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膝关节骨性关节炎 置换术前工作流程 病史询问与体格检查 西南医院关节外科中心
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膝关节骨性关节炎 膝关节 OA ：慢性、进展性关节疾病，病 理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下 骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增 生。 严重影响患者活动，造成下肢负重困难 和肢体残疾。
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膝关节 OA 治疗原则 退变初始阶段 非手术治疗 措施包括 口服解热镇痛药 、 金属蛋白酶抑制剂、抗氧化剂、骨吸收抑制剂；关节腔 内注射药物、皮质类固醇 ；关节腔冲洗疗法； 退变中晚期 非手术治疗无效，考虑手术治疗，手术 方式包括：关节腔清理、微骨折术；截 骨术；人工关节置换术
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膝关节骨性关节炎置换指征 严重关节炎症引起疼痛 关节严重退变 关节功能毁损 膝关节畸形 除外其他引起疼痛的因素：源于脊椎疾病的 根性疼痛、同侧髋关节的牵涉痛
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病史询问要点 性别 50 岁以前男性发病率高于女性； 50 岁 以后女性高于男性； 年龄 总的趋势是随年龄发病率升高 膝关节外伤史 外伤导致膝关节基础病变 对继发性骨性关节炎发病的影响 职业 背负重物、蹲姿、跪姿工作 肥胖 与骨性关节炎发病率有密切关系
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病史询问要点 1 、症状的部位 孤立 内侧 外侧 髌股关节 弥散 受累关节 受累的顺序程度 临床上常见膝关节骨性关节炎以内侧胫股面（ 75% ） 髌股关节（ 50% ）单独或者联合受累最多。外侧胫股面 （ 25% ）受累相对较少。 骨性关节炎容易受累部位：指间关节、腕掌关节、髋、 膝、颈腰椎等。
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病史询问要点 2 、症状的类型 疼痛 始发为轻到中度间歇性钝痛、逐渐加重为持续性 撕裂样、针刺样疼痛；后期休息痛、夜间痛； 肿胀 关节肿大，提示骨赘的形成和关节积液、滑膜炎症 关节僵硬 关节发紧和活动迟缓，可独立存在于疼痛出现 之前，晨起或静止后出现，持续时间 30 分钟以内 摩擦音 膝关节活动时出现响声、摩擦音。 关节畸形 常见为内翻畸形，伴膝关节半脱位、脱位 活动障碍 关节无力、活动不便、活动度下降、交锁、假性交锁
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病史询问要点 3 、症状持续的时间和恶化或者改善因素 疼痛 早期负重、活动后出现、休息后缓解； 进行性加重，与活动程度、体重正相关； 严寒、潮湿气候加重； 晚期为持续性，无明显缓解 关节僵硬 持续 15-30 分钟； 随关节病变进行性加重； 气压降低、湿度增加等情况下加重； 活动后减轻 关节肿胀 急性炎症期明显，慢性炎症期进行性加重 功能障碍 与受累关节的病变程度、受累关节数量、病变持续时间、 严重程度、病人对症状的耐受能力多个因素成正相关
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病史询问要点 作为膝关节骨性关节炎对患者造成的终末影响， 功能障碍是病史中最重要的部分。应详细记录膝关 节活动度；目前功能状况，包括走平路、步态、上 下楼梯、蹲坐马桶、坐椅子、进出汽车等日常生活 最常见环节；畸形描述；肌力描述；肌肉萎缩测量。
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病史询问要点 4 、症状的干预和反应 康复理疗情况：针灸镇痛效果肯定；须注意手术区域内因针灸、 艾炙等方式造成的皮肤破损、感染情况。 非甾体类抗炎药：迅速缓解疼痛肿胀、改善功能；但不能阻断 OA 的发生与进展，停药后迅速复发；副作用包括过敏反应、支气管痉 挛、凝血功能障碍，胃肠道损害，水钠潴留，肝功能损害 激素的使用：类固醇性关节病、全身吸收反应、局部泄漏等 关节内注射：壳多糖、透明质酸、几丁糖等 外科手术治疗 ：关节腔清理术、截骨术 、融合术、神经切除术 支具的使用：
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病史询问要点 5 、内科病史 消化道溃疡 上消化道出血 冠心病 心衰史 高血压史 肺部病史 肾病史 肝脏疾病史 糖尿病史 绝经后妇女的激素水平 慢性皮肤病史 特殊慢性疾患 软骨钙化病 甲状腺疾病 应用抗凝药物情况 口服激素情况
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病史询问要点 了解患者今后对于手术疗效的需求 1 消除、明显缓解疼痛 2 顺利蹲坐马桶、椅子、进出汽车等 3 上下楼梯、平地行走等
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物理检查 1 体形 身高 体重 2 下肢力线 膝内翻 膝外翻 3 步态 痛性跛行 膝屈曲畸形 膝反屈畸形 代偿情况 内收外展活动 内外八字足 4 膝关节松弛 前后不稳 内外不稳： 假性不稳、真性不稳 旋转不稳 5 活动范围 髌股关节 倾斜度、内外侧缘、髌骨软化、髌骨稳定性 5 相关部位检查 脊柱、髋关节、踝关节 6 下肢血管、神经、肌力检查 重点在于腘动脉、腓总、胫神经
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力线异常 膝外翻程度可通过 严重膝内翻 测量胫股角确定
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力线异常 外翻畸形
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步态异常 步态不稳 受累膝关节因疼痛而降低了 活动范围，行走时小幅度摆 动，更多的作为支撑脚，而 把完成行走的更多步幅交由 健侧肢体完成，从而出现明 显跛行。
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屈曲畸形 膝关节处于屈曲位，不能完全伸 直，在充分伸直膝关节的过程中 无弹性阻滞感，而是明显的僵硬 阻滞感。
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屈曲畸形 屈曲挛缩畸形 – 30° 屈曲受限 30-80°
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反屈畸形 膝关节过伸超过 180° ， 抬起小腿的同时按压髌 骨，观察膝反屈角度， 提示有高位髌骨、髌骨 脱位、前交叉韧带断裂， 内侧副韧带损伤。
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内翻不稳 首先完全伸直膝关节，然后屈 曲 30° 进行关节内翻检查，双 侧对比，检查外侧韧带是否存 在松弛、损伤
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外翻不稳 首先检查内侧韧带股骨附着点和内侧关节间隙压痛；完 全伸直膝关节，施以外翻力量，检查膝关节内侧有无空 隙和外翻，释放外翻力量能否感觉明显撞击感；若不确 定可屈曲膝关节 20° 重复上述检查。
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内外翻不稳测试意义 首先明确内外侧副韧带的功能状况，是否存在 松弛、断裂，明确术中使用普通后稳定性假体 还是限制型假体。 其次对比内外侧应力大小，是否一致，为术中 有针对性的松解内外侧软组织提供依据。
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活动范围 正常活动范围至少在 0° － 135° 之间，方法有量角器测 量、臀部至脚跟距离（ 1cm ＝ 1.5° ）严重骨性关节炎患 者具有固定屈曲畸形角度和进一步屈曲角度受限特征， 准确的角度测量为软组织松解、 ROM 恢复提供依据。
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腓总神经功能检查 检查患者能否背屈足部 注意腓总神经感觉纤维 确认腓总神经运动功能 支配区域有无感觉障碍
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肢端血运情况 检查肢端温度、肿胀情 况，评估下肢血运 膝暖脚凉提示动脉阻塞下 肢肿胀，软组织坚实提示 静脉回流受阻，侧枝循环 建立欠佳
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查 体 股骨髁内旋畸形
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查 体 髌骨外侧半脱位 Q 角变小
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查 体 骨缺损、硬化？
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其他评估指标 其他关节病变，手术顺序选择 – （髋、踝，再膝） 患者心理
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重视潜在感染因素 应用免疫抑制剂、激素药品 慢性皮肤炎症、皮肤破损 口腔咽喉部位感染 泌尿系统感染 呼吸系统感染 消化道感染 原有其他部位感染灶
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向上级医师汇报 严重内外翻畸形 股骨弓形畸形 明显骨缺损 植骨可能
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