化脓性脑膜炎 浙江大学医学院附属儿童医院 张园园. 化脓性脑膜炎（ Purulent meningitis ，简称化脑）是小 儿，尤其是婴幼儿期常见的中枢神经系统感染性疾病，系 由各种化脓菌感染所引起的脑膜炎症，部分患者病变累及 脑实质。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增 高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。

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1 化脓性脑膜炎 浙江大学医学院附属儿童医院 张园园

2 化脓性脑膜炎（ Purulent meningitis ，简称化脑）是小 儿，尤其是婴幼儿期常见的中枢神经系统感染性疾病，系 由各种化脓菌感染所引起的脑膜炎症，部分患者病变累及 脑实质。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增 高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。 2 岁以内发病占 75 ％，高发年龄为 6~12 个月。 概述

3 0 － 2 个月：肠道革兰阴性杆菌（大肠杆菌、变形杆菌）、 金黄色葡萄球菌 3 月－ 5 岁：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌 >5 岁：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌 致病菌

4 脑膜炎双球菌占 14%>5 岁多见 晚冬、早春较多 肺炎双球菌占 18% 婴幼儿多见晚冬、早春较多 流感杆菌占 45% 婴儿多见 秋季、早春较多

5 肺炎链球菌与流感嗜血杆菌

6 脑膜炎双球菌

7 血行感染：最常见。菌血症抵达脑膜微血管。 邻近组织器官感染：婴幼儿中耳炎常诱发化脑，其次 是乳突炎。 与颅腔存在直接通道：严重头部外伤或伴有复合性颅 骨骨折所致的脑脊液鼻漏，脑脊膜膨出破损，椎管畸 形等。 入侵途径

8 化脑是由体内感染灶（如上呼吸道、皮肤等感染）经菌 血症或败血症侵犯至脑膜。上呼吸道感染是小儿发生化 脑时最常见的前驱感染灶，有些病例局灶感染的症状轻 微甚至缺如。 发病机制

9 前驱症状：多数起病急，发病前常有上呼吸道感染或 胃肠道感染。 全身感染中毒症状：全身感染或菌血症，可出现发热、 头痛、精神萎靡、皮疹等；小婴儿表现为拒食、嗜睡、 易激惹等。 临床表现

10 神经系统表现 :  脑膜刺激症：颈项强直、克氏征和布氏征阳性  颅内压增高：头痛、喷射性呕吐、血压增高、心动过缓； 婴儿可出现前囟隆起、头围增大；严重可出现呼吸不规 则、瞳孔不等大等脑疝体征。颅高压久时可有视乳头水 肿。  惊厥：发生率 20-30%  意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷  局灶体征

11 <3 月婴儿及新生儿化脑的表现： 体温可高可低或不发热，甚至体温不升 颅高压增高可不明显：可能仅有吐奶，尖叫或颅缝开裂 惊厥可不典型：如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局 部或全身性肌阵挛、或各种不显性发作 可出现呼吸暂停、紫绀 脑膜刺激征不明显 临床表现

12 脑膜炎双球菌性脑膜炎 : 具有流行性，属传染病，多在冬、春季发生，呼吸道飞沫 传播，皮肤多有出血点或淤斑，起病急骤，感染中毒症状 重，常有休克和 DIC 。

13 临床表现

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16 并发症 硬脑膜下积液（最常见）： 30%~60% ，多发生于 起病 7-10 天后  治疗中体温不退，或退后复升  治疗中症状、体征进行性加重  怀疑：头颅透光检查；必要时 B 超或 CT （硬膜下积液）  确诊标准：前囟穿刺，液体 > 2ml ，蛋白 >0.4g/L

17 并发症 硬膜下积液发生机制： 化脑时脑血管通透性增加，血浆易于进入硬膜下腔； 硬脑膜及脑组织表层静脉发生炎性血栓，其中穿过硬 膜下腔的桥静脉炎性血栓的影响更大，可引起渗出或 出血，局部渗透性增高，因此水分进入硬膜下腔, 形 成硬膜下积液。

18 并发症 脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的 G - 杆菌 感染  发热持续不退，频繁惊厥，甚至呼吸衰竭  CT 示脑室扩大  确诊标准：侧脑室穿刺；脑室液培养有细菌生长； 脑室液的白细胞 ≥ 50×10 6 /L ，糖 0.4 g/L 。

19 脑积水： 概念：循环发生障碍（通路受阻、吸收障碍或分 泌过多）产生颅腔内脑脊液容量的增加，积于脑 室系统或蛛网膜下腔。  头围进行性增大、骨缝分离、前囟扩大而饱满  叩颅呈破壶音  晚期出现落日眼、神经精神症状加重 并发症

20 抗利尿激素异常分泌综合征 低钠血症和血浆渗透压下降，加重脑水肿和颅内压力， 临床出现低钠惊厥和意识障碍甚至昏迷。 各种神经功能障碍：神经性耳聋， EP ，智力低下、视力 障碍、行为异常

21 实验室检查 血常规： WBC  ，中性核比例增多；但感染严重或不 规则治疗时 WBC 可 ↓ 。 血培养：要早期，应用抗生素之前采血，常阳性。 CRP:  瘀点瘀斑涂片：阳性率 50% （发现脑膜炎双球菌重要 而简单的方法）。

22 实验室检查 CSF ：常规及生化：二高（细胞，蛋白），二低（糖，氯 化物），外观混浊，压力增高；培养：细菌阳性； （脑脊液细菌学检查阳性为确诊依据） CT 或 RMI ：疑有并发症；与脑脓肿鉴别诊断

23 诊 断 病儿有呼吸道感染或其它感染，同时有神经系统的症状 有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头部外伤，同时有神经 系统的症状 警 惕

24 诊 断 诊断依据：临床症状 + 体征 + 脑脊液检查 注：明显颅高压者，应适当降低颅压后再行腰穿，以防脑疝。

25 鉴别诊断 病毒性脑膜炎和脑炎：分别累及脑膜和脑实质；大多自限性； 血常规， CRP ， CSF 改变；分离到病毒或特异性抗体。 结核性脑膜炎：亚急性；病史， PPD ，胸片； CSF 改变。 中毒性脑病：原发病史，体征阴性， CSF 基本正常。 隐球菌脑膜炎：进展较慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重， 确诊靠 CSF 墨汁染色找隐球菌。 脑肿瘤：缺乏感染依据，病程长，进行性颅内压增高， CT 或 MRI 诊断。

26 鉴别诊断 脑膜炎压力外观 潘氏试 验 白细胞数 （ 10 6 /L ） 蛋白 (g/L) 糖 (mmol/L) 氯化物 (mmol/L) 其它 化脓性增高 米汤样 混浊 + ～ +++ 数百～数千， 多核为主 增高或明 显增高 明显降低 多数降 低 涂片、 培养 + 病毒性增高 大多清 亮 - ～ + 正常～数百， 淋巴为主 正常或轻 度增高 正常 病毒分 离或特 异性抗 体 + 结核性增高 微浑， 毛玻璃 样 + ～ +++ 数十～数百， 淋巴为主 增高或明 显增高 明显降低 多数降 低 薄膜涂 片抗酸 染色及 培养 + 隐球菌 性 高或很 高 微浑， 毛玻璃 样 + ～ +++ 数十～数百， 淋巴为主 增高或明 显增高 明显降低 多数降 低 墨汁涂 片 + 中毒性 脑病 增高清 - ～ + 正常 正常或轻 度增高 正常

27 治疗 抗生素治疗 抗生素使用原则： 对病原菌敏感、能通过血脑屏障、早期、足量、足疗程、 联合、静脉途径给药。

28 治疗 抗生素治疗 病原菌未明时： 可选用对流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、 脑膜炎双球菌均敏 感的抗生素，目前主张选用渗透血脑屏障好的第三代头孢菌 素。

29 治疗 抗生素治疗 病原菌明确后：应根据药敏结果选择抗生素 肺炎链球菌：三代头孢，对青霉素敏感者可用青霉素 流感嗜血杆菌：敏感菌株可用氨苄青霉素，耐药者可用三代 头孢 脑膜炎双球菌：青霉素 金黄色葡菌球菌：万古霉素

30 治疗 抗生素治疗： 青霉素： 20 万 U/kg/ 次 Q8H 氨苄青霉素： 200-300mg/kg/d Q8H 头孢曲松： 100mg/kg/d QD 头孢噻肟； 200mg/kg/d Q12H 万古霉素： 40mg/kg/d Q8H

31 治疗 抗生素疗程： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌用药 10-14 天 脑膜炎双球菌：用药 7 天，若有并发症，要适当延长疗程。 金葡菌和 G - 菌用药 21 天以上。 停药原则：体温退后 3--5 天，脑脊液常规恢复正常，培 养阴性，至少 2--3 周， G － 阴性杆菌用药 3 － 4 周。

32 治疗 糖皮质激素： DXM:0.6mg/kg·d ， 2-3 天 机制：抑制炎症因子产生，降低血管通透性，减轻脑水肿 和颅内压。

33 治疗 并发症治疗 硬膜下积液 1 ）少量液体无症状－－－不需治疗 2 ）积液有症状－－－－硬脑膜下穿刺 3 ）反复穿刺无效－－－外科引流 硬脑膜下穿刺每侧放液量 <30ml ，每日或隔日一次

34 并发症治疗 脑室管膜炎 : 侧脑室穿刺；注入抗生素。 脑性低钠血症：限制液体量，适当补盐。 脑积水：正中孔粘连分解，导水管扩张、 CSF 分流术。 治疗

35 对症治疗： 监测生命体征 降温 控制惊厥发作 降颅高压： 维持水、电解质和酸碱平衡

36 病例讨论

37 病史介绍 患者姓名：王 XX 性别：男 年龄： 5 月 体重： 8Kg 主诉：反复发热、呕吐 10 天，抽搐半天

38 病史介绍 现病史： 10 天前患儿无明显诱因下在家中出现发热，体温最 高 39.5 ℃，热型不规则，伴喷射性呕吐，烦燥，意识模糊， 在当地医院住院治疗，查 “ 血 WBC22×10 9 /L ， N85% ， L12% ； CSF 外观微混，蛋白（ ++ ）， WBC1500×10 6 /L ， N62% ， L38% ，糖 0.9mmol/L” ，予 “ 罗氏芬 ” 抗感染治疗， 7 天前体温恢复正常、呕吐缓解。

39 病史介绍 续现病史： 但今起（半天前）又出现发热，伴抽搐，表现为四肢 强直性抽动，口吐泡沫，呼之不应，当地止痉处理后即转 来本院。门诊拟 “ 抽搐待查 ” 收治疗入院。

40 病史介绍 既往史：无殊；否认食物药物过敏史。 个人史： G1P1 足月顺产儿，否认出生窒息史。 预防接种史：卡介苗已接种；其它按卡接种。 家族史：否认家族结核等病史。

41 体格检查 T39 ℃， P140 次 / 分， R34 次 / 分，神志不清，颈有抵抗， 前囟 2.5X2.5cm ，隆起，气平，双肺呼吸音清，未及明显 干湿罗音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，肝肋下 2cm ， 克氏征（ + ），布氏征（ + ），巴氏征（ + ）。

42 辅助检查 血常规： WBC12×10 9 /L ， N80% ， L20% ， Hb112g/L ， Plt120×10 9 /L 。 CSF 复查：外观微混，蛋白（ ++ ）， WBC 152×10 6 /L ， N65% ， L36% ，糖 2.2mmol/L 。

43 问题 1 ）全面诊断及各自诊断依据 ? 2 ）进一步需完善的检查 ? 3 ）该病例治疗方案？

44 问题 1 ）全面诊断及各自诊断依据 ?

45 答案 化脓性脑膜炎合并硬脑膜下积液

46 问题 2 ）进一步需完善的检查 ?

47 答案 头颅透光试验 头颅 B 超或 CT 血培养 局部病灶分泌物培养

48 问题 3 ）该病例治疗方案？

49 答案 抗生素治疗（ 对病原菌敏感、能通过血脑屏障、早期、 足量、足疗程、联合、静脉途径给药 ）。 罗氏芬（头孢曲松） 100mg/kg/d QD+ 青霉素 20 万 U/kg/ 次 Q8H 肾上腺皮质激素 对症支持治疗（降颅高压、降温、止惊、补液） 硬膜下穿刺放液

50 思考题 新生儿化脓性脑膜炎的临床表现？ 化脓性脑膜炎常见的并发症？ 化脓性脑膜炎的治疗方案？抗生素使用原 则？

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