年 以上发病者一般临 床诊断为绒癌，半 年内多诊断为侵蚀 性葡萄胎。临床诊 断滋养细胞肿瘤的 常用辅助检查方法 有： 血 β-HCG 测定 B 型超声检查：彩 色多普勒超声主要 显示丰富的血流信 号和低阻力型血流 频谱。 X 线胸片：诊断肺 转移有价值。 CT 和磁共振检查： 磁共振主要诊断脑 和盆腔病灶。

13

14 2. 组织学诊断：在子宫肌层内或子宫外转移 灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊 断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞 浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，诊断 为绒癌。

15 鉴别诊断 葡萄胎 侵蚀性 绒毛膜癌 胎盘部位滋 胎盘部位 胎盘 葡萄胎 养细胞肿瘤 反应 残留 先行妊娠 无 葡萄胎 各种妊娠 各种妊娠 各种妊娠 流产 足月产 潜伏期 无 多在 6 个月内 常超过 12 个月 多在 1 年内 无 无 绒毛 有 有 无 无 无 有，退化 滋养细 轻 → 重 轻 → 重 重，成团 中间型滋 散在，不增生 无 胞增生 养细胞 浸润深度 蜕膜层 肌层 肌层 肌层 浅肌层 蜕膜层 组织坏死 无 有 有 无 无 无 转移 无 有 有 少 无 无 肝、脑 无 少 较易 少 无 无 转移 HCG + + + + 或 — — + 或 —

16 临床分期和预后评分 滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO ， 2000 年 ) Ⅰ期 病变局限于子宫 Ⅱ期 病变扩散，但仍局限于生殖器官 ( 附件、阴道、阔韧 带 ) Ⅲ期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 Ⅳ期 所有其他转移

17 改良 FIGO 预后评分系统 (FIGO,2000 年 ) 评分 0 1 2 4 年龄 〈 40 ≥40 － － 前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 － 距前次妊娠时间 ＜ 4 4~ ＜ 7 7~ ＜ 13 ≥ 13 治疗前血 HCG ＜ ＜ ＜ ≥ 最大肿瘤直径 (cm) － 3~ ＜ 5 ≥5 － 转移部位 肺 脾、肾 肠道 肝、脑 转移病灶数目 － 1~4 5~8 ＞ 先前失败化疗 － － 单药 两种或两种以 上联合化疗

18 治疗 以化疗为主，手术和放疗为辅。制定治疗 方案前，必须作出正确的 FIGO 分期和对造 血功能，肝肾功能及全身情况的估计，以 达到分层和个体化疗。 1. 化疗：一线化疗药有甲氨蝶呤（ MTX), 放 线菌 D ， 5-FU,CTX,VCR 等。 I 期通常选用单药治疗， II-III 期选用联合化 疗， IV 期或耐药者用强烈联合化疗。

19 （ 1 ）单一药物化疗 药物 剂量，给药途径，疗程 疗程间隔 MTX 0.4mg/(kg.d) 肌肉注射，连续 5 日 2 周 Act-D( 或 KSM) 8-10ug /(kg.d) 静脉滴注，连续 8-10 日 2 周 5-FU 28-30mg /(kg.d) 静脉滴注，连续 8-10 日 2 周 VP-16 200mg/(m2.d) 口服，连续 5 日 2 周 MTX+ 1mg /(kg.d) 肌肉注射，第 1 ， 3 ， 5 ， 7 日 2 周 CF 0.1mg/(kg.d) 肌肉注射，第 2 ， 4 ， 6 ， 8 日 （ 24 小时后用 )

20 (2) 联合化疗 方案 剂量，给药途径，疗程日数 疗程间隔 5-FU+KSM 5-FU 26-28mg/(kg.d), 静脉滴注 8 日 3 周 KSM 6ug/(kg.d), 静脉滴注 8 日 ACM Act-D 400ug 静脉滴注 第 1,4,7,10,13 日 4 周 CTX 400mg 静脉滴注 第 2,5,8,11,14 日 MTX 20mg 静脉滴注 第 3,6,9,12,15 日

21 EMA-CO 方案 第一部分 EMA 第 1 日 VP16 100mg/m2 静脉滴注 Act-D 0.5mg 静脉注射 MTX 100mg/m2 静脉注射 MTX 200mg/m2 静脉滴注 12 小时 第 2 日 VP16 100mg/m2 静脉滴注 Act-D 0.5mg 静脉注射 四亚叶酸钙（ CF ） 15mg, 肌肉注射 （从静脉注射 MTX 开始算起 24 小时给，每 12 小 时 1 次，共 2 次） 第 3 日 四亚叶酸钙 15mg ，肌内注射，每 12 小时 1 次， 共 2 次 第 4 日至 7 日 休息（无化疗） 第二部分 CO 第 8 日 VCR 1.0mg/m2, 静脉注射 MTX 600mg/m2, 静脉滴注

22 (3) 疗效评判 在每一疗程结束后，每周测定一次血 B- HCG ，结合妇检， B 超，胸片， CT 等。每 疗程化疗结束至 18 日内，血 B-HCG 下降至 少一个对数成为有效。

23 （ 4 ）毒副反应防治 主要为骨髓抑制，其次为消化道反应，肝 功能损害，肾功能损害及脱发等。所以化 疗前应先作血，尿常规，肝，肾功能等检 查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观 察，注意防治。

24 （ 5 ）停药指征 一般认为化疗应持续到症状体征消失，原 发和转移灶消失， HCG 每周测定一次，连 续 3 次正常，再巩固 2 － 3 个疗程方可停药。 随访 5 年无复发者为治愈。

25 2. 手术 （ 1 ）子宫切除：对于大病灶，耐药病灶或 病灶穿孔出血应在化疗的基础上给予手术。 一般为全子宫切除，生育年龄妇女可保留 一侧或双侧卵巢。有生育要求且 HCG 水平 不高可考虑病灶剜除术。无生育要求且无 转移的初次治疗时也可首选子宫切除术， 并在术中开始给予化疗。 （ 2 ）肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立 的耐药病灶

26 3. 放射治疗：目前应用较少，主要用于脑转移 和肺部耐药病灶的治疗。 4. 耐药复发病例的治疗：可选择的二线化疗药 物有异环磷酰胺，顺铂，卡铂，博来霉素等。 化疗方案主要有 PVB （顺铂，长春新碱，博来 霉素）， BEP （博来霉素，依托泊苷，顺铂） VIP （依托泊苷，异环磷酰胺，顺铂或卡铂） 等。手术和放疗是有效的辅助治疗手段。

27 随访 治疗结束后应严密随访，第一年应每月随 访 1 次，一年后每 3 个月一次直至 3 年，以后 每年 1 次共 5 年。随访内容同葡萄胎。随访 期间应严格避孕。